常用鎮(zhèn)靜藥物介紹及藥學監(jiān)護課件

1、ICU常用鎮(zhèn)靜藥物介紹及藥學監(jiān)護重癥醫(yī)學的發(fā)生與發(fā)展旨在為多器官功能障礙的非終末期重癥病人提供全面而有效的生命支持，以挽救病人的生命，并最大程度地恢復和保持病人的生活質量。重癥病人獲得充分的鎮(zhèn)靜和鎮(zhèn)痛是ICU治療的重要組成部分。重癥患者處于強烈的應激環(huán)境中 常見原因包括自身嚴重疾病的影響-病人因為病重而難以自理，各種有創(chuàng)診治操作，自身傷病的疼痛環(huán)境因素-病人被約束于床上，燈光長明，晝夜不分，各種噪音（機器聲、報警聲、呼喊聲），睡眠剝奪，鄰床病人的搶救或去世隱匿性疼痛-氣管插管及其它各種插管，長時間臥床對未來命運的憂慮-對疾病預后的擔心，死亡的恐懼，對家人的思念與擔心鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜應作為ICU內病人

2、的常規(guī)治療 這一切都使得病人感覺到極度的“無助”和“恐懼”，構成對病人的惡性刺激，增加著病人的痛苦，甚至使病人因為這種“無助與恐懼”而躁動掙扎，危及生命安全。 50%的病人有痛苦的記憶 No place is more phobic than ICU. 下輩子打死也不去ICU70%以上的病人在ICU期間存在著焦慮與躁動ICU病人鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的目的與意義去除不適感，減少刺激，避免過度興奮改善病人睡眠，消除ICU痛苦記憶消除焦慮、躁動甚至譫妄降低代謝率，減少氧耗，減輕各器官的代謝負擔 鎮(zhèn)痛與鎮(zhèn)靜治療并不等同，對于同時存在疼痛因素的病人，應首先實施有效的鎮(zhèn)痛治療。鎮(zhèn)靜治療則是在先已祛除疼痛因素的基礎

3、之上幫助病人克服焦慮，誘導睡眠和遺忘的進一步治療。理想的鎮(zhèn)靜藥物快速起效，快速消除心血管和呼吸系統(tǒng)沒有抑制作用不依賴于肝、腎功能無藥物相互作用無藥物蓄積價格便宜或總費用低ICU最常用的鎮(zhèn)靜藥物苯二氮卓類藥物 咪唑安定、氯羥安定及安定丙泊酚2受體激動劑 右美托咪定苯二氮卓類藥物 苯二氮卓類是較理想的鎮(zhèn)靜、催眠藥物。它通過與中樞神經(jīng)系統(tǒng)內GABA受體的相互作用，產(chǎn)生劑量相關的催眠、抗焦慮和順行性遺忘作用；其本身無鎮(zhèn)痛作用，但與阿片類鎮(zhèn)痛藥有協(xié)同作用，可明顯減少阿片類藥物的用量。 苯二氮卓類藥物的作用存在較大的個體差異。老年病人、肝腎功能受損者藥物清除減慢，肝酶抑制劑亦影響藥物的代謝。 苯二氮卓類藥

4、物負荷劑量可引起血壓下降，尤其是血流動力學不穩(wěn)定的病人；反復或長時間使用苯二氮卓類藥物可致藥物蓄積或誘導耐藥的產(chǎn)生；該類藥物有可能引起反常的精神作用。安 定 長效，能迅速進入中樞神經(jīng)系統(tǒng)，2-3 分鐘內能產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用，蘇醒延遲，不作為常規(guī)用藥。靜脈注射可引起注射部位疼痛。但其代謝產(chǎn)物去甲安定和去甲羥安定均有類似安定的藥理活性，且半衰期長。因此反復用藥可致蓄積而使鎮(zhèn)靜作用延長。大劑量可引起一定的呼吸抑制和血壓下降。氯羥安定ICU病人長期鎮(zhèn)靜治療的首選藥物。由于其起效較慢（5min），半衰期長（12-15h），故不適于治療急性躁動。 氯羥安定的優(yōu)點是對血壓、心率和外周阻力無明顯影響，對呼吸無抑制作

5、用。 缺點是易于在體內蓄積，蘇醒慢；其溶劑丙二醇長期大劑量輸注可能導致急性腎小管壞死、代謝性酸中毒及高滲透壓狀態(tài)。咪唑安定特點：消除半衰期短 1.5-2.5h，適于手術和ICU鎮(zhèn)靜水溶性 局部注射無疼痛，極少產(chǎn)生靜脈炎鎮(zhèn)靜、抗焦慮作用強 藥效為安定的3倍，30-90s起效順行性遺忘作用強 解除患者痛苦記憶易于與其他藥物聯(lián)合應用咪唑安定 用藥后可引起呼吸抑制、血壓下降，低血容量病人尤著，持續(xù)緩慢靜脈輸注可有效減少其副作用。 咪唑安定長時間用藥后會有蓄積和鎮(zhèn)靜效果的延長，在腎衰病人尤為明顯；部分病人還可產(chǎn)生耐受現(xiàn)象。丙泊酚、西米替丁、紅霉素和其他細胞色素P450酶抑制劑可明顯減慢咪唑安定的代謝速率

6、。丙泊酚作用機制 增強GABAa的傳導 精細地干預GABA能的激活 抑制谷氨酸的釋放 抑制鈉離子通道依賴性的鈉離子內流 調控谷氨酸的釋放作用特點丙泊酚是一種廣泛使用的靜脈鎮(zhèn)靜藥物；特點是起效快（1-2min），作用時間短（10-15min），撤藥后迅速清醒，且鎮(zhèn)靜深度呈劑量依賴性，鎮(zhèn)靜深度容易控制。丙泊酚亦可產(chǎn)生遺忘作用和抗驚厥作用。丙泊酚具有減少腦血流、降低顱內壓(ICP)，降低腦氧代謝率的作用。用于顱腦損傷病人的鎮(zhèn)靜可減輕ICP的升高。而且丙泊酚半衰期短，停藥后清醒快，利于進行神經(jīng)系統(tǒng)評估。此外，丙泊酚還有直接擴張支氣管平滑肌的作用。 丙泊酚單次注射時可出現(xiàn)暫時性呼吸抑制和血壓下降、心動過

7、緩，對血壓的影響與劑量相關，尤見于心臟儲備功能差、低血容量的病人。 丙泊酚的溶劑為乳化脂肪，提供熱卡1.1卡/毫升，長期或大量應用可能導致高甘油三酯血癥；2%丙泊酚可降低高甘油三酯血癥的發(fā)生率 ，因此更適宜于ICU病人應用。 因乳化脂肪易被污染，故配制和輸注時應注意無菌操作，單次藥物輸注時間不宜超過12小時。注意事項常用鎮(zhèn)靜藥物比較藥 物 咪唑安定丙泊酚產(chǎn)品特點 順行性遺忘最好，性價比高 ，循環(huán)更穩(wěn)定蘇醒快、起效快，蓄積少特有的副作用無PRIS ；高脂血癥；注射痛起效時間25min3040s半衰期 分布半衰期2530min清除半衰期1.52.5h分布半衰期24min；清除半衰期3060min代

8、謝途徑主要通過肝腎代謝，60%70%由腎臟排出體外，老年人和肝腎功能不良者應減量藥物清除的代謝過程主要在肝臟，88%的藥物以代謝產(chǎn)物的形式通過尿排泄臨床應用適用于所有人群的短期和中長期鎮(zhèn)靜主要用于短期鎮(zhèn)靜，不用于16歲以下兒童的鎮(zhèn)靜負荷劑量 0.03-0.3mg/kg 1-3mg/kg 維持劑量 0.04-0.2mg/kg/h 0.5-4mg/kg/h 理想鎮(zhèn)靜藥物理想鎮(zhèn)靜藥物具有的特點咪唑安定丙泊酚起效快清除快常規(guī)使用蓄積少對呼吸循環(huán)抑制最小易致低血壓、對血壓、心率的影響大代謝方式不依賴肝腎功能 主要肝腎代謝主要在肝臟代謝抗焦慮與遺忘作用可預則 無價格低廉 價格昂貴鎮(zhèn)靜藥物的給予鎮(zhèn)靜藥的給藥

9、方式應以持續(xù)靜脈輸注為主，首先應給予負荷劑量以盡快達到鎮(zhèn)靜目標。間斷靜脈注射一般用于負荷劑量的給予，以及短時間鎮(zhèn)靜且無需頻繁用藥的病人。短期(3天)鎮(zhèn)靜 丙泊酚與咪唑安定相比，丙泊酚蘇醒更快、拔管更早。在誘導期丙泊酚較易出現(xiàn)低血壓，而咪唑安定易發(fā)生呼吸抑制，用藥期間咪唑安定可產(chǎn)生更多的遺忘。氯羥安定長期應用的蘇醒時間更有可預測性，且鎮(zhèn)靜滿意率較高。因此氯羥安定更適合在長期鎮(zhèn)靜時使用。長期用鎮(zhèn)靜藥的注意事項大劑量使用鎮(zhèn)靜藥治療超過一周，可產(chǎn)生藥物依賴性和戒斷癥狀。 苯二氮卓類藥物的戒斷癥狀表現(xiàn)為：躁動、睡眠障礙、肌肉痙攣、肌陣攣、注意力不集中、經(jīng)常打哈欠、焦慮、躁動、震顫、惡心、嘔吐、出汗、流涕

10、、聲光敏感性增加、感覺異常、譫妄和癲癇發(fā)作。因此，為防止戒斷癥狀，停藥不應快速中斷，而是有計劃地逐漸減量。高選擇性2-腎上腺素受體激動劑右美托咪啶與2和1受體的親和力比率為1620:1作用于突觸前2受體，負反饋調節(jié)突觸前遞質的釋放作用機制藍斑核是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內主要的去甲腎上腺素能神經(jīng)支配部位，與覺醒、睡眠及焦慮有密切關系右美托咪啶降低藍斑核去甲腎上腺素能細胞 的活性，發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用鎮(zhèn)靜、催眠和麻醉作用“清醒鎮(zhèn)靜”，類似于自然睡眠的非快速動眼相具有抗交感神經(jīng)作用，可導致心動過緩和/或低血壓無呼吸抑制作用 對認知功能抑制不明顯主要藥效動力學指標起效時間：10 15 min作用高峰：25 30

11、min起效比較緩慢 輸注過程不宜頻繁更換輸注濃度ICU中右美托咪啶常用給藥方案2ml:200g需用5%GS、NS稀釋達濃度4g/ml負荷劑量1g/kg，緩慢靜注超過10分鐘 維持劑量0.2-0.7g/kg/h與其他鎮(zhèn)靜劑或阿片類藥物同時給藥時，需 要減少給藥劑量右美托咪定的副作用血壓下降，心率減慢 65歲低血容量高迷走張力糖尿病和高血壓嚴重心臟傳導阻滯給予負荷量時短暫高血壓上呼吸道梗阻：需要放置口咽或鼻咽通氣道竇性心動過緩/竇性停搏體位性低血壓鎮(zhèn)靜過程中各器官功能的監(jiān)護 鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療對病人各器官功能的影響是ICU醫(yī)生必須重視的問題之一。在實施鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療過程中應對病人進行嚴密監(jiān)測，以達到最好的

12、個體化治療效果，最小的毒副作用和最佳的效價比苯二氮卓類呼吸功能 可產(chǎn)生劑量依賴性呼吸抑制作用，通常表現(xiàn)為潮氣量降低，呼吸頻率增加，低劑量的苯二氮卓類即可掩蓋機體對缺氧所產(chǎn)生的通氣反應，低氧血癥未得到糾正，特別是未建立人工氣道通路的病人需慎用。循環(huán)功能 在給予負荷劑量時可發(fā)生低血壓，血流動力學不穩(wěn)定尤其是低血容量的病人更易出現(xiàn)，因此，負荷劑量給藥速度不宜過快。神經(jīng)肌肉功能 可能引起躁動甚至譫妄等反常興奮反應消化功能 肝功能損害可減慢苯二氮卓類藥物及其活性代謝產(chǎn)物的清除，肝酶抑制劑也會改變大多數(shù)苯二氮卓類藥物代謝，肝功能障礙或使用肝酶抑制劑的病人應及時調節(jié)劑量。丙泊酚呼吸功能 引起的呼吸抑制表現(xiàn)為

13、潮氣量降低和呼吸頻率增加，負荷劑量可能導致呼吸暫停，通常與速度及劑量直接相關，給予負荷劑量時應緩慢靜脈推注，并酌情從小劑量開始，逐漸增加劑量達到治療目的。循環(huán)功能 所致的低血壓與全身血管阻力降低和輕度心肌抑制有關，老年人表現(xiàn)更顯著，注射速度和藥物劑量是導致低血壓的重要因素神經(jīng)系統(tǒng) 丙泊酚可減少腦血流，降低顱內壓(ICP)，降低腦氧代謝率，對顱內壓升高病人有利，對腦缺血病人需加強監(jiān)測，慎重應用代謝功能 丙泊酚以脂肪乳劑為載體，長時間或大劑量應用時應監(jiān)測血甘油三脂水平，并根據(jù)用量相應減少營養(yǎng)支持中的脂肪乳劑供給量。 丙泊酚輸注綜合癥（PRIS）1998年Bray第一次用PRIS來描述與丙泊酚輸注有關的兒童患者的臨床狀態(tài)，將PRIS定義為：急性頑固性心動過緩導致的心跳停止，伴隨1項或多項以下臨床表現(xiàn)：代酸，橫紋肌溶解肌紅蛋白尿，高脂血癥，尸檢發(fā)現(xiàn)肝大或脂肪肝Crme在2001年提出了成人PRIS的診斷標準：年齡1855歲進行性心衰和心律失常，代酸、高鉀和肌細胞破壞證據(jù)三者中至少2項；并排除其他原因導致的心衰、膿毒癥、多器官功能衰竭或橫紋肌溶解的證據(jù)PRIS的定義和臨床表現(xiàn)復雜多樣，難以識別和診斷PRIS發(fā)病機制核心機制：丙泊酚損傷線粒體功能引起脂肪酸氧化代謝障礙丙泊酚直接抑制CPTI，阻止長鏈脂肪酸進入線粒體丙泊酚損傷呼吸鏈復合體II，導致氧化中斷，造