肝硬化病因、臨床表現(xiàn)與診斷治療課件

1、 肝 硬 化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療學(xué)習(xí)目標(biāo)1、掌握肝硬化的主要病因、臨床表現(xiàn)、診斷依據(jù)；2、熟悉肝硬化的并發(fā)癥、治療措施；3、了解肝硬化發(fā)病機(jī)制、與相關(guān)疾病的鑒別診斷。 肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療概 述肝硬化:是由一種/幾種病因，長期/反復(fù)作用于肝臟，引起的慢性、進(jìn)行性、彌漫性肝病。 主要病理改變： 肝細(xì)胞彌漫變性、壞死、和纖維組織增生并形成肝細(xì)胞再生及假小葉 。 臨床以肝功能損害和門脈高壓為主要表現(xiàn)。肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療病 因1） 病毒性肝炎：是我國肝硬化最常見的原因，主要有乙型病毒性肝炎或丙型病毒性肝炎所致，占60%-80% 2）慢性乙醇中毒：

2、是歐美最常見的原因，長期酗酒（每日攝入乙醇80g 達(dá)10年以上）酒精性肝炎肝硬化3）膽汁淤積：肝肝內(nèi)膽汁淤積和肝外膽管梗阻 4）血液循環(huán)障礙 :慢性充血性心衰 、縮窄性心包炎等重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療病 因5）藥物或化學(xué)中毒:長期服用異煙肼、甲氨蝶呤或接觸化學(xué)毒物如磷砷等6）遺傳代謝性疾病 ：如肝豆?fàn)詈瞬∽儭⒀〉?）非酒精性脂肪肝： 8）自身免疫性肝?。?）血吸蟲性肝纖維化10）原因不明性肝硬化：隱源性肝硬化 重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療病理形態(tài)：早期腫大、晚期變小質(zhì)地：變硬重量：減輕外觀：棕黃色灰褐色表面：彌漫大小不等結(jié)節(jié)和塌陷邊緣：薄而硬包膜：增厚切面：正常結(jié)構(gòu)消失

3、，被結(jié)節(jié)替代，結(jié)節(jié)周圍有白色的結(jié)締組織間隔包繞肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療按結(jié)節(jié)形態(tài)肝硬化可分為3型1.小結(jié)節(jié)性肝硬化：結(jié)節(jié)大小相仿，直徑在35mm，最大1cm，纖維隔細(xì)，假小葉大小較一致，相當(dāng)于以往的門脈性肝硬化；2.大結(jié)節(jié)性肝硬化：由大片肝壞死引起，結(jié)節(jié)粗大且不均，直徑在13cm，最大可達(dá)5 cm，結(jié)節(jié)由多個(gè)小葉構(gòu)成，纖維隔寬窄不等，假小葉大小不一。相當(dāng)于以往的壞死后性肝硬化；3.大小結(jié)節(jié)混合性肝硬化：是上述二型的混合型；肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療臨床表現(xiàn)代 償 期 表 現(xiàn)癥狀：較輕、缺乏特異性，乏力、食欲減退出現(xiàn)最早亦較突出，可伴惡心、厭油、腹脹、上腹隱痛、腹瀉等癥狀。多呈間歇性，

4、因勞累而誘發(fā)，經(jīng)休息或治療后癥狀緩解。體征：不明顯。肝常輕度腫大、質(zhì)偏硬、無或有壓 痛,患者脾輕度或中度腫大 。實(shí)驗(yàn)室檢查：肝功多在正?；蜉p度異常。重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療臨床表現(xiàn)（一）肝功能減退的臨床表現(xiàn) 全身癥狀：食欲減退、乏力為常見癥狀，一般情況和營養(yǎng)狀況較差，消瘦、乏力，精神不振，體重明顯減輕。重者臥床不起面色灰暗、黝黑，皮膚粗糙（肝病面容）可有不規(guī)則低熱、夜盲、浮腫等癥狀重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療 消 化 道 表 現(xiàn)表現(xiàn)：1.可有食欲不振，甚至厭食，進(jìn)食后常感上腹部飽脹，惡心或嘔吐2.對脂肪和蛋白質(zhì)的耐受性差，稍進(jìn)油膩食物即出現(xiàn)腹瀉3.因腹水、胃腸積氣、肝脾腫大

5、、低鉀等引起終日腹脹難受4.半數(shù)以上患者出現(xiàn)輕度黃疸，少數(shù)有中、重度黃疸，提示肝細(xì)胞有進(jìn)行性或廣泛壞死 原因：因門靜脈高壓使胃腸道淤血水腫、腸道吸收不良及腸道菌群紊亂重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療出血傾向和貧血表現(xiàn)：常有鼻、牙齦出血、皮膚紫癜和胃腸道出血等傾向。失代償期時(shí)因營養(yǎng)不良、腸道吸收障礙、失血、脾功能亢進(jìn)等，可引起不同程度的貧血。原因：肝臟合成凝血因子減少、脾功能亢 進(jìn)和毛細(xì)血管脆性增加。重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn)對雌激素滅活減少：負(fù)反饋抑制腺垂體使雄激素減少，雌雄激素比例失調(diào)，出現(xiàn)男性性欲減退、睪丸萎縮、乳房發(fā)育，女性月經(jīng)失調(diào)、閉經(jīng)、不孕。血管活性物質(zhì)增

6、多：出現(xiàn)肝掌、蜘蛛痣，肝功損害嚴(yán)重時(shí)，蜘蛛痣增多，好轉(zhuǎn)時(shí)減少或縮小。腎上腺皮質(zhì)功能減退：患者面部及其他暴露部位皮膚色素沉著。在肝功能減退時(shí)：肝對醛固酮和抗利尿激素滅活減少，繼發(fā)性醛固酮和抗利尿激素增加，導(dǎo)致鈉、水潴留，出現(xiàn)少尿、浮腫、腹水等癥狀。 重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療內(nèi)分泌紊亂表現(xiàn) 肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療（二）門靜脈高壓癥的臨床表現(xiàn)側(cè)支循環(huán)開放門靜脈壓力增高超過 200毫米水柱時(shí)，正常消化器官和脾的回心血液流經(jīng)肝臟受阻，導(dǎo)致門靜脈系統(tǒng)許多部位與腔靜脈之間建立門-體側(cè)枝循環(huán)，有三條靜脈在臨床上有重要意義。 重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療側(cè)支循環(huán)開放1）食管下段和胃底

7、靜脈：門靜脈系的胃左靜脈、胃短靜脈與腔靜脈系的奇靜脈之間的食管和胃底粘膜下靜脈開放。2）腹壁和臍周靜脈：門靜脈高壓時(shí)使閉鎖的臍靜脈及臍旁靜脈重新開放，臍水平以上曲張靜脈上腔靜脈，臍水平以下曲張靜脈下腔靜脈3）痔靜脈擴(kuò)張：痔上靜脈與痔中靜脈、痔下靜脈交通，擴(kuò)張為痔核，破裂時(shí)出現(xiàn)便血肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療腹水最突出表現(xiàn)腹水形成的機(jī)制為鈉、水的過量潴留重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療腹水形成的有關(guān)因素1 門脈壓 300mmH2O 腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓，組織液回吸收而漏入腹腔。2 白蛋白30克/升時(shí)使血漿膠體滲透壓，血漿外滲。3 肝靜脈回流受阻時(shí)血漿自肝竇壁滲透至竇旁間隙致淋巴液生成，超過

8、胸導(dǎo)管引流的能力，使淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。 重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療腹水形成的有關(guān)因素4 肝功能減退時(shí)醛固酮滅活，繼發(fā)性醛固酮，使遠(yuǎn)端腎小管鈉重吸收，導(dǎo)致鈉潴留。5 抗利尿激素分泌致集合管對水的重吸收。6 有效循環(huán)血容量不足：致使交感神經(jīng)活動增加，前列腺素、心房肽和激肽釋放酶-激肽活性降低，腎血流量減少，排鈉、排尿量減少。重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療脾 腫 大脾因長期淤血而腫大，多為輕、中度腫大，上消化道大出血時(shí)可暫時(shí)縮小，晚期脾腫大常伴有白細(xì)胞、血小板和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)減少，稱為脾功能亢進(jìn)。重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療并發(fā)癥上消化道出血：最常見的并發(fā)癥，

9、多突然發(fā)生，一般出血量較大，多在1000ml以上，很難自行止血。除嘔鮮血及血塊外，常伴有柏油便。多因食管胃底曲張靜脈破裂所致，其他出血原因如急性出血性糜爛性胃炎、賁門粘膜撕裂綜合征等。 肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療肝性腦病 ：是最常見的死亡原因。主要變現(xiàn)為性格行為異常、意識障礙、昏迷。 原發(fā)性肝癌 ：多發(fā)生在大結(jié)節(jié)性或大小混合性肝硬化基礎(chǔ)上，如患者出現(xiàn)肝腫大、肝區(qū)疼痛、血性腹水時(shí)要考慮此病，患者AFP升高及B超提示占位病變應(yīng)高度懷疑肝癌，需進(jìn)一步行CT檢查肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療 肝腎綜合征 特征：自發(fā)性少尿或無尿、氮質(zhì)血癥和血肌酐升高、稀釋性低鈉血癥和低尿鈉關(guān)鍵環(huán)節(jié)：是腎血管收縮腎血

10、流量和腎小球?yàn)V過率持續(xù)降低。參與因素有1. 交感興奮性，NE分泌2. 腎素-血管緊張素活性3.腎PGE合成，血栓素A2 4.內(nèi)毒素血癥腎血管阻力5. 白三烯產(chǎn)生 引起腎血管 收縮 肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療自 發(fā) 性 腹 膜 炎致病菌:多為革蘭陰性桿菌，臨床表現(xiàn)：一般起病急，腹痛，腹水迅速增長，嚴(yán)重者出現(xiàn)中毒性休克；起病緩慢者多為低熱，腹脹或腹水持續(xù)不減，可有輕重不等的全腹壓痛和腹膜炎刺激征，實(shí)驗(yàn)室檢查：腹水常規(guī)檢驗(yàn)白細(xì)胞升高，以中性粒細(xì)胞為主，腹水培養(yǎng)常有細(xì)菌生長。肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂常見的有1.低鈉血癥：長期鈉攝入不足 原發(fā)性低鈉，長期利尿或大量放腹水導(dǎo)致

11、鈉丟失，抗利尿激素增多致水潴留大于鈉潴留（稀釋性低鈉）2.低鉀低氯血癥與代謝性堿中毒：攝入不足、嘔吐腹瀉、長期應(yīng)用利尿劑或高滲葡萄糖、繼發(fā)性醛固酮增多低鉀低氯代謝性堿中毒 肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療實(shí)驗(yàn)室和其他檢查血常規(guī)：貧血，并發(fā)感染時(shí)WBC，脾功能亢進(jìn)時(shí)RBC、WBC、PLT均 尿常規(guī) :黃疸時(shí)可出現(xiàn)尿膽紅素和尿膽原 重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療肝功能檢查代償期正?；蜉p度異常。失代償期全面的肝損害 1.血清膽紅素： 結(jié)合膽紅素和總膽紅素，持續(xù)升高提示預(yù)后不良 2.轉(zhuǎn)氨酶常有輕中度增高，一般以ALT（GPT）增高為顯著，肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AST（GOT）活力常高于ALT。 3.蛋白

12、：白蛋白；球蛋白，A/G倒置 4.凝血酶原時(shí)間延長，注射維生素K不能糾正 重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療免疫學(xué)檢查1、病毒性肝炎標(biāo)志物檢查：病因?yàn)椴《拘愿窝渍?，乙型、丙型、乙?丁型肝炎病毒標(biāo)記可呈陽性反應(yīng)2、血清自身抗體：自身免疫性肝病患者可檢出ANA、抗平滑肌抗體、抗線粒體抗體等 3、體液免疫檢查： IgG、IgA、IgM均，以IgG為著，與-球相平行 4、AFP：肝細(xì)胞嚴(yán)重壞死時(shí)AFP可升高，明顯升高多提示合并原發(fā)性肝癌重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療腹 水 檢 查1 一般為漏出液2 并發(fā)自發(fā)性腹膜炎時(shí) 腹水透明度降低 比重介于漏出液和滲出液之間 李凡他試驗(yàn)陽性 白細(xì)胞數(shù)增多，

13、常在300/ul以上， 中性為主，并發(fā)結(jié)腹時(shí)，以淋巴為主。 做腹水細(xì)菌培養(yǎng)，同時(shí)做藥敏指導(dǎo)治療3 血性腹水要高度懷疑癌變，做細(xì)胞學(xué)檢查重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療影像學(xué)檢查 腹部超聲檢查超聲顯像可顯示肝臟大小、外形，顯示脾腫大的情況門脈高壓時(shí)可見門靜脈、脾靜脈直徑增寬有腹水時(shí)可發(fā)現(xiàn)液性暗區(qū)重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療影像學(xué)檢查 食道鋇透 1食管靜脈曲張：蟲蝕樣或蚯蚓狀充盈缺損，縱行粘 膜皺襞增寬 2胃底靜脈曲張：菊花樣充盈缺損。CT、MRI： 肝左右葉比例失調(diào)、肝縮小、干裂增寬、肝門擴(kuò)大肝臟密度高低不均，還可見到脾大、腹水等重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療胃 鏡 檢 查可直

14、接觀察食管和胃底靜脈曲張的部位和程度，并發(fā)上消化道出血時(shí)，急診胃鏡檢查可判明出血部位和病因，并可進(jìn)行止血治療重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療腹 腔 鏡 檢 查可直接觀察肝外形、表面、邊緣及脾等改變，可直視下對病變明顯處作穿刺活組織檢查重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療肝穿刺活組織檢查是確診代償期肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)一秒鐘快速穿刺或B超引導(dǎo)下肝穿刺，取肝活組織作病理檢查，可見肝細(xì)胞變性壞死、纖維組織增生、假小葉形成，對診斷有確診價(jià)值。肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療肝硬化的診斷與鑒別診斷診斷主要依據(jù)：1.有病毒性肝炎、長期飲酒等有關(guān)病史，2.有肝功能減退和門脈高壓的臨床表現(xiàn)，3.肝功能檢查有血清白

15、蛋白降低、血清酶學(xué)異常、膽紅素增高及凝血酶原時(shí)間延長等改變 4.B超或CT檢查提示肝硬化5.鋇餐或胃鏡檢查發(fā)現(xiàn)食管胃底靜脈曲張6.肝活檢有假小葉形成重 點(diǎn)肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療鑒別：1. 肝脾大的鑒別：慢性白血病、原發(fā)性肝癌等引起的肝脾腫大相鑒別 2.與腹水及腹部脹大疾病鑒別：結(jié)核性腹膜炎、腹腔內(nèi)腫瘤等3.與肝硬化并發(fā)癥鑒別：上消化道出血應(yīng)與消化性潰瘍相鑒別；肝性腦病應(yīng)與低血糖、腦血管意外等相鑒別肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療肝硬化的治療關(guān)鍵在于早期診斷，針對病因和加強(qiáng)一般治療，延長代償期，失代償期主要是對癥治療、改善肝功能和搶救并發(fā)癥；有門脈高壓的患者應(yīng)采取各種防止上消化道出血的有效

16、措施。 肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療一 般 治 療1.代償期患者宜適當(dāng)活動，失代償期臥床休息。2.以高熱量、高蛋白質(zhì)、高維生素易消化的食物有肝性腦病先兆時(shí)，應(yīng)限制或禁食蛋白質(zhì)。有腹水時(shí)應(yīng)食用少鹽或無鹽飲食，禁酒、避免進(jìn)食粗糙堅(jiān)硬的食物。禁用肝臟損害性藥物。3.病情重者積極支持治療，輸入高滲糖、VC、胰島素、KCl、復(fù)方aa、白蛋白、鮮血等。肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療藥 物 治 療1.目前尚無特效藥，不宜濫用“護(hù)肝藥”，以少用藥、用必要藥的原則，平時(shí)可用維生素和消化酶2.抗纖維化治療有重要意義，秋水仙堿有抗炎、抗纖維化作用，對代償期肝硬化有一定療效。需長期服用。副作用胃腸道反應(yīng)及粒細(xì)胞減少

17、3.中藥，一般常用活血化瘀藥為主肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療腹水的治療(一).限制鈉水的攝入 （鈉的攝入量500800毫克/ 日（氯化鈉 1.2至2.0克），每天進(jìn)水量約1000毫升左右，如有顯著低鈉血癥，則應(yīng)限制在500毫升以內(nèi)）(二).增加鈉水的排出 （主要通過利尿劑、導(dǎo)瀉或腹腔穿刺放腹水加輸注白蛋白療法。） 肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療（三）.利尿劑的應(yīng)用常用的利尿劑：螺內(nèi)酯、呋塞米或氫氯噻嗪 原則：1.首選螺內(nèi)酯，合用呋塞米 2.理想的利尿效果：每天體重下降3.無水腫者以每天減輕體重不超過0.5kg為宜，有下肢水腫每天體重減輕不超過1kg4. 劑量不宜過大、速度不宜過猛，避免誘發(fā)肝

18、腦及肝腎綜合征5.腹水漸退者可逐漸減量。利尿劑治療無效或合并肝腎綜合征、低鈉血癥患者，可服用甘露醇，通過腸道以排出水分：1至2次/天，每次20克。肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療（四）難治性腹水的治療1.放腹水+ 輸注白蛋白 單純放腹水只能臨床改善癥狀，2至3天內(nèi)腹水迅速復(fù)原，故可在放腹水的同時(shí)輸白蛋白。每日或每周3次放腹水，每次4-6升，同時(shí)輸注白蛋白40克，比大劑量利尿效果好，且并發(fā)癥少。2.提高血漿膠體滲透壓 每周定期少量、多次靜脈輸注鮮血或白蛋白以提高血漿膠體滲透壓、促進(jìn)腹水的消退甚有幫助肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療3.腹水濃縮回輸： 是治療難治性腹水的較好方法,放出腹水5000毫升，濃縮處理（超濾或透析）成500毫升，再靜脈回輸。副作用和并發(fā)癥有發(fā)熱、電解質(zhì)紊亂。肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療其 他 其他尚有腹腔-頸靜脈引流：胸導(dǎo)管頸內(nèi)靜脈吻合等方法，因并發(fā)癥較多臨床較少采用。肝硬化病因、臨床表現(xiàn)和診斷治療 肝 移 植 失代償肝硬化患者出現(xiàn)各種并發(fā)癥，雖經(jīng)內(nèi)科治療可改善，但無法改變預(yù)后，因此要考慮肝移植，肝移植是晚