綜合醫(yī)院雙相情感障礙的醫(yī)治

1、綜合醫(yī)院雙相情感障礙的醫(yī)治綜合科室醫(yī)生的困惑雙相離我們有多遠(yuǎn)?區(qū)分單相還是雙相重要嗎?病例1劉,女,21歲,大學(xué)生.平素性格外向活潑.近2月來(lái),出現(xiàn)情緒差,常訴心煩,對(duì)外界失去興趣,全身無(wú)力,注意力不集中,無(wú)法看書學(xué)習(xí).少語(yǔ)少動(dòng),常臥床發(fā)呆.某醫(yī)生診斷為抑郁癥,經(jīng)SSRI抗抑郁劑系統(tǒng)治療6周后,患者情緒好轉(zhuǎn),整天興高采烈,見誰(shuí)和誰(shuí)聊,上課,參加社團(tuán)活動(dòng),忙得不亦樂(lè)乎,每日只睡3-4個(gè)小時(shí),精力旺盛.家人認(rèn)為是患者抑郁好了,心理高興,要加倍努力學(xué)習(xí),是正常反應(yīng).不料,患者上述情況越來(lái)越明顯,整天滔滔不絕,說(shuō)得聲音嘶啞.亂花錢,動(dòng)輒發(fā)脾氣,多次和同學(xué)老師爭(zhēng)吵,甚至動(dòng)手.來(lái)醫(yī)院就診,診斷為雙相情感障

2、礙.病例2王,女,65歲,退休干部.患者近2年來(lái),表現(xiàn),入睡困難,早醒,情緒低落,經(jīng)?？奁?愛(ài)聲嘆氣,常感全身不適,食欲差,悲觀厭世,3次自殺未遂.考慮為抑郁癥,使用多種抗抑郁劑足劑量足療程治療,均無(wú)明顯效果.后患者姐姐回憶,患者年輕時(shí)曾有發(fā)作性的興奮話多,活動(dòng)多,睡眠少,發(fā)脾氣,未治療,1月左右自行緩解.醫(yī)生考慮患者應(yīng)更改診斷為雙相抑郁,調(diào)整治療方案,加用心境穩(wěn)定劑治療.2月后患者抑郁完全緩解.1. Hirschfeld RM, et al. J Clin Psychiatry 2003;64:161-1742. Goodwin FK, Jamison KR. 1990 Suicide. I

3、n: Manic-Depressive Illness Oxford University Press Inc., New York, NY: 227-2443. Yatham LN, et al. Bipolar Disord 2005;7(Suppl.3):5-694. El-Mallakh RS, et al. Psychiatr Serv 2002;53:580-584為什么要篩查雙相障礙? 首次就診到得出正確診斷的時(shí)間較長(zhǎng)久50%的患者: 5年 (其中35%: 10年)12/3患者得到正確診斷之前看過(guò)4個(gè)醫(yī)生1自殺危險(xiǎn)性很高2550% 有自殺企圖21719%自殺死亡3反復(fù)發(fā)作(以抑郁

4、發(fā)作多見)，單純使用抗抑郁藥可能會(huì)使病情加重4很多抑郁患者患者可能,曾經(jīng)是,現(xiàn)在是,將來(lái)是雙相雙相情感障礙（BPD）定義一種情感疾病。指既有躁狂或輕躁狂發(fā)作，又有抑郁發(fā)作的一類心境。也稱為躁郁癥其特點(diǎn)是從一個(gè)情感極端（抑郁）轉(zhuǎn)換到另一個(gè)極端（躁狂），反復(fù)循環(huán)或交替出現(xiàn)；也可以混合方式存在。雙相障礙(BPD)的分類雙相I型障礙至少1次躁狂發(fā)作或混合性發(fā)作典型的有重性抑郁發(fā)作雙相II型障礙至少1次輕躁狂發(fā)作(持續(xù)4天)，并且至少1次重性抑郁發(fā)作環(huán)性心境障礙未達(dá)癥狀標(biāo)準(zhǔn)的躁狂/抑郁癥狀周期交替，2年以上APA Diagnostic and statistical manual of mental d

5、isorder, 1994雙相情感障礙躁狂輕躁狂抑郁重度抑郁 正常 環(huán)性 環(huán)性精雙相情感單相雙相情感情感變化人格神障礙障礙II型躁狂障礙I型正常Goodwin FK and Jamison KR. Manic-depressive illness. New York:Oxford University Press, 1990未顯示:有輕躁狂和躁狂家族史的周期性單相抑郁躁狂發(fā)作異常并持續(xù)的情感高漲、自夸或易激惹的情緒伴有其它癥狀.時(shí)間界限明顯臨床表現(xiàn)常常包括:過(guò)度活動(dòng)語(yǔ)速加快思維奔逸自大、夸張睡眠需要減少注意力渙散過(guò)度沉溺于 “危險(xiǎn)活動(dòng)”抑郁相時(shí)間界限明顯的情緒低落, 伴有以下一些神經(jīng)功能紊亂癥

6、狀, 包括:睡眠食欲性欲活動(dòng)興趣/激勵(lì)集中注意力/注意力臨床診斷中存在的問(wèn)題診斷率過(guò)低中國(guó)：20世紀(jì)80年代前住院率只占1.2% 6.5%(包括DD與BPD)，11% 40%誤診為精神分裂癥。80年代后有一定改善國(guó)外：首先BPD癥狀至確診平均經(jīng)過(guò)8年，69%BPD患者曾被誤診為DD、Sch、焦慮癥、人格障礙及物質(zhì)依賴 (Lewis, 2000)誤診為單相抑郁40% BPD被誤診為UPD (Lish 等，1994)37%患者在出現(xiàn)M或HM癥狀后仍被誤診為單相抑郁(Ghaemi等，2000)造成診斷困難的原因DSM-IV 對(duì)輕躁狂的診斷標(biāo)準(zhǔn)過(guò)于嚴(yán)格，要求有躁狂的全部癥狀表現(xiàn)以及持續(xù)至少4天時(shí)間但輕

7、躁狂最多見的持續(xù)時(shí)間僅為13天患者常常不會(huì)自己主動(dòng)報(bào)告輕躁狂輕躁狂不被看作是一種障礙，而被看作是正常的或比較好的表現(xiàn)家庭成員更容易發(fā)現(xiàn)患者的輕躁狂癥狀最常見的誤診是重性抑郁障礙30%50%的重性抑郁障礙是雙相II型障礙由于精神病合并癥比較多，癥狀重疊，增加診斷的復(fù)雜程度Bowden CL. Psychiatr Serv 2001;52:51-55雙相情感障礙誤診的原因醫(yī)生：雙相抑郁與單相抑郁可能無(wú)法區(qū)別雙相情感障礙的其中一相通常為抑郁鑒別診斷范圍廣未能使用有效的篩查工具對(duì)輕躁狂/躁狂既往史未能仔細(xì)評(píng)價(jià)患者：未向醫(yī)生告知輕躁狂或者躁狂發(fā)作病史雙相情感障礙的抑郁相可能與單相抑郁無(wú)法區(qū)別輕躁狂通常不

8、易被發(fā)現(xiàn)輕躁狂在雙相障礙患者中很常見但是多數(shù)患者認(rèn)為它是一種正常情緒雙相II型障礙患者中，76%的患者有輕躁狂表現(xiàn)混合性輕躁狂的定義是 YMRS 12并且IDS-C 15 女性輕躁狂期間發(fā)生抑郁癥狀的可能性明顯高于男性 (p0.001)Suppes T, et al. Arch Gen Psychiatry 2005;62:1089-1096YMRS, Young躁狂評(píng)分量表IDS-C, 抑郁癥狀評(píng)價(jià)表-臨床醫(yī)生評(píng)分表輕躁狂的陽(yáng)光面睡眠少動(dòng)力足、精力旺非常自信工作動(dòng)機(jī)增強(qiáng)社會(huì)活動(dòng)增多體力活動(dòng)增多計(jì)劃多、想法多不害羞、不壓抑比平常話多極端高興得心境、過(guò)度樂(lè)觀玩笑和打鬧多、笑聲多思路快Hantou

9、che EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47 輕躁狂的黑暗面旅行多、開車魯莽花錢多和/或亂購(gòu)物愚蠢的商業(yè)行為或投資好沖動(dòng)、不耐心注意力很容易被轉(zhuǎn)移性欲增強(qiáng)、對(duì)性的興趣增加喝咖啡和吸煙增多飲酒增多和吸毒Hantouche EG, et al. J Affect Disord 2003;73:39-47 “抑郁狀態(tài)”與ICD-10疾病診斷F06.31 器質(zhì)性心境障礙F10 F19 精神活性物質(zhì)所致的精神和行為障礙F31 雙相情感障礙F32 抑郁發(fā)作F33 復(fù)發(fā)性抑郁障礙F34 持續(xù)性心境障礙F38 其他心境障礙F39 未特定的心境障礙F41.2 混合性焦

10、慮和抑郁障礙F43.2 適應(yīng)障礙心境障礙：抑郁的鑒別診斷原發(fā)性 繼發(fā)性病因未明 明確的醫(yī)學(xué)或精神疾病 物質(zhì)濫用 單相 雙相鑒別診斷：“抑郁”診斷的途徑排除順序?yàn)椋?）繼發(fā)性抑郁，2）雙相抑郁，3）單相抑郁抑郁雙相抑郁與單相抑郁的鑒別非雙相 vs 雙相抑郁流行病學(xué)/共病非雙相雙相起病年齡 25301519發(fā)作次數(shù) 少多持續(xù)時(shí)間 較長(zhǎng)較短家族史較多非雙相較少心境障礙較多雙相較多心境障礙共病驚恐發(fā)作較少, GAD驚恐發(fā)作較多, GADPersonal Communication: RH Perlis, MD.Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:56

11、5-569.Simon 2003Nierenberg AA, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702.非雙相 vs 雙相障礙非雙相抑郁軀體性焦慮 食欲欠佳軀體不適主訴較多易怒雙相抑郁精神性焦慮疲勞 較少軀體不適主訴精神運(yùn)動(dòng)性遲滯睡眠過(guò)度憤怒Bowden CL. J Affect Disord. 2005;84:117-125.Mitchell PB, et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:212-216.Perlis RH, et al. J Clin Psychiatry. 2005;66:159-166.臨床癥狀非雙相 v

12、s 雙相抑郁 對(duì)治療的反應(yīng)非雙相雙相抗抑郁療效出現(xiàn)突然NoYes早期缺乏療效NoYes激惹性增加/混合狀態(tài)NoYesPersonal Communication: RH Perlis, MD.Ghaemi SN et al. J Clin Psychiatry. 2001;62:565-569.Nierenberg AA, Feinstein AR. JAMA. 1998;259:1699-1702.Marchand WR. Hosp Physician. 2003;39:21-30. Geller B, Luby J. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.

13、1997;36:1168-1176. Akiskal HS, et al. J Affect Disord. 1983;5:115-128.“單相抑郁”轉(zhuǎn)為雙相抑郁的線索發(fā)病早產(chǎn)后抑郁季節(jié)性情緒變化睡眠增多或精神運(yùn)動(dòng)緩慢嚴(yán)重快感缺乏具有緊張癥抑郁或/和精神病性抑郁雙相障礙家族史藥源性躁狂或輕躁狂抑郁發(fā)作復(fù)發(fā)史雙相障礙的識(shí)別癥狀起病的年齡: 15-19歲為高峰(占27-33%)過(guò)去精神科病史及抗抑郁藥治療“難治性抑郁”: 起初起效迅速,后來(lái)藥物耐受抗抑郁治療效果不明顯,病程遷延或病情惡化藥物治療后心境快速變化需要聯(lián)合治療: 抗抑郁藥 + 心境穩(wěn)定劑雙相抑郁治療的最常見誤區(qū)單用抗抑郁劑治療后果轉(zhuǎn)躁

14、轉(zhuǎn)為快速循環(huán)抑郁遷延不愈自殺風(fēng)險(xiǎn)增加抗抑郁藥治療雙相抑郁一些抗抑郁藥能改善雙相抑郁癥狀由于引發(fā)治療相關(guān)躁狂，通常不主張單一抗抑郁藥治療轉(zhuǎn)躁率以TCAs最為多見(11.2%)， SSRIs (3.7%) 和安慰劑 (4.2%)相似當(dāng)合并心境穩(wěn)定劑時(shí)，轉(zhuǎn)躁危險(xiǎn)性降低一種抗抑郁藥+一種心境穩(wěn)定劑可能有效非典型抗精神病藥合并抗抑郁藥可能對(duì)雙相抑郁有效 Keck, 2001; Tohen et al, 2003雙相I型病人使用心境穩(wěn)定劑，在抑郁狀態(tài)下也不例外停用抗抑郁劑后易復(fù)發(fā)的雙相抑郁患者，可使用最低有效劑量維持治療，一旦出現(xiàn)輕躁狂或躁狂癥狀，立刻停用抗抑郁劑Yatham LN, et al. Bip

15、olar Disord 2005; 7(Suppl 3): 569.用來(lái)評(píng)價(jià)輕躁狂的問(wèn)題您目前是抑郁的，但是：您是否處于這么一段時(shí)間，沒(méi)有任何好的原因，您的情緒一直處于異常高的狀態(tài)，持續(xù)數(shù)天？或者一直都很高興？或者處于具有高能量的易激情緒？您是否處于這么一段時(shí)間，沒(méi)有任何好的原因，您的能量水平一直處于頂峰狀態(tài)？消費(fèi)？性輕率行為？超速行駛？ 從事許多新的項(xiàng)目？在許多場(chǎng)合自己感到很窘迫應(yīng)對(duì)方式具有攻擊性？是否有過(guò)怪異的思維？人們是否作出像這樣的評(píng)論？這樣已經(jīng)持續(xù)了多長(zhǎng)時(shí)間？當(dāng)您想到這些的時(shí)候，您是否覺(jué)得遺憾？Yatham LN, et al. Bipolar Disord 2005; 7(Supp

16、l 3): 569.用來(lái)評(píng)價(jià)輕躁狂/躁狂的問(wèn)題輕躁狂和躁狂 最敏感的篩查問(wèn)題睡眠需要減少能量和/或運(yùn)動(dòng)激惹增加思維奔逸興奮性 經(jīng)常、更容易.欣快或者興高采烈您的睡眠需要是否已經(jīng)改變？您的思維速度是否已經(jīng)改變？您的性能力是否出現(xiàn)了某種問(wèn)題？ 您是否較平常說(shuō)的更多或者更快？在您的信心方面是否具有戲劇性的變化？您是否較平常更加活躍 做某些事？您是否較平常更容易分心？您是否做一些有些儍的可能給您自己制造麻煩的事，例如Yatham LN, et al. Bipolar Disord 2005; 7(Suppl 3): 569.治療指南共識(shí)躁狂、混合相和輕躁狂發(fā)作的急性治療：選擇心境穩(wěn)定劑選擇聯(lián)合治療，同

17、時(shí)控制精神癥狀、激越和失眠雙相抑郁的急性治療選擇一般治療策略選擇特殊的藥物（抗抑郁劑等）維持治療：心境穩(wěn)定劑在所有治療期的總體方法Sachs GS, et al. Postgrad Med. 2000 ; Spec N1: 1-104 心境穩(wěn)定劑Definition on mood stabilizer in guideline of BP (APA)；心境穩(wěn)定劑是具有抗躁狂和抗抑郁雙重作用的藥物(1994)What Is a Mood Stabilizer? An Evidence-Based Response Mark S. Bauer, M.D., and Landis Mitchner

18、, M.D. Am J Psychiatry 161:3-18, January 2004 雙極性：治療躁狂、治療抑郁 阻斷性：阻斷躁狂和抑郁之間的轉(zhuǎn)換 預(yù)防性：能預(yù)防躁狂和抑郁的復(fù)發(fā)或發(fā)作心境穩(wěn)定劑（MSs） 定義：具有下列作用的藥物有效控制躁狂和/或抑郁發(fā)作，但不會(huì)引起轉(zhuǎn)相、變頻長(zhǎng)期使用可有效預(yù)防躁狂和/或抑郁的復(fù)發(fā) 傳統(tǒng)的MS：鋰鹽、丙戊酸鹽、卡馬西平 候選的MS： 拉莫三嗪 、妥泰、第二代抗精神病藥物、加吧噴丁心境穩(wěn)定劑碳酸鋰優(yōu)勢(shì)： 對(duì)急性躁狂療效60-80% 鋰預(yù)防抗抑郁劑轉(zhuǎn)躁效好轉(zhuǎn)躁率10-12%，優(yōu)于單用抗抽搐劑或不用MS者（約45%） 對(duì)雙相抑郁有一定療效，對(duì)難治抑郁有增效作用

19、 預(yù)防雙相復(fù)發(fā)，尢以BP-I首選 維持治療中鋰的預(yù)防自殺用鋰時(shí)，自殺行為下降85.7%停用鋰，自殺危險(xiǎn)增加7.5倍 維持治療期間血鋰也應(yīng)在0.6mmol/L以上不足之處： 起效慢，1014天 對(duì)混合性及RC效不好（分別為35%、25%） 對(duì)雙相抑郁急性發(fā)作效不如抗躁狂，但維持治療可防抑郁復(fù)發(fā) 過(guò)去躁狂發(fā)作4次以上者效不好 對(duì)嚴(yán)重躁狂效不好 安全性差：治療量與中毒量接近，甲狀腺及腎功損害心境穩(wěn)定劑碳酸鋰心境穩(wěn)定劑丙戊酸鈉 優(yōu)勢(shì)： 混合性：急性80%，預(yù)防80% RC： 躁狂急性70% ，預(yù)防80% 抑郁急性42% ， 預(yù)防45% 雙相躁狂： 41-71% 對(duì)嚴(yán)重躁狂效優(yōu)于鋰 起效較鋰快，5天后達(dá)到有效劑量 預(yù)防雙相復(fù)發(fā)有效，與鋰相似，但耐受性較好 有效血濃度應(yīng)達(dá)到有效抗癲癇血藥濃度Calabrase，1993；Bowden，1994； 1996； Pope，1991不足之處： 對(duì)雙相急性躁狂療效略差于鋰 對(duì)雙相抑郁效微，不如鋰 不良反應(yīng)：胃腸道（輕），神經(jīng)系統(tǒng)有思睡