羊水過少講課課件

1、 歡 迎 點 評 病 歷 -周晶2015年01月21日 16:40 孕婦林穎穎，女，19歲，漢族，已婚，無業(yè)，現(xiàn)居住于河北省滄州市。主因孕9+月，第一胎，孕檢發(fā)現(xiàn)胎心偏快2小時入院。病例特點：1.育齡已婚女性。2.平素月經(jīng)不規(guī)律，20-30天，末次月經(jīng)2014年5月6日，預產(chǎn)期2015年2月13日，停經(jīng)40+天自測尿妊娠試驗（+），孕早期早孕反應不明顯，孕早期未患感冒、風疹等疾病，無毒物、放射線等異常接觸史，孕早期無腹痛及陰道出血史，無保胎史，孕5+月自覺胎動至今，孕8+月患感冒，當?shù)蒯t(yī)院給予感冒沖劑口服治療，已治愈，孕晚期無頭暈、頭痛、視力模糊等癥狀，雙下肢無水腫，孕期當?shù)蒯t(yī)院常規(guī)孕檢，血壓

2、、血糖等未見異常，患者于入院2小時前孕檢發(fā)現(xiàn)胎心偏快，無腹痛及陰道無流血、流液，為求進一步治療入院。查體：入院生命體征平穩(wěn)，頸軟，無抵抗，心肺（），腹膨隆如孕足月，宮底位于劍突下2橫指，腹部未觸及宮縮，軟，無壓痛、反跳痛及肌緊張，肝脾肋下未及，脊柱無畸形，活動可，四肢肌張力可，活動自如，雙下肢無水腫。產(chǎn)科檢查：宮高25cm，腹圍99cm，胎心145次/分，估計胎兒體重1900-2400g，內(nèi)診未查。彩超示：宮內(nèi)孕 單活胎 頭位，羊水量偏少（雙頂徑8.2m，羊水指數(shù)7.4cm、透聲可，胎盤成熟度I級）。初步診斷：1.宮內(nèi)孕36+5周，G2P0，頭位；2.羊水偏少。入院后完善相關(guān)檢查，請劉滿英主任

3、醫(yī)師查看病人，考慮：患者心率120次/分，胎心偏快不除外與患者心率較快有關(guān)，指示：給予吸氧、左側(cè)臥位、補液、肌注地塞米松促進胎肺成熟對癥治療。2015年1月23日 21：20 孕婦林穎穎，主因?qū)m內(nèi)孕37周、胎兒宮內(nèi)窘迫在腰麻下行子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)，于20:08以頭位助娩一女性活嬰，臍帶水腫，長約25cm，新生兒外觀無畸形，清理呼吸道，常規(guī)斷臍交臺下，Apgar評分1分鐘、5分鐘均10分，稱重1950g，縮宮素20U宮體注射，胎盤、胎膜剝離完整，胎盤邊緣可觸及約2cmx3cm大小質(zhì)硬組織，將胎盤送病理。術(shù)程順利，術(shù)畢予對癥治療，回房血壓114/67mmHg。新生兒于20:15轉(zhuǎn)入滄州市婦幼醫(yī)院。2

4、015年1月25日 血常規(guī)結(jié)果回報：WBC 15.7X109/L，HGB106 g/L。2015年1月26日 胎盤病理結(jié)果回報：2015年1月27日 術(shù)后第四天，無發(fā)熱，生命體征平穩(wěn)，腹部切口敷料干潔，切口無滲血及滲液，子宮復舊好，出血不多，宮底位于臍下兩指。 羊 水 量 異 常羊 水 過 少本節(jié)學習內(nèi)容的重點：羊水過多和羊水過少的產(chǎn)生原因及其對母兒的危害以及處理要點妊娠期凡能引起羊水產(chǎn)生和吸收失衡的因素,均可導致羊水過多或羊水過少羊水的來源：1.妊娠早期主要來自母體血清經(jīng)胎膜進入羊膜腔的透析液。2.妊娠中期以后，胎兒尿液成為羊水的主要來源，使羊水的滲透壓逐漸降低。3.妊娠晚期胎兒肺參與羊水的

5、生成，每日600-800ml液體從肺泡分泌至羊膜腔。4.羊膜、臍帶華通膠及胎兒皮膚滲出液體，但量少。注：早期妊娠：第13周末之前。 中期妊娠：第14-27周末。 晚期妊娠：第28周及其后。 臍帶華通膠：臍血管周圍為含水量豐富來自胚外中胚層的膠樣 組織。羊水的吸收：1.約50%由胎膜完成；2.胎兒吞咽羊水，足月妊娠胎兒每日可吞咽羊水500-700ml；3.臍帶每小時能吸收羊水40-50ml；4.20孕周前，胎兒角化前皮膚有吸收羊水的功能，但量很少。羊水量：妊娠期羊水量逐漸增加，妊娠38周約1000ml，此后羊水量逐漸減少。妊娠40周羊水量約800ml。過期妊娠羊水量明顯減少，可減少至300ml以

6、下。性狀、成分： 羊水為無色澄清液體。足月時羊水略渾濁，不透明，可見羊水內(nèi)懸有小片狀物（胎脂、胎兒脫落上皮細胞、毛發(fā)等）。注：羊水糞染：I度：淺綠色，代表胎兒慢性缺氧。 II度：深綠色或黃綠色，代表胎兒急性缺氧。 III度：棕黃色，稠厚，代表胎兒缺氧嚴重。 一、定義妊娠晚期羊水量少于300ml者 （oligohydramnios）。發(fā)生率為0.4-4%。羊水過少嚴重影響胎兒預后，羊水量少于 50ml，圍產(chǎn)兒死亡率高達88%，應高度重視。二、羊水過少的病因羊水過少主要與羊水產(chǎn)生減少或羊水吸收、外漏增加有關(guān)。部分羊水過少原因不明。二、羊水過少的病因胎兒畸形 以胎兒泌尿系統(tǒng)畸形為主，如胎兒腎缺如、腎

7、發(fā)育不全、輸尿管或尿道梗阻引起少尿或無尿，導致羊水過少。胎盤功能減退 過期妊娠、胎兒生長受限、妊娠期高血壓疾病、胎兒退行性變均能導致胎盤功能減退，胎兒宮內(nèi)慢性缺氧引起胎兒血液重新分配，為保障胎兒腦和心臟血供，腎血流量降低，胎兒尿生成減少導致羊水過少。二、羊水過少的病因羊膜病變 有學者認為某些原因不明的羊水過少與羊膜本身病變有關(guān)。胎膜早破 羊水外漏速度超過羊水生成速度，導致羊水過少。孕婦患病 孕婦脫水、血容量不足時，孕婦血漿滲透壓增高能使胎兒血漿滲透壓相應增高，使尿液形成減少，孕婦服用某些藥物（如利尿劑、吲哚美辛），也能引起羊水過少。胎兒畸形 （15%）：許多先天畸形特別是泌尿系統(tǒng)畸形與羊水過少

8、有關(guān)，如先天性腎缺如，腎發(fā)育不良，多囊腎和尿道狹窄或閉鎖等，上述畸形導致尿液生成減少或不能生成，所生成的尿液不能排出或排出減少，無尿或少尿，導致羊水生成下降，羊水吸收正常，最后出現(xiàn)羊水過少。胎盤功能不全（5%）：胎盤在母兒間進行物質(zhì)交換的基本結(jié)構(gòu)是胎盤的母兒屏障，胎盤母兒屏障由于水腫，血栓形成，纖維化，鈣化等病理機制均可以導致胎盤母兒屏障功能障礙，胎兒與母體間物質(zhì)交換下降，最后導致羊水生成下降，過期妊娠孕婦，胎盤總體積不變，但由于胎盤母兒屏障的上述變化，導致總的有效的胎盤的物質(zhì)交換面積下降，最后出現(xiàn)羊水過少。 藥物作用（5%）：許多藥物可引起羊水過少，常見的有非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥和血管緊張素轉(zhuǎn)換酶

9、抑制藥兩類，非甾類解熱鎮(zhèn)痛藥中研究最多的是吲哚美辛，吲哚美辛可以導致子宮，胎盤循環(huán)下降，胎兒血容量和腎血容量下降，尿液生成下降。過期妊娠（25%）：過期妊娠時，胎盤功能減退，灌注量不足，胎兒脫水，導致羊水少，也有學者認為過期妊娠時，胎兒過度成熟，其腎小管對抗利尿激素的敏感性增高，尿量少導致羊水過少，由過期妊娠導致羊水過少的發(fā)生率達20%30%。胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩（5%）：羊水過少是胎兒宮內(nèi)發(fā)育遲緩的特征之一，慢性缺氧引起胎兒血液循環(huán)重分配，主要供應腦和心臟，而腎血流量下降，胎尿生成減少而致羊水過少。羊膜病變（5%）：電鏡觀察發(fā)現(xiàn)羊膜上皮層在羊水過少時變薄，上皮細胞萎縮，微絨毛短粗，尖端腫脹，數(shù)目

10、少，有鱗狀上皮化生現(xiàn)象，細胞中粗面內(nèi)織網(wǎng)及高爾基復合體也減少，上皮細胞和基底膜之間橋粒和半橋粒減少，認為有些原因不明的羊水過少可能與羊膜本身病變有關(guān)。三、羊水過少的臨床表現(xiàn)及診斷1.羊水過少的臨床癥狀多不典型。2.檢查見宮高腹圍較同期妊娠小，合并胎兒生長受限更明顯，有子宮緊裹胎兒感。3.孕婦于胎動時感腹痛，胎盤功能減退時常有胎動減少。子宮敏感，輕微刺激可引發(fā)宮縮，臨產(chǎn)后陣痛明顯，且宮縮多不協(xié)調(diào)。4.陰道檢查時發(fā)現(xiàn)前羊膜囊不明顯，胎膜緊貼胎兒先露部。5.人工破膜時羊水量極少。不同孕周宮高、腹圍：腹圍：通過測量平臍部環(huán)腰腹部的長度所得。懷孕中后期腹圍正常值 單位：cm孕月 腹圍下限 腹圍上限 標準

11、5 76 89 826 80 91 857 82 94 878 84 95 899 86 98 9210 89 100 94注：是平躺著量的。宮高：從下腹恥骨聯(lián)合處至子宮底間的長度。 如果連續(xù)2周宮高沒有變化，孕媽咪需立即去醫(yī)院。妊娠周數(shù)：手測宮高尺測宮高 12周末恥骨聯(lián)合上23橫指 16周末臍恥之間 20周末臍下一橫指 18(15.321.4)厘米24周末臍上一橫指 24(2225.1)厘米28周末臍上三橫指 26(22.429)厘米32周末臍劍之間 29(25.332.0)厘米36周末劍突下二橫指 32(29.834.5)厘米40周末劍臍之間或略高33厘米 四、羊水過少的診斷B型超聲檢查

12、妊娠晚期最大羊水暗區(qū)垂直深度（AFV）2cm為羊水過少，1cm為嚴重羊水過少。羊水指數(shù)（AFI）8cm為羊水偏少，5cm診斷為羊水過少。B型超聲檢查能較早地發(fā)現(xiàn)胎兒生長受限，以及胎兒腎缺如、腎發(fā)育不全、輸尿管及尿道梗阻等畸形。B型超聲檢查已成為確診羊水過少不可缺少的輔助檢查方法。四、羊水過少的診斷直接測量羊水量 破膜時羊水量少于300ml即可診斷為羊水過少。本法缺點是不能早期診斷。胎心電子監(jiān)護儀檢查 羊水過少的主要威脅是臍帶及胎盤受壓，使胎兒儲備力減低，NST呈無反應型，一旦子宮收縮臍帶受壓加重，出現(xiàn)胎心變異減速和晚期減速。預測胎兒宮內(nèi)儲備力：1.無應激試驗（NST）：無宮縮、無外界負荷刺激下

13、，對胎兒進行胎心率宮縮圖的觀察和記錄。參數(shù)反應型可疑型NST無反應型NST基線110-160次/分100-110次/分，160次/分30分鐘，基線上升胎心過緩160次/分30分鐘，基線不確定變異6-25次/分（中等變異）5次/分（無變異及最小變異）5次/分，25次/分10分鐘正弦型減速無減速或偶發(fā)變異減速持續(xù)短于5秒變異減速持續(xù)30-60秒變異減速持續(xù)時間超過60秒 晚期減速加速（足月胎兒）20分鐘內(nèi)2次加速超過15次/分，持續(xù)15秒20分鐘內(nèi)2次加速超過15次/分，持續(xù)15秒20分鐘內(nèi)1次加速超過15次/分，持續(xù)15秒處理觀察或者進一步評估需要進一步評估（復查NST）全面評估胎兒狀況，生物物

14、理評分，及時終止妊娠預測胎兒宮內(nèi)儲備力：2.縮宮素激惹試驗（OCT）：又稱宮縮應激試驗，其原理為誘發(fā)宮縮，并用胎兒監(jiān)護儀記錄胎心率變化，了解胎盤于宮縮時一過性缺氧的負荷變化。兩種方法：靜脈內(nèi)滴注縮宮素；乳頭刺激法，透過衣服摩擦乳頭2分鐘直到產(chǎn)生宮縮。 Manning 評分法 滿分10分10-8分 無急慢性缺氧8-6分 可能有急、慢性缺氧6-4分 有急、慢性缺氧4-2分 有急性缺氧伴慢性缺氧0分 有急慢性缺氧項目2分（正常）0分（異常）無應激試驗2次胎動伴胎心加速15bpm，持續(xù)15秒2次胎動，胎心加速15bpm，持續(xù)15秒胎兒呼吸運動1次，持續(xù)30秒無或持續(xù)30秒胎動（30分鐘）3次軀干和肢體

15、活動（連續(xù)出現(xiàn)計1次）2次軀干和肢體活動，無活動或肢體完全伸展肌張力1次軀干和肢體伸展復屈，手指攤開合攏無活動；肢體完全伸展；伸展緩慢，部分復屈羊水量最大羊水暗區(qū)垂直直徑2cm無或最大暗區(qū)垂直直徑2cm Manning評分法五、羊水過少對母兒影響對胎兒影響 羊水過少圍產(chǎn)兒發(fā)病率及死亡率明顯增高。輕度羊水過少死亡率增高13倍，重度羊水過少圍產(chǎn)兒死亡率增高47倍，死因主要是胎兒缺氧和胎兒畸形。1.發(fā)生在妊娠早期，胎膜與胎體粘連造成胎兒畸形，甚至肢體短缺。2.發(fā)生在妊娠中、晚期，子宮外壓力直接作用于胎兒，引起胎兒肌肉骨骼畸形（如斜頸、曲背、手足畸形等）。3.發(fā)生在晚期，子宮敏感，易出現(xiàn)宮縮，容易發(fā)生

16、早產(chǎn)、胎兒窘迫、新生兒窒息率及圍產(chǎn)兒死亡率高?，F(xiàn)已證實，妊娠期間吸入羊水有助于胎肺膨脹及發(fā)育，羊水過少可能導致肺發(fā)育不全?？梢娧蛩^少是胎兒危險的信號。五、羊水過少對母兒影響對孕婦的影響 手術(shù)產(chǎn)率和引產(chǎn)率增加六、羊水過少的處理 根據(jù)胎兒有無畸形和孕周大小選擇治療方案羊水過少的處理（一）羊水過少合并胎兒畸形 一經(jīng)確診胎兒畸形，應盡早終止妊娠，多選用經(jīng)腹羊膜腔穿刺注入依沙丫啶引產(chǎn)。羊水過少的處理1.羊水過少合并正常胎兒 尋找與去除病因。2.左側(cè)臥位、低流量吸氧30min 2次/日、聽胎心 6次/日、測胎動3次/日。3.增加補液量，用 10葡萄糖液加能量合劑(維生素C 3g，ATP 40mg，輔酶A

17、 100U) 500ml，復方氨基酸500ml靜滴，每日一次，共7天，改善胎盤血流量，必要時低分子肝素治療,抗感染。4.飲水療法：清晨兩小時內(nèi)，飲水1000ml。5.降低血粘度、改善胎盤血流。6.治療一周作“B”超復查，最大羊水暗區(qū)及胎兒雙頂徑的改變情況。7.臨產(chǎn)前常規(guī)作 OCT或臨產(chǎn)時 CST檢查。羊水過少的處理（二） 羊水過少合并正常胎兒 終止妊娠：妊娠已足月，應終止妊娠。1.合并胎盤功能不良、胎兒窘迫，估計短時間不能結(jié)束分娩，應行剖宮產(chǎn)術(shù)，能顯著降低圍產(chǎn)兒死亡率。2.胎兒貯備力尚好，宮頸成熟者：a.破膜時羊水少且胎糞嚴重污染，短期內(nèi)不能陰道分娩-剖宮產(chǎn)。b.無明顯宮內(nèi)缺氧，人工破膜后密切

18、觀察產(chǎn)程進展，連續(xù)監(jiān)測胎心變化，觀察羊水性狀。羊水I、II度可催產(chǎn)素靜點引產(chǎn)，同時胎心監(jiān)護，如羊水III度或胎心監(jiān)護晚期減速，則剖宮產(chǎn)。羊水過少的處理（三）增加羊水量期待治療：妊娠未足月，胎肺不成熟，應行增加羊水量期待治療，延長孕周。1.經(jīng)腹羊膜腔灌注液體：解除臍帶受壓，能使胎心變異減速發(fā)生率、羊水胎糞污染率及剖宮產(chǎn)率降低，提高圍產(chǎn)兒存活率。羊膜腔灌注的具體方法：常規(guī)消毒腹部皮膚，在B型超聲指引下行羊膜腔穿刺，以每分鐘10-15ml速度輸入370.9氯化鈉注射液200-300ml。與此同時，應選用宮縮抑制劑預防流產(chǎn)和早產(chǎn)。 關(guān)于羊水少的談話記錄1.根據(jù)患者目前的一般情況、查體、輔助檢查，診斷羊水過少。2.孕晚期羊水少，提示胎兒