云南省職工醫(yī)療互助活動(dòng)(第十一期)補(bǔ)助審批規(guī)定+(終版)(共13頁)

1、 云南省職工醫(yī)療(ylio)互助中心文件 云醫(yī)互20151號 關(guān)于(guny)對云南省職工醫(yī)療(ylio)互助活動(dòng)（第十一期）補(bǔ)助審批工作的規(guī)定省職工醫(yī)療互助中心各辦事處、代辦點(diǎn)：按照云南省職工醫(yī)療互助活動(dòng)管理辦法、實(shí)施辦法及經(jīng)費(fèi)審計(jì)監(jiān)督辦法的規(guī)定，現(xiàn)就第十一期活動(dòng)補(bǔ)助審批工作規(guī)定如下。關(guān)于對云南省職工醫(yī)療互助活動(dòng)（第十期）補(bǔ)助審批工作的規(guī)定（云醫(yī)互20141號）文件同時(shí)廢止。請各辦事處、代辦點(diǎn)遵照執(zhí)行。一、單據(jù)的審核職工申請補(bǔ)助時(shí)，提供的住院(zh yun)收費(fèi)收據(jù)、費(fèi)用結(jié)算單原則上必須(bx)是原件。無法提供原件(yun jin)時(shí)，必須由醫(yī)保部門對單據(jù)的真實(shí)性進(jìn)行確認(rèn)，并在結(jié)算單上加蓋公

2、章。被保險(xiǎn)公司收取的，由保險(xiǎn)公司加蓋公章。二、補(bǔ)助計(jì)算原則（一）按照職工住院發(fā)生的、在基本醫(yī)療保險(xiǎn)、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)和以各種方式辦理的公務(wù)員補(bǔ)助等支付后的個(gè)人自付費(fèi)用，扣除全自費(fèi)費(fèi)用和部分先自付費(fèi)用后，采用分段計(jì)算、累加支付的辦法給予補(bǔ)助。最低補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)為50元。具體為：1、職工住院自付部分超過500元至10 000元（含10 000元）的部分補(bǔ)助30%；2、超過10 000元（不含10 000元）至100 000元（含100 000元）的部分補(bǔ)助70%；3、超過100 000元（不含100 000元）至200 000元（含200 000元）的部分補(bǔ)助100%；（二）職工在一個(gè)互助期限內(nèi)發(fā)生多次

3、住院治療時(shí)，只扣減一次補(bǔ)助起點(diǎn)，其費(fèi)用可以累加計(jì)算補(bǔ)助，但已審批過的補(bǔ)助不得與下一次補(bǔ)助累計(jì)。（三）續(xù)互職工的補(bǔ)助金按其出院日期所在互助期的實(shí)施辦法計(jì)算。出院時(shí)間不在同一期的補(bǔ)助申請不得累計(jì)計(jì)算補(bǔ)助。（四）未同時(shí)參加前后兩期活動(dòng)的職工，發(fā)生在互助期限外的住院費(fèi)用不予補(bǔ)助。（五）先自付費(fèi)用計(jì)入補(bǔ)助(bzh)基數(shù)的比例為70%。（六）政府有關(guān)部門統(tǒng)一組織職工參加的各類保險(xiǎn)已補(bǔ)助的醫(yī)療(ylio)費(fèi)用及已給予的各種補(bǔ)助，均不得納入(nr)補(bǔ)助范圍。如“公務(wù)員補(bǔ)助”、“團(tuán)體附加住院醫(yī)療保險(xiǎn)”、“建國初期參加革命工作退休干部醫(yī)療補(bǔ)貼”及“高級知識分子補(bǔ)貼”等已補(bǔ)助的醫(yī)療費(fèi)用。三、不承擔(dān)互助補(bǔ)助的情形1、

4、在互助期限外發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用；2、醫(yī)保規(guī)定的應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的全自費(fèi)等醫(yī)療費(fèi)用及單病種定額包干標(biāo)準(zhǔn)外等醫(yī)療費(fèi)用；3、基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)不予支付的情況，如工傷、女職工生育及意外傷害等；4、特殊病、慢性病、急診及急診留觀等門診結(jié)算的醫(yī)療費(fèi)用；5、當(dāng)?shù)蒯t(yī)保政策新增支付的醫(yī)療費(fèi)用；6、醫(yī)保部門因故未足額賠付的醫(yī)療費(fèi)用；7、大病補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)以病種界定大病的，未進(jìn)入其報(bào)銷范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用；8、不在住院收費(fèi)收據(jù)所列項(xiàng)目中的醫(yī)療費(fèi)用；9、利用各種欺詐、作弊行為騙取補(bǔ)助金的。四、補(bǔ)助審批業(yè)務(wù)檔案的管理1、補(bǔ)助審批業(yè)務(wù)檔案的管理按照云南省職工醫(yī)療互助活動(dòng)(hu dng)補(bǔ)助審批業(yè)務(wù)檔案管理辦法（試行）執(zhí)行。

5、2、省醫(yī)互中心審批權(quán)限(qunxin)以下的補(bǔ)助(bzh)審批檔案由辦事處統(tǒng)一存檔管理。3、州市辦事處、縣級代辦點(diǎn)上報(bào)上萬元補(bǔ)助審批資料時(shí)，必須使用掛號或特快專遞郵寄，省級辦事處交換審批資料時(shí)必須填寫交換單。五、責(zé)任追究1、出現(xiàn)冒領(lǐng)、弄虛作假行為時(shí)，責(zé)成相關(guān)工會(huì)組織追回補(bǔ)助金。屬職工個(gè)人行為的，一經(jīng)查實(shí)，情節(jié)較輕者取消參加活動(dòng)資格，情節(jié)較重者追究法律責(zé)任。對舉報(bào)弄虛作假、冒領(lǐng)、套取互助金的單位和個(gè)人，經(jīng)查實(shí)后，對舉報(bào)者給予一定的精神或物質(zhì)獎(jiǎng)勵(lì)。2、出現(xiàn)參加人數(shù)及繳款金額與實(shí)際情況不符時(shí)，將關(guān)閉該點(diǎn)管理系統(tǒng)的操作權(quán)限，直到核對無誤為止。影響職工補(bǔ)助的，由本級工會(huì)負(fù)責(zé)。3、出現(xiàn)職工申請補(bǔ)助而管理系

6、統(tǒng)內(nèi)無其記錄時(shí)，概不辦理補(bǔ)助。由哪級工會(huì)造成的，由哪級工會(huì)承擔(dān)相應(yīng)的補(bǔ)助責(zé)任。本規(guī)定自2015年1月1日起施行。附：云南省職工醫(yī)療互助活動(dòng)補(bǔ)助計(jì)算辦法云南省職工醫(yī)療(ylio)互助中心2015年1月1日云南省職工醫(yī)療互助活動(dòng)補(bǔ)助計(jì)算(j sun)辦法一、計(jì)算(j sun)公式：個(gè)人自付總額醫(yī)療費(fèi)用總額基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付大病理賠（其他補(bǔ)助）補(bǔ)助基數(shù)個(gè)人自付總額 全自費(fèi)先自付費(fèi)用30%A：補(bǔ)助基數(shù) X：補(bǔ)助金 B：補(bǔ)助起點(diǎn) Y：當(dāng)期累計(jì)補(bǔ)助（一）當(dāng)A500元時(shí)，補(bǔ)助金X=0。（二）當(dāng)500元A10 000元時(shí)，X=（A500）30%（三）當(dāng)10 000元A100 000元時(shí)，X=X1+X2，其中：X

7、1=（10 000500）30%X2=（A10 000）70%（四）當(dāng)100 000元A200 000元時(shí)，X= X1+X2+X3，其中：X1=（10 000500）30%X2=（100 00010 000）70%X3=（A100 000）100%（五）當(dāng)A200 000元時(shí)，X= X1+X2+X3，其中(qzhng)：X1=（10 000500）30%X2=（100 00010 000）70%X3=（200 000100 000）100%（六）當(dāng)0X50元時(shí)，X=50元（七）A200 000（八）當(dāng)Y0時(shí)，B=0二、計(jì)算(j sun)案例（一）續(xù)互職工(zhgng)在一個(gè)互助期限內(nèi)單次住院的

8、補(bǔ)助計(jì)算辦法：案例一： 某續(xù)互職工于2015年2月26日至2015年4月17日住院。住院總費(fèi)用583891.28元，其中，基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付58676.48元，大病理賠160000元，個(gè)人自付總額365214.8元，全自費(fèi)76707.82元，先自付費(fèi)用10249.45元。分析：該職工出院時(shí)間在2015年，按第十一期計(jì)算辦法計(jì)算補(bǔ)助金。補(bǔ)助金計(jì)算如下：1、個(gè)人自付總額=583891.2858676.48160000=365214.82、補(bǔ)助基數(shù) 365214.876707.8210249.4530% 285432.153、補(bǔ)助金的計(jì)算：（10000500）30%2850（10000010000）7

9、0%63000（200000100000）100%100000補(bǔ)助金合計(jì)(hj)：282563000100000165850（元）（二）續(xù)互職工(zhgng)在一個(gè)(y )互助期限內(nèi)申請多次住院的補(bǔ)助金計(jì)算辦法：案例二：某職工在同一個(gè)互助期限內(nèi)兩次住院，住院費(fèi)用如下表：（單位：元）次數(shù)出院時(shí)間總費(fèi)用基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付大病理賠全自費(fèi)先自付12015053021737.5210326.4808624.76708.0422015060698175.8134673.5246831.661181.861901.02合計(jì)119913.334500046831.669806.622609.06分析：兩次住院時(shí)

10、間在同一互助期限，可以累計(jì)計(jì)算補(bǔ)助。補(bǔ)助金計(jì)算如下：1、個(gè)人自付總額119913.334500046831.66 28081.672、補(bǔ)助基數(shù) 28081.679806.622609.0630% 28081.679806.62782.7217492.333、補(bǔ)助金的計(jì)算：（10000500）30%2850（17492.3310000）70%5244補(bǔ)助金合計(jì)：285052448094（元）該職工(zhgng)此兩次生病住院獲得補(bǔ)助金8094元。其后又發(fā)生(fshng)第三次生病住院，且出院時(shí)間(shjin)與前兩次出院在同一互助期限內(nèi)，住院總費(fèi)用63668.27元，其中基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付0元，大

11、病理賠46906.73元，全自費(fèi)3682.45元，先自付費(fèi)用1485.2元。分析：根據(jù)規(guī)定，第三次住院不得與已審批過的前兩次住院補(bǔ)助累加計(jì)算，第三次住院當(dāng)作新的一次補(bǔ)助申請計(jì)算補(bǔ)助金，但不再扣減500元補(bǔ)助起點(diǎn)。補(bǔ)助金計(jì)算如下：1、個(gè)人自付總額63668.2746906.7316761.542、補(bǔ)助基數(shù) 16761.543682.451485.230% 13079.09445.5612633.533、補(bǔ)助金的計(jì)算：1000030%3000（12633.5310000）70%1843補(bǔ)助金合計(jì)：300018434843（元）（三）續(xù)互職工在不同互助期限多次住院的補(bǔ)助金計(jì)算辦法： 案例三：某續(xù)互職

12、工三次住院，住院費(fèi)用如下：次數(shù)出院時(shí)間總費(fèi)用基本醫(yī)療統(tǒng)籌支付大病理賠全自費(fèi)先自付120140514397906.593528014400016239.649375.74220140827195885.35004691.174950.3132015032080456.493528031923.272292.552693.64分析：該職工三次(sn c)住院，第1、2次的出院時(shí)間(shjin)在第十期互助(hzh)期限內(nèi)，第3次出院時(shí)間在第十一期互助期限內(nèi)，因此，第1、2次住院費(fèi)用可以按第十期實(shí)施辦法累計(jì)計(jì)算補(bǔ)助，而第3次按第十一期實(shí)施辦法計(jì)算。第十期補(bǔ)助金計(jì)算如下：1、個(gè)人自付總額（397906

13、.59195885.35）（352800）（1440000）414511.942、補(bǔ)助基數(shù) 414511.94（16239.644691.17）（9375.744950.31）30% 414511.9420930.814297.81389283.323、補(bǔ)助金的計(jì)算：（10000600）30%2820（10000010000）70%63000（200000100000）90%90000第十期補(bǔ)助金合計(jì)：28206300090000155820（元）第十一期補(bǔ)助金計(jì)算如下：1、個(gè)人自付總額80456.493528031923.2713253.222、補(bǔ)助基數(shù) 13253.222292.55269

14、3.6430% 13253.222292.55808.0910152.583、補(bǔ)助金的計(jì)算：（10000500）30%2850（10152.5810000）70%106第十一期補(bǔ)助金合計(jì)(hj)：2850+1062956（元）（四）職工未同時(shí)參加前后兩期活動(dòng)(hu dng)，住院時(shí)間跨互助期限的補(bǔ)助金計(jì)算辦法：案例(n l)四：某職工未參加第十期活動(dòng)，只參加了第十一期活動(dòng)。因病于2014年12月21日住院，2015年1月10日出院，住院天數(shù)為21天。醫(yī)療費(fèi)用總額71991元，基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付32175元，大病醫(yī)療保險(xiǎn)支付26532元后，個(gè)人自付13284元，全自費(fèi)為850元，先自付1230元。

15、分析：未同時(shí)參加前后兩期活動(dòng)的職工，發(fā)生在互助期限外的住院費(fèi)用不予補(bǔ)助。該職工未參加第十期，在第十期時(shí)間的住院費(fèi)用不予補(bǔ)助，補(bǔ)助金按第十一期計(jì)算。注意：住院當(dāng)天及出院當(dāng)天都記入住院天數(shù)中。住院天數(shù)為21天，第十一期補(bǔ)助天數(shù)為10天。補(bǔ)助金計(jì)算如下：1、個(gè)人自付總額719913217526532132842、補(bǔ)助基數(shù)（個(gè)人自付總額全自費(fèi)先自付30%）住院天數(shù)互助期內(nèi)的實(shí)際住院天數(shù)（13284850123030%）21105745.233、補(bǔ)助金計(jì)算：（5745.23500）30%1573（元）若該職工參加了第十期活動(dòng)，未參加第十一期活動(dòng)，補(bǔ)助金則按第十期實(shí)施辦法計(jì)算如下：1、補(bǔ)助基數(shù)=（7199

16850123030%2111 =6319.762、補(bǔ)助金的計(jì)算(j sun)：（6319.76600）30%1715（元）(五)單病種計(jì)算(j sun)辦法案例(n l)五：省市單病種某職工于2015年7月5日至2014年7月13日住院，總費(fèi)用為46703.73元，其中基本醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額為50120元，基本醫(yī)療基金支出45900元，起付線自付金額880元，大病醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額、大病醫(yī)療基金支出、全自費(fèi)和先自付都為0。分析：該職工住院費(fèi)用為單病種結(jié)算，按單病種計(jì)算辦法計(jì)算。補(bǔ)助金計(jì)算如下：1、單病種定額標(biāo)準(zhǔn)=基本醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額+大病醫(yī)療統(tǒng)籌共付金額+起付線自付金額=5

17、0120+0+880=510002、單病種統(tǒng)籌=基本醫(yī)療基金支出+大病醫(yī)療基金支出+其他補(bǔ)助（如公務(wù)員補(bǔ)助等）=45900+0=459003、補(bǔ)助基數(shù)=單病種定額（包干）標(biāo)準(zhǔn)-單病種統(tǒng)籌 =5100045900=51004、補(bǔ)助金計(jì)算：（5100-500）30%=1380（元）案例六：州市單病種某職工于2015年7月31日至2015年8月8日住院(zh yun)。住院總費(fèi)用47488.25，其中單病種包干(bo n)標(biāo)準(zhǔn)為48000元，基本醫(yī)療(ylio)統(tǒng)籌為43200元，全自費(fèi)為0，公務(wù)員補(bǔ)助為225元。分析：該職工住院費(fèi)用以單病種結(jié)算，故應(yīng)按單病種結(jié)算辦法計(jì)算補(bǔ)助金。注意：該職工住院總費(fèi)用低于包干標(biāo)準(zhǔn)，單病種定額標(biāo)準(zhǔn)即為醫(yī)療總費(fèi)用。補(bǔ)助金計(jì)算如下：1、單病種定額標(biāo)準(zhǔn)=醫(yī)療總費(fèi)用=47488.25單病種統(tǒng)籌=基本醫(yī)療統(tǒng)籌+其他補(bǔ)助（如公務(wù)員補(bǔ)助）+全自費(fèi)=43200+225+0=434252、補(bǔ)助基數(shù)=單病種定額標(biāo)準(zhǔn)-單病種統(tǒng)籌=47488.25（43200+225）=4063.25 3、補(bǔ)助金計(jì)算： （4063.25-500）30%1068（元）若該職工住院總費(fèi)用為51000元，其中單病種包干標(biāo)準(zhǔn)為48000元，基本醫(yī)療統(tǒng)籌為43200元，全自費(fèi)為0，公務(wù)員補(bǔ)助為225元。分析：該職工住院總費(fèi)