胸痛的鑒別診斷及冠心病診斷誤區(qū)ppt課件

1、 急性左心衰的病因表現(xiàn)與治療 -急性心力衰竭診斷和治療指南2021河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院趙玉偉急性心衰的臨床任務(wù)仍存在以下問(wèn)題1、前瞻性隨機(jī)對(duì)照實(shí)驗(yàn)很少，臨床證據(jù)匱乏，使得目前各國(guó)指南中關(guān)于治療的引薦大多基于閱歷或?qū)＜乙庖?jiàn)，短少充分的證據(jù)支持；2、我國(guó)本人的研討嚴(yán)重滯后，短少臨床資料，甚至根本的流行病學(xué)資料也不夠齊全；急性心衰的處置各地短少規(guī)范，急性心衰的病死率雖有下降但仍是心源性死亡的重要緣由，成為我國(guó)心血管病急癥治療的一個(gè)薄弱環(huán)節(jié)。急性心力衰竭診斷和治療指南2021年概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程不同根底疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的流行病學(xué)1

2、、美國(guó)過(guò)去10年中，因急性心衰而急診就醫(yī)者達(dá)1000萬(wàn)例次。急性心衰患者中約15一20為首診心衰，大部分那么為原有的心衰加重。2、每年心衰的總發(fā)病率為0.23一0.27。急性心衰預(yù)后很差，住院病死率為3，3年和5年病死率分別高達(dá)30和60。3、急性肺水腫患者的院內(nèi)病死率為12，1年病死率達(dá)30。急性心衰的流行病學(xué) 4、我國(guó)對(duì)42家醫(yī)院1980、1990、2000年3個(gè)時(shí)段住院病歷所作回想性分析闡明，因心衰住院約占住院心血管病患者的16.3一17.9，其中男性占56.7，平均年齡為6367歲；心衰病種主要為冠心病、風(fēng)濕性心瓣膜病和高血壓病。 在這20年時(shí)間中，冠心病和高血壓病分別從36.8和8.

3、0增至45.6和12.9，而風(fēng)濕性心臟病那么從34.4降至18.6；入院時(shí)的心功能以級(jí)居多(42.543.7)。住院患者根本為慢性心衰的急性加重。定義病因: 急性發(fā)作或加重的左心功能異常所致的心肌收縮力明顯降低、心臟負(fù)荷加重;病理生理: 呵斥急性心排血量驟降、肺循環(huán)壓力忽然升高、周?chē)h(huán)阻力添加;臨床表現(xiàn): 引起肺循環(huán)充血而出現(xiàn)急性肺淤血、肺水腫并可伴組織器官灌注缺乏和心源性休克的臨床綜合征。急性左心衰竭的常見(jiàn)病因 1慢性心衰急性加重 2急性心肌壞死和(或)損傷： (1)急性冠狀動(dòng)脈綜合征如急性心肌梗死或不穩(wěn)定性心絞痛、急性心肌梗死伴機(jī)械性并發(fā)癥； (2)急性重癥心肌炎； (3)圍生期心肌病；

4、 (4)藥物所致的心肌損傷與壞死，如抗腫瘤藥物和毒物等急性左心衰竭的常見(jiàn)病因3急性血流動(dòng)力學(xué)妨礙：(1)急性瓣膜大量反流和(或)原有瓣膜反流加重，如感染性心內(nèi)膜炎所致的二尖瓣和(或)自動(dòng)脈瓣穿孔、二尖瓣腱索和(或)乳頭肌斷裂以及人工瓣膜的急性損害；(2)高血壓危象；(3)重度自動(dòng)脈瓣或二尖瓣狹窄；(4)自動(dòng)脈夾層；(5)心包壓塞；(6)急性舒張性左心衰竭，多見(jiàn)于老年控制不良的高血壓患者。(很常見(jiàn))急性左心衰竭的血流動(dòng)力學(xué)妨礙1、心輸出量(CO)下降，血壓絕對(duì)或相對(duì)下降以及外周組織和器官灌注缺乏，從而出現(xiàn)臟器功能妨礙和末梢循環(huán)妨礙，發(fā)生心源性休克。2、左心室舒張末壓和肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)升

5、高，可發(fā)生低氧血癥、代謝性酸中毒和急性肺水腫。急性心力衰竭診斷和治療指南2021年概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程不同根底疾病引起的急性心力 衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性左心衰竭的臨床表現(xiàn)根底心血管疾病的病史和表現(xiàn)誘發(fā)要素急性左心衰竭早期表現(xiàn)急性肺水腫心源性休克根底心血管疾病的病史和表現(xiàn) 多有各種心臟病病史,存在引起心衰的誘因 老年人: 冠心病,高血壓病,老年性退行性心瓣膜病; 年輕人:風(fēng)濕性心瓣膜病,擴(kuò)張型心肌病,急性重癥心肌炎誘發(fā)要素1.慢性心衰藥物治療缺乏依從性;2.心臟容量超負(fù)荷;3.嚴(yán)重感染,尤其肺炎與敗血癥;4.嚴(yán)重顱腦損傷, 大手術(shù)與應(yīng)激;5.心律失常;6.心

6、肌缺血;7.負(fù)性肌力藥物運(yùn)用;8.高心排血量綜合征(甲亢,貧血);9.支氣管哮喘,肺栓塞,腎功能減退,嗜鉻細(xì)胞瘤;急性左心衰竭早期表現(xiàn)緣由不明的疲憊或運(yùn)動(dòng)耐力減低,心率增快高枕位睡覺(jué),勞力性呼吸困難,陣發(fā)性夜間呼吸困難體檢:左心室增大,舒張期奔馬律,兩肺底濕羅音.急性肺水腫 肺循環(huán)壓力升高肺充血可引起;嚴(yán)重呼吸困難,端坐呼吸,焦躁不安伴恐懼感,RR30-50次/分;咳嗽,咯粉紅色泡沫樣血痰;聽(tīng)診心率快,心尖部可聞及奔馬率,兩肺滿布濕羅音及哮鳴音;心源性休克CO下降外周臟器組織灌注缺乏引起:繼續(xù)性低血壓, 收縮壓降至90mmHg以下,原有高血壓的患者收縮壓降低60mmHg以上;組織低灌注形狀可有

7、:皮膚濕冷、慘白和紫紺;心動(dòng)過(guò)速;少尿或無(wú)尿;焦躁不安,神志恍惚,反響愚鈍甚至昏迷;血流動(dòng)力學(xué)妨礙, PCWP, CI;低氧血癥與代謝性酸中毒;急性左心衰竭的實(shí)驗(yàn)室和輔助檢查l、心電圖 Q波2、胸部x線檢查 心影可以不大3、超聲心動(dòng)圖 EF可以正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?呼吸衰竭 酸中毒5、心肌壞死標(biāo)志物 TNT等 有無(wú)心肌壞死6.、心衰標(biāo)志物 BNP鑒別呼吸困難B 型利鈉肽BNP和N末端B型利鈉肽原NT-proBNP急性期合理的陰性預(yù)測(cè)值排除心力衰竭心衰診斷和鑒別診斷：陰性預(yù)測(cè)值:BNP100ng/L或NT-proBNP 400ng/L陽(yáng)性預(yù)測(cè)值:BNP400ng/L；NT-proBNP 1500

8、ng/L 評(píng)價(jià)心衰預(yù)后：該目的繼續(xù)走高。提示預(yù)后不良 心衰標(biāo)志物 BNP急性左心衰竭嚴(yán)重程度分級(jí)主要有Killip法(表1);Forrester法(表2);和臨床程度分級(jí)(表3)三種Killip法分級(jí)Forrester法分級(jí)臨床程度分級(jí) 急性左心衰竭的診斷流程急性心力衰竭診斷和治療指南2021年概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程不同根底疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心衰的治療目的1控制根底病因和矯治引起心衰的誘因；2緩解各種嚴(yán)重病癥：利尿緩解呼吸困難；3. 穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)形狀，維持收縮壓90mmHg,維護(hù)重要臟器功能； 4降低死亡危險(xiǎn)，改善近期和遠(yuǎn)期預(yù)后。急性

9、心衰處置流程急性左心衰竭的普通處置1、體位：靜息時(shí)明顯呼吸困難者應(yīng)半臥位或端坐位，雙腿下垂以減少回心血量，降低心臟前負(fù)荷；2、吸氧；3、飲食 少食多餐；4、出入量管理 不宜太快，存在相對(duì)性血容量缺乏，出量入量5001000ml/d。急性左心衰竭的藥物治療1.鎮(zhèn)靜劑:嗎啡(a類(lèi)，C級(jí))2.支氣管解痙劑(a類(lèi)，C級(jí))3.利尿劑(I類(lèi)，B級(jí))4.血管擴(kuò)張劑5.正性肌力藥物利尿劑 機(jī)制：降低心臟前負(fù)荷合理運(yùn)用利尿劑是治療心力衰竭的根底 1獨(dú)一可以充分控制心衰的液體潴留2能更快的緩解心衰病癥 血管擴(kuò)張劑 此類(lèi)藥可運(yùn)用于急性心衰早期階段。收縮壓程度是評(píng)價(jià)此類(lèi)藥能否適宜的重要目的。 收縮壓110mmHg的急

10、性心衰患者通常可以平安運(yùn)用； 收縮壓在90110mmHg之間的患者應(yīng)謹(jǐn)慎運(yùn)用； 收縮壓90mmHg的患者那么忌諱運(yùn)用。 血管擴(kuò)張劑血管擴(kuò)張劑指征劑量副作用其它硝酸甘油I類(lèi) B級(jí)肺淤血/水腫BP90mmHg開(kāi)始10-20g/min增至200g/min低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性二硝酸異山梨醇酯肺淤血/水腫BP90mmHg開(kāi)始1mg/h增至10mg/h 低血壓頭痛持續(xù)使用產(chǎn)生耐藥性硝普納類(lèi)、C級(jí)高血壓心衰肺淤血/水腫，BP90mmHg0.3-5g/kg/min低血壓氰酸鹽中毒具有光敏性rhBNPa類(lèi)、 B級(jí)肺淤血/水腫BP90mmHg急入：2g/kg維持：0.015-0.03g/kg/min低血壓

11、 rhBNP(新活素) 屬內(nèi)源性激素物質(zhì)，與人BNP完全一樣。其主要藥理作用是擴(kuò)張靜脈和動(dòng)脈包括冠狀動(dòng)脈，從而減低前、后負(fù)荷，在無(wú)直接正性肌力作用情況下添加CO，故將其歸類(lèi)為血管擴(kuò)張劑。實(shí)踐該藥并非單純的血管擴(kuò)張劑，而是一種兼具多重作用的治療藥物；可以促進(jìn)鈉的排泄，有一定的利尿作用；還可抑制RAAS和交感神經(jīng)系統(tǒng)，阻滯急性心衰演化中的惡性循環(huán)。晚近的兩項(xiàng)研討VMAC和PROACTION闡明，該藥的運(yùn)用可以帶降臨床和血流動(dòng)力學(xué)的改善，引薦運(yùn)用于急性失代償心衰。國(guó)內(nèi)一項(xiàng)期臨床研討提示，rhBNP較硝酸甘油靜脈制劑可以顯著降低PCWP，緩解患者的呼吸困難。血管擴(kuò)張劑以下情況下禁用血管擴(kuò)張藥物1.收縮

12、壓90mmHg，或繼續(xù)低血壓并伴病癥尤其有腎功能不全的患者，以防止重要臟器灌注減少2.嚴(yán)重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如自動(dòng)脈瓣狹窄，有能夠出現(xiàn)顯著的低血壓；二尖瓣狹窄患者也不宜運(yùn)用，有能夠呵斥CO明顯降低3.梗阻性肥厚型心肌病。 正性肌力藥物 此類(lèi)藥物適用于低心排血量綜臺(tái)征，可緩解組織低灌注所致的病癥，保證重要臟器的血液供應(yīng)。血壓較低和對(duì)血管擴(kuò)張藥物及利尿劑不耐受或反響不佳的患者尤其有效. 促進(jìn)和加速一些病理生理機(jī)制，引起更嚴(yán)重的心肌損傷.添加短期和長(zhǎng)期的死亡率洋地黃類(lèi)(a類(lèi)，C級(jí)) 此類(lèi)藥物能輕度添加CO和降低左心室充盈壓；對(duì)急性左心衰竭患者的治療有一定協(xié)助。普通運(yùn)用毛花甙C 0.2-0.4m

13、g緩慢靜脈注射，24h后可以再用0.2mg，伴快速心室率的房顫患者可酌情適當(dāng)添加劑量。 多巴胺(a類(lèi)，C級(jí))藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴胺多巴胺受體增加腎血流量、利尿5g/(kgmin)多巴酚丁胺(a類(lèi)，C級(jí))藥物作用靶點(diǎn)作用機(jī)制劑量適應(yīng)證多巴酚丁胺1受體2受體增加心率、增加心肌收縮力，小劑量時(shí)輕度擴(kuò)管大劑量時(shí)收縮血管2-20g/(kgmin)用于外周低灌注（低血壓、腎功能下降）伴或不伴有淤血或肺水腫，使用最佳劑量的利尿擴(kuò)管劑無(wú)效時(shí)磷酸二酯酶抑制劑b類(lèi)，C級(jí) 常用的藥物：米力農(nóng) 臨床運(yùn)用 首劑為25g/kg，稀釋后，16-20分鐘靜脈注射，繼之0.375-0.75g/kg/min維持靜脈

14、點(diǎn)滴。 藥物代謝 經(jīng)過(guò)腎臟代謝，腎衰竭時(shí)應(yīng)減量 不良反響 低血壓、心律失常，長(zhǎng)期口服副作用大，添加遠(yuǎn)期死亡率。鈣增敏劑a類(lèi)，B級(jí) 左西孟旦-作用機(jī)制1在心臟直接與肌鈣蛋白C相結(jié)合，提高其對(duì)鈣離子的敏感性,以加強(qiáng)心肌細(xì)胞的收縮力，提高心臟輸出量。2在外周血管，左西孟旦開(kāi)放細(xì)胞膜ATP敏感鉀通道,擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈和外周血管，到達(dá)降低心室前、后負(fù)荷以及抗心肌缺血的維護(hù)作用。鈣增敏劑 左西孟旦VS傳統(tǒng)非洋地黃類(lèi)藥物 不添加細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度 不易導(dǎo)致惡性心律失常 不引起心肌鈣超載和耗氧量添加， 不影響心室舒張功能 不添加遠(yuǎn)期死亡率急性心衰患者運(yùn)用正性肌力藥物的本卷須知41急性心衰患者運(yùn)用正性肌力藥物全面權(quán)衡

15、：(1)能否用藥不能僅依賴l、2次血壓丈量的數(shù)值，必需綜合評(píng)價(jià)臨床情況，如能否伴組織低灌注的表現(xiàn)；(2)血壓降低伴低灌注時(shí)應(yīng)盡早運(yùn)用，而在器官灌注恢復(fù)和(或)循環(huán)淤血減輕時(shí)那么應(yīng)盡快停用；急性心衰患者運(yùn)用正性肌力藥物的本卷須知(3)藥物的劑量和靜脈滴注速度應(yīng)根據(jù)患者的臨床反響作調(diào)整，強(qiáng)調(diào)個(gè)體化的治療；(4)此類(lèi)藥可即刻改善急性心衰患者的血流動(dòng)力學(xué)和臨床形狀，但也有能夠促進(jìn)和誘發(fā)一些不良的病理生理反響，甚至導(dǎo)致心肌損傷和靶器官損害；(5)血壓正常又沒(méi)有器官和組織灌注缺乏的患者不宜運(yùn)用。急性心衰的非藥物治療1.IABP(I類(lèi) B級(jí)):是一種有效改善心肌灌注又同時(shí)降低心肌氧耗量和添加CO的治療手段;

16、2.機(jī)械通氣:包括無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣和氣管插管機(jī)械通氣;運(yùn)用于心跳呼吸驟停而進(jìn)展心肺復(fù)蘇合并呼吸衰竭. 3.血液凈化治療(a類(lèi)，B級(jí)):維持水,電解質(zhì)和酸堿平衡,去除毒素,維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定;運(yùn)用于高容量負(fù)荷且對(duì)利尿劑抵抗低鈉血癥且有相應(yīng)臨床病癥腎功能減退進(jìn)展性加重;4.心室機(jī)械輔助安裝(a類(lèi)，B級(jí)):體外人工肺氧和器(ECMO),心室輔助泵,運(yùn)用于常規(guī)藥物治療無(wú)改善時(shí);急性心衰處置要點(diǎn)確診后采取規(guī)范的處置流程,先初始治療(吸氧,嗎啡,利尿劑,洋地黃及茶堿類(lèi)),后進(jìn)一步治療初始治療后病癥不緩解者應(yīng)做進(jìn)一步治療,可根據(jù)血壓和肺淤血情況選擇運(yùn)用血管活性藥物包括正性肌力藥,血管擴(kuò)張藥和縮血管藥; 血壓繼

17、續(xù)性降低甚至心源性休克者應(yīng)在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下進(jìn)展治療,酌情采用非藥物治療方法;BNP/NT-proBNP的動(dòng)態(tài)測(cè)定有助于指點(diǎn)心衰的治療;要及時(shí)矯正根底心血管疾病,控制和消除各種誘因;急性心力衰竭診斷和治療指南2021年概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程不同根底疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常不同根底疾病引起的急性左心衰一、缺血性心臟病所致的急性心衰二、高血壓所致的急性心衰三、心瓣膜病所致的急性心衰四、急性重癥心肌炎所致的急性心衰缺血性心臟病所致的急性心衰(1)抗凝抗血小板治療 ；(2)口服和靜脈硝酸酯類(lèi)藥物；(3)他汀類(lèi)藥物治療；(4)對(duì)于因心肌缺血發(fā)作而誘發(fā)的急性

18、心衰 可在積極控制心衰的根底治療上慎重運(yùn)用口服甚至靜脈注射受體阻滯劑；(5)對(duì)于T段抬高急性心肌梗死，有溶栓和介入治療指征， 可予急診介入治療或靜脈溶栓治療。 高血壓所致的急性心衰 血壓高180120mmHg，X線胸片肺水腫。 應(yīng)在1 h內(nèi)將平均動(dòng)脈壓較治療前降低25，26 h降至160100110mmHg，2448 h內(nèi)使血壓漸降至正常。 思索靜脈給予硝酸甘油，亦可運(yùn)用硝普鈉。呋塞米等襻利屎劑靜脈給予能起輔助降壓之效。烏拉地爾適用于根底心率很快、運(yùn)用硝酸甘油或硝普鈉后心率迅速添加而不能耐受的患者。心臟瓣膜病所致急性心衰任何內(nèi)科治療和藥物不能消除或緩解心瓣膜病變所致的器質(zhì)性損害內(nèi)科治療的目的是

19、糾正心衰誘發(fā)要素,緩解病癥早期采用介入或外科手術(shù)治療是預(yù)防心衰的獨(dú)一途徑急性重癥心肌炎所致的急性心衰 多有病毒所致,可引起廣泛心肌損害,死因多為泵衰竭和嚴(yán)重心律失常1. 積極糾正心衰:氧療和人工輔助通氣,嚴(yán)重肺水腫和心源性休克者在血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)下運(yùn)用血管活性藥物;2. 糖皮質(zhì)激素可短期運(yùn)用于嚴(yán)重緩慢性心律失常,心源性休克,心臟擴(kuò)展伴心衰患者;3. 非藥物治療:暫時(shí)起博器運(yùn)用,心室輔助安裝,血液凈化療法;4. 其他:干擾素,黃芪,VC,抗生素.急性心力衰竭診斷和治療指南2021年概述急性心力衰竭的診斷流程急性心力衰竭的治療流程不同根底疾病引起的急性心力衰竭急性心力衰竭合并心律失常急性心力衰竭合并心律失常 有新發(fā)房顫伴快速心室率或慢性房顫的急性心率加快，或單純竇性心動(dòng)過(guò)速；室性心律失經(jīng)常見(jiàn)有頻發(fā)室性早搏、繼續(xù)和非繼續(xù)性室速；房性心動(dòng)過(guò)速伴AVB。 無(wú)論原發(fā)心律失常誘發(fā)急性心衰，還是急性心衰引起快速性心律失常，其后果都是加重血流動(dòng)力學(xué)妨礙和心律失常