局部麻醉與椎管內(nèi)麻醉教學(xué)課件

1、局部麻醉與椎管內(nèi)麻醉2021/7/91簡介麻醉學(xué)(Anesthesiology)是研究消除病人手術(shù)疼痛，保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門科學(xué)，是控制生命的學(xué)科現(xiàn)代麻醉學(xué)包括臨床麻醉學(xué)、復(fù)蘇學(xué)、重癥治療醫(yī)學(xué)以及疼痛治療學(xué)等我國古代麻醉史：華佗，麻沸散，即1700多年前華佗應(yīng)用全身麻醉進(jìn)行腹腔手術(shù)；黃帝內(nèi)經(jīng)論述針麻；東漢張仲景的人工復(fù)蘇。上世紀(jì)90年代后發(fā)展迅速國外：高風(fēng)險、高收入，為令人羨慕的職業(yè)2021/7/92麻醉方法的分類全身麻醉：吸入麻醉，靜脈麻醉局部麻醉：表面麻醉，局部浸潤麻醉，區(qū)域阻滯，神經(jīng)阻滯麻醉椎管內(nèi)麻醉：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯(腰麻，脊麻), 硬膜外腔阻滯(硬膜外麻醉),骶管阻滯

2、復(fù)合麻醉基礎(chǔ)麻醉2021/7/93局部麻醉用局部麻醉藥物暫時阻斷某些周圍神經(jīng)的沖動傳導(dǎo),使這些神經(jīng)所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。該部位的感覺神經(jīng)傳導(dǎo)功能暫時被阻斷、運動神經(jīng)傳導(dǎo)保持完好或同時也被阻斷。適用于正常成人，較小、短手術(shù)，以及全身情況差而不宜用其它麻醉方法的病人，也可與其它方法合用，減少全麻藥用量，減輕術(shù)中麻醉藥物對機體的生理干擾、利于術(shù)后恢復(fù)。簡便易行、安全有效，對病人干擾小，并發(fā)癥少。須病人合作，不能用于對局麻藥過敏者。 2021/7/94常用局麻藥分類酯類局麻藥：如普魯卡因、丁卡因等。酰胺類局麻藥：如利多卡因、布比卡因、羅哌卡因等。 也有短效（普）、中效（利）、長效（丁、布和羅哌卡因

3、）之分。2021/7/95常用局麻藥及特點 普魯卡因：安全、短時、弱效。彌散性差，宜用于局部浸潤麻醉丁卡因：強效、長效。粘膜穿透力強，適用于表面麻醉、神經(jīng)阻滯、硬膜外麻醉和腰麻利多卡因：中等效能和時效。組織彌散性能和粘膜穿透力好，過敏反應(yīng)少，用于各種局麻 布比卡因：起效慢，強效、長時效。常用于神經(jīng)阻滯、腰麻及硬膜外阻滯。注意其心臟毒性羅哌卡因：與布比卡因相似，但心臟毒性小2021/7/96局麻藥的不良反應(yīng)毒性反應(yīng)過敏反應(yīng)2021/7/97局麻藥的毒性反應(yīng)原因：一次性用量過大；誤注入血管；局麻藥吸收過快（如血運豐富部位）；病人體質(zhì)差而耐受力低臨床表現(xiàn):中樞神經(jīng)、循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)癥狀治療：停止注

4、藥，吸氧、補液，維持循環(huán)呼吸穩(wěn)定。 出現(xiàn)抽搐、驚厥者可靜注安定或2.5%硫噴妥鈉35ml,效果不佳者可給予肌松藥，氣管插管。呼吸循環(huán)支持療法,包括輔助或控制呼吸，升壓藥應(yīng)用，輸血輸液，直至心肺復(fù)蘇等。 2021/7/98局麻藥之過敏反應(yīng)臨床以酯類局麻藥過敏者較多，酰胺類局麻藥過敏者極罕見指使用很少用量局麻藥后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和血管神經(jīng)性水腫，甚至危及病人生命治療原則：停止用藥，保持氣道通暢并進(jìn)行氧治療；輸血補液維持循環(huán)穩(wěn)定，并可用血管活性藥、皮質(zhì)激素和抗組胺藥物2021/7/99局麻之表面麻醉 將穿透力強的局麻藥施用于粘膜表面，使其透過粘膜而阻滯粘膜下的神經(jīng)末梢產(chǎn)生麻

5、醉現(xiàn)象主要用于眼、鼻腔、咽喉、氣管及尿道等淺表手術(shù)或內(nèi)窺鏡檢查術(shù)鼻腔：用浸藥填敷法。小棉片浸入4%可卡因或1%-2%利多卡因、0.25%-0.5%丁卡因，再將棉片敷于鼻甲或鼻中隔之間3分鐘 咽喉、氣管及支氣管：噴霧法尿道： 灌入法2021/7/9109、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022/7/152022/7/152022/7/157/15/2022 7:55:36 PM11、人總是珍惜為得到。2022/7/152022/7/152022/7/15Jul-2215-Jul

6、-2212、人亂于心，不寬余請。2022/7/152022/7/152022/7/15Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/157/15/202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 20222022/7/152022/7/152022/7/1515、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。七月 222022/7/152022/7/152022/7/157/15/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022/7/152022/7/1515 July 202217、一個人即使已

7、登上頂峰，也仍要自強不息。2022/7/152022/7/152022/7/152022/7/152021/7/911局麻之局部浸潤麻醉將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢而達(dá)到麻醉作用 普魯卡因最常用，過敏者選利多卡因先皮內(nèi)，形成皮丘，再分層注入。適當(dāng)加壓，以利擴散感染及癌腫部位不宜用，以免擴散注意藥物總量、注藥前回抽和加腎上腺素（：萬），以免局麻藥中毒2021/7/912局麻之區(qū)域阻滯圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周和底部注射局麻藥，阻滯進(jìn)入手術(shù)區(qū)的神經(jīng)纖維避免了穿刺損傷腫瘤組織，不影響手術(shù)區(qū)局部解剖2021/7/913神經(jīng)阻滯-臂叢神經(jīng)阻滯 神經(jīng)阻滯指在神經(jīng)干、叢、節(jié)的周圍注射局麻藥，阻滯其沖

8、動傳導(dǎo)，使所支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用臂神經(jīng)叢組成：5-8及1脊神經(jīng)的前支組成并支配上肢的感覺和運動2021/7/914臂神經(jīng)叢阻滯之操作步驟肌間溝法：前、中斜角肌間隙進(jìn)針，最好有異感后注藥，1利多卡因。腋路法：上肢外展，先在腋窩觸及肱動脈搏動，再向上觸及最明顯處進(jìn)針，刺破鞘膜時有突破感，針尖隨動脈搏動而跳動，局麻藥。2021/7/915臂叢神經(jīng)阻滯之適應(yīng)癥與并發(fā)癥適應(yīng)癥肌間溝法： 肩部手術(shù)腋路法：前臂和手部手術(shù)鎖骨上法：上肢手術(shù)并發(fā)癥氣胸、血氣胸 ：進(jìn)針不當(dāng)誤傷胸膜和肺組織所致；誤入蛛網(wǎng)膜下腔，引起全脊髓麻醉；局麻藥中毒：誤注入血管所致；局部血腫：損傷血管所致；膈神經(jīng)、喉返神經(jīng)或星狀神經(jīng)節(jié)阻滯：

9、多見于肌間溝、鎖骨上阻滯法。2021/7/916神經(jīng)阻滯-頸神經(jīng)叢阻滯 組成：由1-4脊神經(jīng)組成。頸神經(jīng)叢分深叢和淺叢，支配頸部肌組織和皮膚適應(yīng)癥： 頸部手術(shù)，如甲狀腺手術(shù)、氣管切開等并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng)，藥液誤注硬膜外間隙，隔神經(jīng)阻滯，喉返神經(jīng)阻滯，Horner綜合癥（頸交感神經(jīng)被阻滯，出現(xiàn)眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球下陷，眼結(jié)膜出血）2021/7/917頸神經(jīng)叢阻滯之操作步驟頸前阻滯法：仰臥，頭偏對側(cè)，消毒。從頸4橫實開始，進(jìn)針找橫突，注藥3-4ml，同樣方法阻滯頸2、3。肌間溝法：同臂叢神經(jīng)阻滯，不尋找異感，宜避免藥液下行阻滯臂叢神經(jīng)。2021/7/918神經(jīng)阻滯-肋間神經(jīng)阻滯位于肋骨下緣

10、，支配肋間肌、腹壁肌及相應(yīng)皮膚在腋前線已分出外側(cè)皮神經(jīng)，阻滯宜在肋骨角或腋后線處進(jìn)行并發(fā)癥：氣胸；局麻藥毒性反應(yīng)2021/7/919小 結(jié)局麻藥分哪二類？常用的局麻藥有哪些？局麻藥中毒反應(yīng)癥狀及處理原則。頸神經(jīng)叢阻滯并發(fā)癥有哪些。 2021/7/920椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉包括：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：簡稱“腰麻”或“脊麻”，指局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下間隙硬膜外間隙阻滯：也稱硬膜外麻醉，指局麻藥注入硬膜外間隙腰麻硬膜外腔聯(lián)合阻滯：二點法和一點法骶管阻滯：指將局麻藥注入骶管以求骶神經(jīng)阻滯2021/7/921椎管內(nèi)麻醉的解剖基礎(chǔ)脊椎由7節(jié)頸椎、12節(jié)胸椎、5節(jié)腰椎、融合成一塊的5節(jié)骶椎以及4節(jié)尾椎組成椎管上起枕骨

11、大孔，下止于骶裂孔成人脊柱呈現(xiàn)4個生理彎曲，頸曲、腰曲向前，胸曲、骶曲向后脊髓的被膜自內(nèi)至外為軟膜、蛛網(wǎng)膜和硬脊膜：軟膜、蛛網(wǎng)膜之間的腔隙：蛛網(wǎng)膜下腔蛛網(wǎng)膜和硬脊膜之間的腔隙：硬膜外腔2021/7/922椎管外軟組織 從內(nèi)向外：黃韌帯、棘間韌帯和棘上韌帯。黃韌帯腰部堅韌厚實，穿刺時可觸知韌帯的堅實感，針再前進(jìn)，有突破感及后及失去阻力，便知進(jìn)入硬膜外間隙。 2021/7/923脊髓與脊柱的關(guān)系 C1-7從同名椎骨水平走出，C8從C7-T1椎間孔出來，在此平面以下脊神經(jīng)斜行分布。頸部下段脊髓與脊柱相差1個節(jié)段，上胸段相差2個節(jié)段，下胸段相差3個階段，腰骶相差4或5個階段2021/7/924蛛網(wǎng)膜下

12、腔阻滯 概念：將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下腔，阻斷部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能而引起相應(yīng)支配區(qū)域的麻醉作用，又稱為脊椎麻醉或腰麻。 分類：給藥方式單次法，連續(xù)法麻醉平面高平面（超過4）、中平面（10）和低平面（10以下）局麻藥液的比重所用藥液的比重高于、等于、低于腦脊液比重時，分別為重比重、等比重和輕比重腰麻2021/7/925蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù) 取側(cè)臥位，屈髖屈膝，腰背部盡量向后弓曲，使棘突間隙張開便于穿刺。鞍區(qū)麻醉為坐位 常選擇腰3-4穿刺，可上或下移一個間隙。消毒范圍為上至肩岬下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線。 直入法穿刺，側(cè)路法穿刺局麻后進(jìn)針，穿過黃韌帶時常有明顯落空感，再進(jìn)針刺破硬脊膜和蛛網(wǎng)膜，出現(xiàn)第二

13、次落空感，撥出針芯見有腦脊液自針內(nèi)流出，即穿刺成功2021/7/926蛛網(wǎng)膜下腔穿刺法-直入法，側(cè)入法2021/7/927蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù) 采取側(cè) 臥位、坐位2021/7/928蛛網(wǎng)膜下腔穿刺術(shù) 嚴(yán)格消毒皮膚，消毒范圍：著至肩胛下角，下至尾椎，兩側(cè)至腋后線2021/7/929常用的局麻藥藥物 濃度 劑量 作用時間 普魯卡因 2.5%5% 100150mg 4590min丁卡因 0.33% 1015mg 23h地布卡因 0.3% 10mg 長利多卡因 2%3% 100mg 75150min布比卡因 0.5%0.75% 812mg 22.5h 2021/7/930蛛網(wǎng)膜下腔的麻醉管理 阻滯平面的調(diào)

14、節(jié):穿刺間隙，病人體位，注藥速度等。 并發(fā)癥: 術(shù)中并發(fā)癥：血壓下降和心率緩慢，呼吸抑制，惡心、嘔吐。誤注藥品。術(shù)后并發(fā)癥：腰麻后頭痛，尿潴留，化膿性腦脊膜炎，腰麻后神經(jīng)并發(fā)癥（粘連性蛛網(wǎng)膜炎，馬尾叢綜合癥） 2021/7/931蛛網(wǎng)膜下腔麻醉之適應(yīng)癥和禁忌癥適應(yīng)癥：下腹及盆腔手術(shù)，肛門及會陰部手術(shù)，下肢手術(shù)。禁忌癥：中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾?。恍菘?；穿刺部位皮膚感染；膿毒癥；脊椎外傷或結(jié)核；急性心力衰竭或冠心病發(fā)作。對老年人、心臟病、高血壓等病人應(yīng)嚴(yán)格控制用藥量和麻醉平面2021/7/932硬膜外腔阻滯 將局麻藥注射于硬脊膜外間隙，阻滯部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能，使其支配的區(qū)域產(chǎn)生暫時性感覺或（和）運動功能

15、消失的麻醉方法。依神經(jīng)阻滯部位的不同，硬膜外阻滯分：高位硬膜外阻滯：C5-T6之間穿刺，用于頸胸部手術(shù)中位硬膜外阻滯：T6-T12之間穿刺，用于腹部手術(shù)低位硬膜外阻滯：腰部各棘突之間穿刺，下肢及盆腔手術(shù) 骶管阻滯：骶裂孔穿刺，肛門、會陰手術(shù)麻醉前訪視與術(shù)前用藥，麻醉用具，給藥裝置及急救藥品和氣管插管等急救用具準(zhǔn)備。2021/7/933硬膜外間隙穿刺術(shù)-間隙確定 依體表解剖標(biāo)志：頸部最大突起的棘突為第7頸椎棘突。兩側(cè)肩胛岡聯(lián)線為第3胸椎棘突。兩側(cè)肩胛角聯(lián)線為第7胸椎棘突。兩側(cè)髂嵴最高點的聯(lián)線為第4腰椎棘突（男性）或腰4-5棘突間隙（女性）。2021/7/934硬膜外間隙穿刺術(shù)體位：側(cè)臥、坐位。雙

16、手抱膝，大腿貼近腹壁，頭部盡量向胸部屈曲，“蝦米狀”穿刺法：直入法，旁入法（避開棘上、棘間韌帶）2021/7/935硬膜外穿刺術(shù)阻力消失法毛細(xì)管負(fù)壓法其它：插管試驗、氣泡外溢試驗、正壓氣囊試驗、抽吸試驗及試驗用藥等針尖在硬膜外腔后，可通過穿刺針置入導(dǎo)管，導(dǎo)管在硬膜腔的長度約，退出穿刺針并固定導(dǎo)管，以便分次給藥用2021/7/936硬膜外間隙的確定-阻力驟減 2021/7/937硬膜外間隙的確定-插管試驗2021/7/938硬膜外腔阻滯常用的局麻藥 藥物 濃度 劑量 作用時間 利多卡因 1%-2% 400mg 1h 丁卡因 0.25%-0.33% 60mg .5-h 羅哌卡因 0.75% 少用

17、-min 布比卡因 0.5%-0.75% 75mg -h 2021/7/939 硬膜外阻滯的管理影響麻醉平面的主要因素：局麻藥容積，穿刺間隙，導(dǎo)管方向，注藥方式，病人情況，以及藥液濃度、注藥速度和病人體位等硬膜外阻滯的優(yōu)缺點：設(shè)備簡單，應(yīng)用廣，可控性強，肌松好，對呼吸、循環(huán)肝腎功能影響小，但有全脊髓麻醉的危險2021/7/940硬膜外麻醉的并發(fā)癥和適應(yīng)癥術(shù)中并發(fā)癥：全脊椎麻醉、局麻藥毒性反應(yīng)、血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐。術(shù)后并發(fā)癥：神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、脊髓前動脈綜合癥（脊髓部分缺血壞死）、硬膜外膿腫、導(dǎo)管撥出困難或折斷。適應(yīng)癥：最常用于橫膈以下的各種腹部、腰部和下肢手術(shù)，也用于上肢和頸、胸

18、部手術(shù)。禁忌癥：穿刺點皮膚感染、凝血機制障礙、休克、脊柱結(jié)核或嚴(yán)重畸形、中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾患。2021/7/941骶管阻滯經(jīng)骶裂孔將局麻藥注入骶管腔內(nèi),阻滯骶神經(jīng)常用局麻藥：利多卡因或布比卡因，約適應(yīng)癥：肛門、直腸和會陰部手術(shù)并發(fā)癥：毒性反應(yīng)，全脊椎麻醉，尿潴留2021/7/942骶管阻滯操作方法側(cè)臥或俯臥位 垂直進(jìn)針，至骶尾韌帶時有彈韌感，稍進(jìn)針阻力消失，針干尾側(cè)傾斜與皮膚成30-40角推進(jìn)2cm，回抽無血液、腦脊液，推注無阻力2021/7/943蛛網(wǎng)膜下腔與硬膜外腔聯(lián)合阻滯又稱腰麻硬膜外聯(lián)合阻滯硬膜外穿刺成功后再用配套的腰穿針經(jīng)硬膜外穿刺針行蛛網(wǎng)膜下腔穿刺，見腦脊液流出后即可注入局麻藥，然后退

19、出腰穿針，經(jīng)硬膜外穿刺針置入硬膜外管并固定它既有腰麻起效快、鎮(zhèn)痛完善與肌肉松馳的優(yōu)點，又有硬膜外阻滯時控調(diào)麻醉平面、滿足長時間手術(shù)的需要等長處2021/7/944病例分析 XXX，男性，46歲，因轉(zhuǎn)移性右下腹痛8小時入院。術(shù)前檢查肝、心、腎功能正常，診為“急性闌尾炎”，擬行“剖腹探查，闌尾切除術(shù)”。請問:選用何種麻醉方法術(shù)前用藥術(shù)前訪視病人時檢查、談話內(nèi)容麻醉準(zhǔn)備工作內(nèi)容，可能出現(xiàn)的合并癥，預(yù)案2021/7/945歡迎同學(xué)們 來麻醉科學(xué)習(xí)！2021/7/9469、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。15-7月-2215-7月-22Friday, July 15, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。*7/15/2022 7:55:36 PM11、人總是珍惜為得到。15-7月-22*Jul-2215-Jul-2212、人亂于心，不寬余請。*Friday, July 15, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。15-7月-2215-7月-22*15 July 202214、抱最大的希望，作最大的努力。15 七月 2022*15-7月-2215、一