醫(yī)療模式變革勢(shì)在必行(共10頁(yè))

1、醫(yī)療模式(msh)變革勢(shì)在必行張松倫我國(guó)醫(yī)改歷來(lái)被分為市場(chǎng)派、政府（行政）派和介于其間的社會(huì)派，本文主張打破舊的生物醫(yī)療模式(msh)，建立新的生理-心理-社會(huì)醫(yī)療模式，大力(dl)主張“模式派”。因?yàn)楝F(xiàn)在占主流的生物醫(yī)療模式長(zhǎng)期、嚴(yán)重忽視了社會(huì)及心理因素，逐步形成了“過(guò)度醫(yī)療、對(duì)抗醫(yī)療、消耗醫(yī)療”三座大山，成為引發(fā)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療危機(jī)的活火山，從世界范圍看，無(wú)論各國(guó)醫(yī)改如何進(jìn)行，如果醫(yī)療模式不變革，醫(yī)療的基本矛盾都將無(wú)法最終解決。兩會(huì)期間，全國(guó)人大代表、中國(guó)工程院院士鐘南山再發(fā)狠話：“ HYPERLINK /news/yigai/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)改走到

2、今天有點(diǎn)走不下去了，這當(dāng)中有好幾個(gè)標(biāo)志：改了這么多年，看病貴看病難、醫(yī)患關(guān)系、醫(yī)護(hù)人員積極性等問題基本沒有解決?！辩娔仙綇?qiáng)調(diào)， HYPERLINK /hos/yh/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)患矛盾不是簡(jiǎn)單的醫(yī)生和患者之間的事情，是因?yàn)獒t(yī)改里頭存在致命缺陷。和鐘南山一樣，大部分社會(huì)輿論傾向于把 HYPERLINK /hos/yh/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)患矛盾歸結(jié)為社會(huì)公信力淪喪、 HYPERLINK /news/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)療衛(wèi)生制度出了問題。比如，中歐國(guó)際工商學(xué)院衛(wèi)生管理與政策中心

3、主任蔡江南也認(rèn)為，醫(yī)患矛盾的根源不在于醫(yī)患雙方，而在于我國(guó)醫(yī)療制度和體制問題。在他看來(lái)，制度和體制問題不解決，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量無(wú)法提高，醫(yī)療就永遠(yuǎn)是我國(guó)最差的服務(wù)行業(yè)。協(xié)和醫(yī)學(xué)院(xuyun)公共衛(wèi)生學(xué)院教授劉遠(yuǎn)立則提出，影響 HYPERLINK /hos/yh/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)患關(guān)系(gun x)的主要(zhyo)因素有三個(gè)：醫(yī)療服務(wù)是否安全優(yōu)質(zhì)，醫(yī)患之間是否有良好的溝通，醫(yī)療事故處理機(jī)制是否公平有效。根源是體制還是醫(yī)療質(zhì)量？或者兼而有之？不過(guò)，除了普遍認(rèn)同的醫(yī)療制度和體制，還有哪些因素影響醫(yī)患矛盾？中國(guó)青年報(bào)一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)顯示，在2000年至2014年2月的

4、177篇醫(yī)患矛盾報(bào)道中，98起是因?yàn)榛颊邔?duì)治療效果不滿，17起是由于患者不信任醫(yī)生治療方案，另有11起是患者認(rèn)為醫(yī)護(hù)人員態(tài)度不佳。這當(dāng)中，真正存在醫(yī)療事故的只有6起。國(guó)家衛(wèi)生計(jì)生委2013年發(fā)布的 HYPERLINK /hos/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)院場(chǎng)所暴力 HYPERLINK /article/20131121/content-437318.html t /article/20140312/_blank 傷醫(yī)情況稱，患者對(duì)治療方案和效果、檢查結(jié)果不滿意進(jìn)而遷怒醫(yī)生，這部分比例占八成以上，只有3起真正和醫(yī)院有醫(yī)療糾紛。由此看來(lái)，患者對(duì)治療方案和效果不滿意是

5、醫(yī)患矛盾的直接主因之一。那么醫(yī)療制度和體制是否直接導(dǎo)致了這個(gè)結(jié)果呢？對(duì)比醫(yī)療制度相對(duì)成熟、優(yōu)越的發(fā)達(dá)國(guó)家醫(yī)療質(zhì)量數(shù)據(jù)，會(huì)有不一樣的發(fā)現(xiàn)。美國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院（Institute of Medicine）1999年發(fā)表的一篇有關(guān)醫(yī)療服務(wù)安全性和質(zhì)量的報(bào)告指出：美國(guó)每年大約有10萬(wàn)人死于“醫(yī)療差錯(cuò)”，超過(guò)了乳腺癌、艾滋病和交通事故死亡人數(shù)的總和。1992年1996年，全美每年有1萬(wàn)名內(nèi)科醫(yī)生、5.03萬(wàn)名精神科醫(yī)生、2.45萬(wàn)名技術(shù)人員成為醫(yī)療暴力受害人。據(jù)歐洲醫(yī)療質(zhì)量委員會(huì)報(bào)道，歐洲每十個(gè)人中就有一人在接受醫(yī)療診治中遭受本可避免的傷害和痛苦。而澳大利亞在1995年的全國(guó)調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，至少有16.6%的患

6、者在診治過(guò)程中不同程度上遭受過(guò)醫(yī)療傷害。上述事實(shí)表明，盡管(jn gun)這些發(fā)達(dá)國(guó)家的醫(yī)療體制非常優(yōu)越、相對(duì)成熟，但醫(yī)患關(guān)系依舊十分緊張。這是全球普遍的現(xiàn)象，而醫(yī)療服務(wù)安全性和質(zhì)量是影響醫(yī)患關(guān)系的重要因素之一。這種情況在發(fā)展中國(guó)家更為嚴(yán)重。世界衛(wèi)生組織提供(tgng)的數(shù)據(jù)顯示，發(fā)展中國(guó)家大約77%的醫(yī)療安全問題源自藥品，比如假藥、偽劣藥品。同時(shí)，約50%的醫(yī)療設(shè)備存在不同程度的問題。美國(guó)科學(xué)院院士、哲學(xué)家、紐約哈斯廷中心主任丹尼爾卡拉漢提出醫(yī)學(xué)的目的：形成新的優(yōu)先項(xiàng)目計(jì)劃梗概一文，其核心內(nèi)容是：1.世界各國(guó)或地區(qū)都不同程度地面臨嚴(yán)重(ynzhng)醫(yī)療危機(jī)；2.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，特別是在發(fā)達(dá)國(guó)家中

7、，醫(yī)療界過(guò)度重視技術(shù)、治療，而忽視人類疾病的預(yù)防、照料，忽視社會(huì)因素、精神因素和心理防治對(duì)疾病的影響；3.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)繼續(xù)把完全消滅疾病和阻止死亡視為其首要目標(biāo)，這是不切實(shí)際的；4.現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)“疾病”和“健康”的認(rèn)識(shí)尚存在某些缺陷?，F(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式是危機(jī)的主要罪魁之一因此，我們不難推論，醫(yī)療危機(jī)蔓延全球，并非僅因醫(yī)療政策導(dǎo)致，其罪魁禍?zhǔn)讓?shí)際是現(xiàn)行醫(yī)學(xué)模式。需要改變的絕不僅僅是制度上的“醫(yī)改”，而是醫(yī)學(xué)模式的“醫(yī)改”。什么樣的醫(yī)學(xué)模式(msh)更優(yōu)越？相對(duì)于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學(xué)模式，這里必須推崇“生物(shngw)-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”所倡導(dǎo)(chngdo)的理念。早在1977年，“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”

8、就由美國(guó)紐約州羅徹斯特大學(xué)教授恩格爾（Engel）率先提出，并呼吁該模式應(yīng)取代現(xiàn)行的生物醫(yī)學(xué)模式。與生物醫(yī)學(xué)模式不同，“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”是一種基于系統(tǒng)論和整體觀的醫(yī)學(xué)模式，它要求醫(yī)學(xué)把人看成是一個(gè)多層次、完整的連續(xù)體。也就是說(shuō)，在健康和疾病問題上，要同時(shí)考慮生物、心理和行為以及社會(huì)各種因素的綜合作用。不幸的是，幾十年來(lái)，新的醫(yī)學(xué)模式雖然被認(rèn)同，卻沒有在臨床上得到推廣。生物醫(yī)學(xué)模式依舊我行我素，甚至走向極致，逐步形成了“過(guò)度醫(yī)療、對(duì)抗醫(yī)療、消耗醫(yī)療”三座大山，阻礙了醫(yī)療改革發(fā)展的道路，使各國(guó)衛(wèi)生部門，無(wú)論是發(fā)達(dá)國(guó)家還是發(fā)展中國(guó)家，在醫(yī)療改革中十分迷惘。泛濫的“過(guò)度醫(yī)療”第一座大山就是過(guò)

9、度醫(yī)療。過(guò)度醫(yī)療就是指超出需求的醫(yī)療服務(wù)，包括過(guò)度檢查、過(guò)度治療、過(guò)度開藥等。按照衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)計(jì)，中國(guó)衛(wèi)生總費(fèi)用2010年為19,600億元，而2005年衛(wèi)生總費(fèi)用僅為8,000多億元。5年間，醫(yī)療費(fèi)用年均增長(zhǎng)達(dá)到了13.6%。盡管這與醫(yī)療技術(shù)進(jìn)步、居民收入增長(zhǎng)、人口老齡化、疾病譜的改變(gibin)等因素相關(guān)，但一個(gè)不可忽視的因素就是過(guò)度醫(yī)療。據(jù)人民網(wǎng)報(bào)道，過(guò)度醫(yī)療(ylio)已成為不合理醫(yī)療費(fèi)用上漲的重要因素之一。我國(guó)“非合理(hl)用藥、非合理檢查、非合理收費(fèi)、非合理醫(yī)藥定價(jià)、非參保對(duì)象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇”現(xiàn)象一直較為嚴(yán)重。據(jù)估算，醫(yī)療機(jī)構(gòu)濫開藥、濫用檢查等行為

10、，導(dǎo)致醫(yī)療資源浪費(fèi)2030。如再加上藥品回扣、藥價(jià)虛高、亂收費(fèi)，醫(yī)?；鹄速M(fèi)和流失比例不低于50。是什么原因?qū)е逻^(guò)度醫(yī)療？一是政府補(bǔ)貼的不足。這造成醫(yī)院的生存和發(fā)展依賴市場(chǎng)，強(qiáng)化了醫(yī)院的趨利傾向，催生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，使醫(yī)患關(guān)系走上了惡性循環(huán)。二是利益驅(qū)動(dòng)。在我國(guó)既不合情又不合理的執(zhí)業(yè)環(huán)境下，醫(yī)生職業(yè)收入較低，其高技術(shù)、高風(fēng)險(xiǎn)與低收入的矛盾比較突出。三是醫(yī)療舉證責(zé)任倒置的負(fù)面影響。醫(yī)生為了在可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟中舉證和免責(zé)，對(duì)患者進(jìn)行了超出疾病本身的檢查和治療，也就是所謂的“防御性醫(yī)療”。致命的“對(duì)抗醫(yī)療”我們接著再來(lái)審視第二座大山，就是“對(duì)抗醫(yī)療”。本來(lái)許多疾病是可以通過(guò)“生態(tài)

11、方法”自愈的，但是施加了種種對(duì)抗性醫(yī)療措施后，往往是“病沒有治好，反而越治越壞了”。隨著生物學(xué)、化學(xué)、物理學(xué)的發(fā)展，“對(duì)抗醫(yī)療”在百年前登堂入室，并且以“循證”實(shí)驗(yàn)為基石，使“對(duì)抗醫(yī)學(xué)”迅速變成一門“科學(xué)”。這門“科學(xué)”卻有著致病的對(duì)抗性特質(zhì)。一是對(duì)抗性診斷(zhndun)。“看得見的理論(lln)”，“眼見為實(shí)，耳聽為虛”，“可重復(fù)(chngf)”，這些都是醫(yī)學(xué)作為“科學(xué)”的一個(gè)原則。但是，根據(jù)“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”，人體是一個(gè)復(fù)雜的系統(tǒng)，不僅僅是由70%的水和若干蛋白質(zhì)、脂肪、鈣、鐵、銅、鎂等多種元素組成。人體組織、細(xì)胞之間的相互聯(lián)系以及由此產(chǎn)生的心理、社會(huì)行為，構(gòu)成了健康與疾病平衡

12、系統(tǒng)，許多病因并非總能夠用儀器“查”出來(lái)。因此，現(xiàn)行醫(yī)學(xué)的誤診率、誤治率確實(shí)很高；常見病的誤診率為27%左右，惡性腫瘤的誤、漏診率高達(dá)40%。二是對(duì)抗性治療。人的機(jī)體、心理力量和社會(huì)行為有自我修復(fù)機(jī)能，即“自然治愈力”。這是人戰(zhàn)勝疾病、預(yù)防疾病中不可忽視的重要機(jī)能。而在藥廠、醫(yī)療器械商推波助瀾的“贊助”下，種種理論用科學(xué)的名義輕易推翻了“外因通過(guò)內(nèi)因起作用”的普遍原理。簡(jiǎn)單粗暴的用藥、動(dòng)刀在鏟除“病源”的同時(shí)，也不分青紅皂白抹殺了人體內(nèi)在“元?dú)狻?。有趣的是，西藥的藥名和療法名多與對(duì)抗醫(yī)學(xué)模式有關(guān)。例如：消炎藥的英文名為anti-inflammatory，抗生素的英文名為anti-biotic，

13、退熱藥的英文名為anti-pyretic等等?！癆nti”的實(shí)際意思是對(duì)抗、敵對(duì)、競(jìng)爭(zhēng)。根據(jù)藥品名就可以理解，“對(duì)抗醫(yī)學(xué)”治病的原則主要就是對(duì)抗體征，其實(shí)是“對(duì)抗機(jī)器”檢查的結(jié)果。比如降血脂，化驗(yàn)檢查是高脂血癥；抗高血壓，血壓計(jì)測(cè)量出血壓超過(guò)“正常值”；抗血糖，血糖儀測(cè)出血糖超過(guò)“正常值”；用抗生素，在局部發(fā)現(xiàn)或想象有細(xì)菌；“退熱”，其實(shí)發(fā)熱是身體的一個(gè)重要的自動(dòng)自我保護(hù)等等。經(jīng)過(guò)對(duì)抗治療后，人體的化驗(yàn)結(jié)果可能正常了，但往往身體和機(jī)能卻被拖垮了。越來(lái)越多的證據(jù)表明(biomng)，許多慢性病如果遵循“生物(shngw)-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”的原則來(lái)管理，是可以預(yù)防、延緩或部分痊愈的。但經(jīng)化學(xué)藥

14、物狂轟亂炸后，人體往往免疫力低下、肝腎損傷、激素失衡，無(wú)法再有逆轉(zhuǎn)(nzhun)機(jī)會(huì)。蠶食經(jīng)濟(jì)的“消耗醫(yī)療”第三座大山是消耗醫(yī)療。它正在蠶食人類經(jīng)濟(jì)發(fā)展的GDP，使許多家庭，甚至國(guó)家都不堪重負(fù)。這里所說(shuō)的消耗醫(yī)療有三個(gè)含義，一是生理上的，對(duì)抗醫(yī)療導(dǎo)致患者的自修復(fù)、自組織、自愈能力下降枯竭，導(dǎo)致社會(huì)和家庭負(fù)擔(dān)沉重；二是經(jīng)濟(jì)上的，過(guò)度醫(yī)療使患者“傾家蕩產(chǎn)、人財(cái)兩空、因病返窮”；三是資源上的，按照“生物醫(yī)學(xué)模式”的規(guī)律辦醫(yī)，這導(dǎo)致醫(yī)療管理效率低下， HYPERLINK /invest/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)療投資重復(fù)且貪大求多，醫(yī)療人力資源浪費(fèi)嚴(yán)重等。中國(guó)醫(yī)療危機(jī)

15、可以簡(jiǎn)單地概括為“看病難”和“看病貴”?！翱床‰y”和“看病貴”的深層次問題是醫(yī)療資源的嚴(yán)重短缺（戲稱“嚴(yán)重貧血”）和醫(yī)療資源的嚴(yán)重浪費(fèi)（戲稱“惡性腫瘤”）。有關(guān)部門估計(jì)，我國(guó)醫(yī)療資源浪費(fèi)占醫(yī)療總費(fèi)用30%以上，嚴(yán)重地區(qū)可達(dá)40%50%。從宏觀上看，每年醫(yī)療資源浪費(fèi)是政府財(cái)政投入的165%275%，即中國(guó)每年浪費(fèi)的醫(yī)療資源，超過(guò)政府財(cái)政在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，其巨大缺口當(dāng)然是由那些不幸的患病者承擔(dān)。從微觀上看，醫(yī)療資源的浪費(fèi)表現(xiàn)在診療方法不合理、 HYPERLINK /hos/hot/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)院管理效率低下、醫(yī)療資源不均衡、藥品流通、高新技術(shù)濫用、

16、特權(quán)階層無(wú)效醫(yī)療等方面。就美國(guó)而言，美國(guó)湯森路透醫(yī)療分析(fnx)中心提交的報(bào)告顯示，美國(guó)醫(yī)療系統(tǒng)每年浪費(fèi)5,050億至8,500億美元，也相當(dāng)于美國(guó)醫(yī)療預(yù)算的三分之一。我們不妨詳細(xì)看一下湯森路透報(bào)告中的美國(guó)醫(yī)療浪費(fèi)情況：（一）每年為防范醫(yī)療事故而濫用(lnyng)抗生素和化驗(yàn)，這在被浪費(fèi)的醫(yī)療資源中占37%；（二）22%的醫(yī)療資源浪費(fèi)來(lái)自弄虛作假，每年有2,000億美元為此埋單，譬如虛假(xji)醫(yī)療證明、收取回扣等；（三）辦事低效及行政冗員，造成18%的醫(yī)療資源浪費(fèi)；（四）每年有500億至1,000億美元用于醫(yī)療事故，占浪費(fèi)總額的11%；（五）每年用于糖尿病等可避免病癥的醫(yī)療費(fèi)用為300億

17、至500億美元；（六）醫(yī)療紙張使用，造成6%的醫(yī)療資源浪費(fèi)；心理和社會(huì)(shhu)因素去哪兒了？歸根結(jié)底(gu gn ji d)，無(wú)視“生物(shngw)-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”導(dǎo)致了上述三座大山。在這些錯(cuò)誤理念指導(dǎo)下，醫(yī)療界嚴(yán)重抬高了醫(yī)學(xué)的生物屬性，幾乎完全忽視了醫(yī)學(xué)的心理屬性和社會(huì)屬性，“心理療法和社會(huì)行為療法”這兩把低成本、高產(chǎn)出的利器被棄之不用。羊毛出在羊身上，巨大的損耗、傷害和浪費(fèi)都會(huì)轉(zhuǎn)嫁到社會(huì)，轉(zhuǎn)嫁到患者身上，成為引發(fā)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療危機(jī)的活火山。冰凍三尺非一日之寒。按傳統(tǒng)生物醫(yī)學(xué)模式建立起來(lái)的高（過(guò)分細(xì)分專科體制）、大（醫(yī)院規(guī)模）、上（高新技術(shù)設(shè)備和高檔藥品）的醫(yī)療體系，雖然不經(jīng)濟(jì)、

18、又不利于醫(yī)療公平和可及性，但仍極大影響或左右著我們的健康觀、疾病觀、治療觀。在此背景下，我們應(yīng)該滿懷希望地看到，“生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式”在更高層次上實(shí)現(xiàn)了醫(yī)療本質(zhì)的回歸，實(shí)現(xiàn)了對(duì)人的尊重。這種理念不僅重視人的生物生存狀態(tài)，而且更加重視人的社會(huì)生存狀態(tài)。它結(jié)合生物和社會(huì)屬性，來(lái)理解人的生命、健康和疾病，來(lái)尋找疾病現(xiàn)象的機(jī)理和診斷治療方法。醫(yī)生不僅要關(guān)心患者的軀體，而且要關(guān)心患者的心理；不僅要關(guān)心患者個(gè)體，而且要關(guān)心患者的家屬、關(guān)心患者的后代、甚至關(guān)心其家庭。在這種醫(yī)療模式下，醫(yī)生(yshng)就可以有條件做好“白衣天使(bi y tin sh)”，做到世界衛(wèi)生組織提出的五星級(jí)醫(yī)生標(biāo)準(zhǔn)：1.醫(yī)療保健提供者：提供高質(zhì)