常見考題-關(guān)于瞳孔反射路(共25頁)

1、A 原發(fā)性腦干損傷(snshng)，損傷位于中腦(zhngno)B 原發(fā)性腦干損傷(snshng)，損傷位于橋腦C 原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷D 原發(fā)性視神經(jīng)損傷E 幕上血腫致腦疝形成 415.患者傷后由煩躁進(jìn)入昏迷，并出現(xiàn)后一側(cè)瞳孔散大，光反射消失，多見于E 幕上血腫致腦疝形成416.患者傷后一側(cè)瞳孔立即散大，直接、間接光反射均消失，多見于C 原發(fā)性動眼神經(jīng)損傷417.患者傷后雙側(cè)瞳孔不等大，時大時小，伴意識障礙，多見于A 原發(fā)性腦干損傷，損傷位于中腦418.患者傷后瞳孔極度縮小，伴意識障礙，多見于B 原發(fā)性腦干損傷，損傷位于橋腦419.患者傷后一側(cè)瞳孔立即散大，直接光反射消失，間接光反射存在，多見

2、于D 原發(fā)性視神經(jīng)損傷正確答案：ECABD解題思路：1幕上血腫致腦疝形成，瞳孔散大為進(jìn)行性，并伴有進(jìn)行性意識障礙。2患者傷后動眼神經(jīng)損傷則出現(xiàn)一側(cè)瞳孔立即散大，直接，間接光反射均消失。3中腦損傷時，意識障礙表現(xiàn)較為突出，傷及動眼神經(jīng)核時，瞳孔可時大時小交替變化。4橋腦損傷時除有持久的意識障礙外，雙瞳孔常極度縮小。5損傷一側(cè)視神經(jīng)后，瞳孔對光反射的傳入中斷，因此，該側(cè)的直、間接光反射均消失，同時伴視力障礙。=問題：患者一側(cè)瞳孔散大，直接及間接反射均消失，病變在A.對側(cè)視神經(jīng)B.同側(cè)視神經(jīng)C.對側(cè)動眼神經(jīng)D.同側(cè)動眼神經(jīng)E.同側(cè)視神經(jīng)及動眼神經(jīng)B為什么不對？現(xiàn)在直接和間接都不行，視神經(jīng)不是瞳孔反射

3、傳入通路中的嗎？如果是動眼神經(jīng)，那么間接反射應(yīng)該存在的呀？答案及解析：本題選D。瞳孔光反射的傳導(dǎo)路徑：光線-視網(wǎng)膜-視神經(jīng)-視交叉-視束-中腦頂蓋前區(qū)-兩側(cè)頂蓋前區(qū)-兩側(cè)EW核-動眼神經(jīng)-睫狀神經(jīng)節(jié)-節(jié)后纖維-瞳孔括約肌傳導(dǎo)徑路上任何一處損害均可引起瞳孔光反射消失和瞳孔散大。視神經(jīng)損害后可以出現(xiàn)題干中所述的表現(xiàn)。但不僅是這些表現(xiàn)，還會有視力和視野受損。動眼神經(jīng)損害后，患側(cè)的直接反射消失。同時健側(cè)進(jìn)行直接反射檢查所產(chǎn)生的反射到達(dá)患側(cè)的動眼神經(jīng)時不能引起間接(jin ji)反射出現(xiàn)。光反射經(jīng)路分傳入(chun r)和傳出經(jīng)路。 （1）傳入經(jīng)路：光照一眼后，除引起視覺沖動外，也同時引起光反射傳入纖維

4、的沖動。開始(kish)光反射纖維和視覺纖維伴行入顱，經(jīng)視交叉時一部分纖維交叉到對側(cè)視束，另一部分纖維不交叉進(jìn)入同側(cè)視束。當(dāng)接近外側(cè)膝狀體時，光反射傳入纖維離開視束，經(jīng)四疊體上丘臂進(jìn)入中腦頂蓋前區(qū)，終止于頂蓋前核。在核內(nèi)交換神經(jīng)元后，一部份纖維繞過大腦導(dǎo)水管，與同側(cè)縮瞳核（EolingerWestphal核，簡稱EW核）相聯(lián)系；另一部份纖維經(jīng)后聯(lián)合交叉到對側(cè)，與對側(cè)的縮瞳核聯(lián)系。 傳出經(jīng)路：光反射的傳出纖維由兩側(cè)的EW核發(fā)出，隨同動眼神經(jīng)入眶，終止于睫狀神經(jīng)節(jié)。在節(jié)內(nèi)交換神經(jīng)元后，發(fā)出節(jié)后纖維，經(jīng)睫狀短神經(jīng)進(jìn)入眼球，止于瞳孔括約肌，引起兩眼同時縮瞳。間接光反射得以完成，是由于傳入纖維在后聯(lián)合處

5、有纖維互相交叉，使每側(cè)的EW核包含有兩眼傳入的沖動之故。weber綜合征一側(cè)中腦大腦腳腳底損害可出現(xiàn)大腦腳綜合征（Weber syndrome），損傷 HYPERLINK /view/64167.htm t /_blank 動眼神經(jīng)和 HYPERLINK /view/470305.htm t /_blank 錐體束，又稱動眼神經(jīng)交叉癱，是指中腦腹側(cè)部，即大腦腳內(nèi)側(cè)出現(xiàn)病灶，損害了同側(cè)動眼神經(jīng)與位于腳底中部3/5的錐體束，而出現(xiàn)的動眼神經(jīng)麻痹與偏癱同時存在的一種特殊癥候群。中腦腹側(cè)部綜合征的病變位于大腦腳腳底(jio d)，損害錐體束與動眼神經(jīng)，因此發(fā)生同側(cè) HYPERLINK /view/45

6、42507.htm t /_blank 動眼神經(jīng)(dngyn-shnjng)麻痹(眼瞼(ynjin)下垂，眼球外展位，眼球向上、內(nèi)收及向下運動麻痹，瞳孔散大，對光反射消失)對側(cè)偏癱 (對側(cè) HYPERLINK /view/1251726.htm t /_blank 中樞性面癱、舌肌麻痹及上 HYPERLINK /view/7150377.htm t /_blank 下肢癱瘓)。這是中腦病變最常見的一種綜合征，見于中腦大腦腳腳底部位局灶性病變，如腫瘤、炎癥及外傷等。也可見于小腦幕占位性病變所引起的小腦幕疝的早期，特別是 HYPERLINK /view/559726.htm t /_blank 顳

7、葉腫瘤或 HYPERLINK /view/634043.htm t /_blank 血腫引起的鉤回疝；另外一種原因是顱底 HYPERLINK /view/54065.htm t /_blank 動脈瘤，因為動眼神經(jīng)在 HYPERLINK /view/7816615.htm t /_blank 大腦后動脈及小腦上動脈之間穿過，并與 HYPERLINK /view/2530121.htm t /_blank 后交通動脈平行向前，因此在這組動脈上發(fā)生的動脈瘤常可引起 HYPERLINK /view/4542507.htm t /_blank 動眼神經(jīng)麻痹；動脈瘤偶也可壓迫大腦腳而產(chǎn)生對側(cè)偏癱，而導(dǎo)致

8、 HYPERLINK /view/48482.htm t /_blank 中腦腹側(cè)部綜合征。臨床表現(xiàn)：1.動眼神經(jīng)根損傷除外支肌和上斜肌之外的所有眼球外肌麻痹。2.皮質(zhì)脊髓束受損對側(cè)上下肢癱瘓。3.皮質(zhì)核束損傷對側(cè)面神經(jīng)和舌下神經(jīng)核上癱。中樞性（核上性）面神經(jīng)麻痹：病損位于面神經(jīng)核以上至大腦皮質(zhì)中樞之間，即當(dāng)一側(cè)皮質(zhì)腦干束受損時，稱為中樞性或核上性面神經(jīng)麻痹。因病變在面神經(jīng)核以上的上位神經(jīng)元，故又稱為面神經(jīng)核上癱。周圍性（核性或核下性）面神經(jīng)麻痹：面神經(jīng)運動纖維發(fā)生病變所造成的面癱稱為周圍性面神經(jīng)麻痹。病變可位于腦橋下部（如出血、腫瘤等）、中耳或腮腺等部位。腦橋背側(cè)部綜合征通常(tngchng

9、)因小腦(xiono)下前動脈或小腦上動脈的背外側(cè)支阻塞(zs)，引起一側(cè)腦橋尾側(cè)或顱側(cè)部的被蓋梗死所致主要損傷結(jié)構(gòu)及臨床表現(xiàn)展神經(jīng)核受損 同側(cè)眼外直肌麻痹，雙眼患側(cè)凝視麻痹面神經(jīng)核受損 同側(cè)面肌麻痹前庭神經(jīng)核受損 眩暈，眼球震顫三叉神經(jīng)脊束受損 同側(cè)頭面部痛溫覺障礙脊髓丘腦束受損 對側(cè)上下肢及軀干痛溫覺障礙內(nèi)側(cè)丘系受損 對側(cè)上下肢及軀干意識性本體覺和精細(xì)觸覺障礙交感神經(jīng)下行通路受損 下丘腦至下頸段脊髓中間帶外側(cè)核的交感神經(jīng)下行通路受損 同側(cè)Horner綜合征小腦下腳和脊髓小腦前束受損 同側(cè)上下肢共濟(jì)失調(diào)原發(fā)性腦淋巴瘤腦原發(fā)淋巴瘤少見，其影像學(xué)表現(xiàn)中，具有相對特殊性者有以下幾點：多發(fā)于中、老年

10、人，且男性發(fā)病率高于女性;病灶多為單發(fā)，亦可多發(fā)；平掃CT表現(xiàn)多呈等或稍高密度，MR表現(xiàn)T1加權(quán)多呈等或稍低信號、T2加權(quán)信號不高，呈等、低或稍高信號；增強掃描CT和MR均呈單個或多發(fā)團(tuán)塊狀均勻強化；病灶輪廓清楚，邊緣可見臍樣切跡；病灶周圍見輕度水腫，水腫范圍與病灶大小呈不一致性；病變占位效應(yīng)多較輕微；病灶多位于腦室周圍，?？拷芯€分布。臨床表現(xiàn)無特征性，常見(chn jin)表現(xiàn)為 HYPERLINK /view/17261.htm t /_blank 頭痛(tutng)、頭暈、嘔吐(u t)、言語不清、 HYPERLINK /view/22451.htm t /_blank 癲癇及肢體功能

11、障礙等。12例病人中，單發(fā)8例，多發(fā)4例。病變主要發(fā)生在額葉、顳葉及基底節(jié)區(qū)，大多數(shù)病灶位于靠近中線的腦實質(zhì)深部。全部為B細(xì)胞型非何杰金淋巴瘤。腦原發(fā)淋巴瘤對放射治療非常敏感顱內(nèi)原發(fā)性淋巴瘤為惡性腫瘤，病程短，多在半年內(nèi)。多發(fā)性骨髓瘤（一） 簡述骨髓瘤是一種起源于骨髓網(wǎng)織細(xì)胞的惡性骨腫瘤，分化好的瘤細(xì)胞與漿細(xì)胞相似，故又稱為漿細(xì)胞瘤（plasmacytoma）。綜合國內(nèi)報告，占原發(fā)骨腫瘤的2.3 % ，惡性骨腫瘤的5 % 。骨髓瘤有單發(fā)和多發(fā)之分，多發(fā)者占絕大多數(shù)，因此通常所說的骨髓瘤系多發(fā)性骨髓瘤。骨髓瘤可以侵犯全身各處骨髓系統(tǒng)及網(wǎng)狀內(nèi)皮系統(tǒng)，好發(fā)于有紅骨髓的部位，發(fā)病率依次為顱骨、椎骨、肋

12、骨、骨盆、胸骨及長骨，發(fā)生在顱骨者多見于額、頂、枕骨，晚期可有廣泛轉(zhuǎn)移。本病多發(fā)生在中年以上，男性明顯多于女性。（二）臨床癥狀和診斷本病多發(fā)生在中年以上，男性明顯多于女性。骨髓瘤細(xì)胞群體增殖到一定數(shù)目才有癥狀，繼續(xù)增殖才有骨改變，因此在有明顯癥狀之前常有1 - 5年無癥狀期，此期間，無骨骼異常，僅有血沉增快和血液、尿中出現(xiàn)異常免疫球蛋白，骨髓像無明顯異常。從發(fā)病到就診一般3個月到一年。頭部出現(xiàn)隆起的腫物，伴疼痛，早期為間歇痛，晚期為持續(xù)性劇烈疼痛。觸診腫物較硬，無波動，壓痛明顯，局部皮膚完好無紅腫。病變侵入顱內(nèi)可出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)系統(tǒng)缺失的癥狀、體征和高顱壓癥狀。多數(shù)病人可累及全身多處骨骼，甚至引起

13、病理性 HYPERLINK /jibing/guzhe.htm t /zhuanjiaguandian/_blank 骨折；可出現(xiàn)骨痛、鼻衄、 HYPERLINK /jibing/yazhoubing.htm t /zhuanjiaguandian/_blank 牙齦出血、上 HYPERLINK /jibing/xiaohuadaochuxue.htm t /zhuanjiaguandian/_blank 消化道出血、肝脾腫大、淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱等全身癥狀。（三）治療原則目前對骨髓瘤尚無根治的方法。單發(fā)顱蓋部腫瘤應(yīng)及早手術(shù)切除，因腫瘤惡性，呈浸潤性成長，故手術(shù)除了切除瘤組織及局部顱骨內(nèi)外板，還應(yīng)

14、擴(kuò)大切除正常顱骨2 - 3厘米。局部放療可防止術(shù)后復(fù)發(fā)，緩解病情。對于多發(fā)性骨髓瘤，不適宜手術(shù)，目前主要以烷化劑化療為主，也有作者用免疫治療。因骨髓瘤細(xì)胞產(chǎn)生骨髓瘤蛋白，檢測血骨髓瘤蛋白可了解骨髓瘤細(xì)胞的數(shù)量及生長情況，對于指導(dǎo)治療和判斷預(yù)后有重要臨床意義。1、WHO診斷(zhndun)MM的標(biāo)準(zhǔn)(1)診斷MM要求具有至少1項主要標(biāo)準(zhǔn)(biozhn)和1項次要標(biāo)準(zhǔn)，或者具有至少3項次要標(biāo)準(zhǔn)而且其中必須包括項和項。病人應(yīng)有與診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)(xinggun)的疾病進(jìn)展性癥狀。(2)主要標(biāo)準(zhǔn)：骨髓中漿細(xì)胞增多(30%)。組織活檢證實有漿細(xì)胞瘤。M成分：血清IgG3.5g/dl或IgA2.0g/d1,尿

15、本-周蛋白1g/24h。(3)次要標(biāo)準(zhǔn)：骨髓中漿細(xì)胞增多(10%30%)。M成分存在但水平低于上述水平。有溶骨性病變。 HYPERLINK /zhengzhuang/zcmyqdbjs/ 正常免疫球蛋白減少50%以上：IgG600mg/dl，IgA100mg/dl，IgM15%并有異常漿細(xì)胞(骨髓瘤細(xì)胞)或組織活檢證實為漿細(xì)胞瘤。(2)血清中出現(xiàn)大量單克隆免疫球蛋白(M成分)：IgG35g/L，IgA20g/L，IgD2.0g/L,IgE2.0g/L，IgM15g/L，或尿中單克隆 HYPERLINK /jiancha/myqdbql/ 免疫球蛋白輕鏈(本-周蛋白)10g/24h。少數(shù)病例可出

16、現(xiàn)雙克隆或三克隆性免疫球蛋白。(3)無其他原因的溶骨性病變或 HYPERLINK /zhengzhuang/gfxgzss/ 廣泛性骨質(zhì)疏松。符合上述3項或符合(1) (2)或(1) (3)項，即可診斷為MM。但是診斷IgM型MM時，除符合(1)項和(2)項外，尚需具備典型的MM臨床表現(xiàn)和多部位溶骨性病變。只具有(1)項和(3)項者屬不分泌型MM，需進(jìn)一步鑒別屬不合成型抑或合成而不分泌型。對僅有(1)和(2)項者(尤其骨髓中無原漿、幼漿細(xì)胞者)，須除外反應(yīng)性漿細(xì)胞增多和意義未明單克隆免疫球蛋白血癥(MGUS)。巖尖綜合征 HYPERLINK /view/179518.htm t /_blank

17、 顳骨巖部呈錐形，位于蝶骨和枕骨之間，斜向前內(nèi)方，構(gòu)成顱底的一部分。整個顳骨巖部分為基底部、尖部及3個面與3個緣。基底部向后外方，連接乳突部，以乳突小房與鱗部和乳突部相隔，尖部也叫作錐體尖，此處粗糙不平，嵌入枕骨底部與蝶骨大翼內(nèi)緣，構(gòu)成破裂孔的后外側(cè)界，有頸動脈內(nèi)口開口(ki ku)于此。在顳骨近尖端處，有一指狀壓跡，叫作三叉神經(jīng)壓跡 (Meckel窩)，容納三叉神經(jīng)半月節(jié)。在尖端外展神經(jīng)與三叉神經(jīng)第1支由此前行。巖尖綜合征具備(jbi)三個重要特點： HYPERLINK /view/3167.htm t /_blank 中耳炎或 HYPERLINK /view/311386.htm t /_

18、blank 乳突炎，極常見，見于(jiny)急性或慢性中耳炎，常有鼓膜穿孔，一般巖尖癥候群多在鼓膜穿孔后 12個月內(nèi)出現(xiàn)。三叉神經(jīng)受損征：中耳炎鼓膜穿孔后經(jīng)歷一定時期，出現(xiàn)耳部疼痛，多呈發(fā)作性三叉神經(jīng)痛，性質(zhì)為刀割樣、撕裂樣、搏動性劇痛，夜間增重，白天減輕，常位于眼球后部或在三叉神經(jīng)眼支與上頜支分布區(qū)，晚期在此分布區(qū)有感覺障礙。三叉神經(jīng)運動支很少受侵，如果受損時，則在同側(cè)出現(xiàn)咀嚼肌、顳肌、翼內(nèi)及外肌肌力減低，下頜偏向患側(cè)，伴有上述肌肉萎縮。眼肌麻痹。由于外展神經(jīng)受損，出現(xiàn)外直肌麻痹，眼球處于內(nèi)收位，伴有復(fù)視。即觸診咽部時，誘發(fā)咽鼓管口部劇痛。有中耳炎史者出現(xiàn)此體征，提示有可能為巖尖綜合征的早期

19、。三叉神經(jīng)半月節(jié)位于中顱窩的Meckel窩內(nèi)，此部及其附近病變產(chǎn)生三叉神經(jīng)旁綜合征 (Raeder綜合征)。又叫三叉神經(jīng)旁綜合征三叉神經(jīng)及其半月神經(jīng)節(jié)附近常為多種病變的所在，腦膜瘤多見。視神經(jīng)和視交叉區(qū)（chiasm） 【1】視神經(jīng)分：顱外段（眶腔段+視神經(jīng)管段）顱內(nèi)段?！?】視神經(jīng)顱外段：視神經(jīng)外被堅韌硬膜。視神經(jīng)孔處，視神經(jīng)和硬膜結(jié)合緊密(jnm)，視神經(jīng)固定。硬膜下有軟膜、蛛網(wǎng)膜，CSF【3】眶腔段：外側(cè)(wi c)壁厚，余各壁薄頂壁：鄰前顱窩、額竇底部：鄰上頜(shngh)竇內(nèi)壁：通篩竇，篩竇后通蝶竇，前通鼻腔外壁：前為顳窩、后為大翼和小翼間的眶上裂下壁為顴骨，在側(cè)壁和下壁間是眶下裂眶

20、腔內(nèi)多脂肪，眼外肌前止鞏膜，后止視神經(jīng)孔纖維環(huán)。【4】視神經(jīng)管段：管位于小翼根部和蝶骨體之間。外口：眶腔后內(nèi)方內(nèi)口：顱前窩小翼跟和鞍結(jié)節(jié)的側(cè)方長度平均9.22mm內(nèi)壁菲薄，是篩竇和蝶竇壁的一部分個別個體內(nèi)壁無骨，硬膜直接鄰蝶竇粘膜個別個體視神經(jīng)管突入蝶竇的前上方【5】顱內(nèi)段：視神經(jīng)間距在內(nèi)口處是12mm內(nèi)口到視交叉9.5視神經(jīng)膜部：內(nèi)口處硬膜的返折左右視神經(jīng)之間有視交叉溝和鞍結(jié)節(jié)鞍結(jié)節(jié)隆起高度超過內(nèi)口水平，垂體入路受限?！?】視交叉視束止于外側(cè)膝狀體視交叉池上面：鄰終板池的前下。視交叉池后下面：腳間池視交叉池前下面：以鞍隔為界視交叉池前上面：鞍結(jié)節(jié)為界視交叉池內(nèi)容：視神經(jīng)、視交叉、眼動脈、垂體

21、柄、小動脈視交叉角：50-80度視交叉正常位：視交叉位于鞍隔和垂體(chut)的上面偏后，垂體前部不被覆蓋，鞍結(jié)節(jié)到視交叉前緣約4視交叉后置位：視交叉位于鞍背上面(shng min)或后方，垂體完全在視交叉前方，鞍結(jié)節(jié)到視交叉前緣約7視交叉前置位：視交叉與鞍結(jié)節(jié)緊鄰，鞍結(jié)節(jié)到視交叉前緣(qin yun)小于2，給經(jīng)額入路造成困難。【7】視神經(jīng)和視交叉的血供視神經(jīng)：主要是眼動脈眼動脈：多發(fā)自頸內(nèi)動脈海綿竇段，起自動脈的內(nèi)1/3。伴行與視神經(jīng)的外下。少數(shù)發(fā)自膝段。視交叉血供：前上-ACA分支，前中-前交通A的分支，外側(cè)-眼動脈，中段，后段-頸內(nèi)動脈，后交通，PCA 蝶鞍Sellar area 【1

22、】蝶鞍前界為鞍結(jié)節(jié)（兩側(cè)前床突），后為鞍背（兩側(cè)后床突）蝶鞍形狀：弓形，橢球型，球形，U型，盤型，勺型。隨年齡增長，U型和球型有所增加。鞍底形狀：多有淺凹或平坦。少數(shù)輕度上凸。骨質(zhì)厚度多1蝶鞍三骨壁：鞍前壁，鞍底，鞍后壁長度：鞍結(jié)節(jié)鞍背，平均10寬度：鞍底最大橫經(jīng)，平均14高度：鞍底鞍結(jié)節(jié)-鞍背聯(lián)線，平均9【2】鞍隔（diaphragm of sella）硬膜水平折疊而成多數(shù)(dush)是稍向內(nèi)凹和平直，周厚中薄孔內(nèi)有漏斗(ludu)，直徑多5。當(dāng)直徑5時或無鞍隔情況下，蛛網(wǎng)膜可下陷到鞍內(nèi)，可能是空蝶鞍的前提，同時經(jīng)蝶手術(shù)失去屏蔽(pngb)，易損傷鞍上結(jié)構(gòu)【3】垂體（hypophysis）呈

23、蠶豆型，妊娠期前葉擴(kuò)大長寬高不確定，一般認(rèn)為鞍背或鞍底的寬度=垂體寬垂體的表面或者側(cè)方，可能會因頸內(nèi)動脈的壓迫，而出現(xiàn)舌狀隆起，若隆起超過頸內(nèi)動脈背部，術(shù)中應(yīng)該注意。垂體囊：包裹垂體和垂體柄的薄膜。該膜伸入垂體，隔開前、后葉垂體側(cè)方無骨壁，而是海綿竇組織海綿間靜脈竇分別位于垂體的前、后、下方，前方出現(xiàn)率最高。分為前間竇，下間竇，后間竇，基地竇垂體窩底部交織成網(wǎng)狀的巨大靜脈竇和垂體前方的靜脈竇在經(jīng)蝶入路中不可忽視?！?】蝶竇（sphenoidal sinus）青春期后開始發(fā)育氣化根據(jù)氣化程度分為：甲介型（多見于12歲以前）、鞍前型、鞍型鞍前壁和鞍底的骨質(zhì)及其厚度很重要。-鞍前型：鞍結(jié)節(jié)處骨厚1.

24、5，鞍前壁0.7-鞍型：鞍結(jié)節(jié)處骨厚1，鞍前壁0.4，鞍底0.7-甲介型：蝶竇腔前方有蝶竇口，左右距離1.5，分別與鼻腔相通。蝶竇腔內(nèi)可有或無分隔，單個或多個。這些不規(guī)則的隔和腔對手術(shù)不利。腔內(nèi)可能有海綿竇內(nèi)容突入。 海綿竇cavernous sinus region 【1】位置(wi zhi)：蝶鞍兩側(cè)的兩層硬膜之間?！?】毗鄰(pln)-前：眶上裂，與視神經(jīng)管和頸內(nèi)動脈(dngmi)床突上段相鄰-后：巖部的尖端，與頸內(nèi)動脈管和半月節(jié)相鄰-內(nèi)：垂體，蝶鞍-上外：顳葉-下壁：蝶骨，與卵圓孔，圓孔相鄰【3】交通-兩側(cè)：海綿間靜脈竇-前：蝶頂竇，借眼靜脈與內(nèi)眥靜脈相連-后部：巖上竇-橫竇。巖下竇-

25、頸內(nèi)靜脈-收納：眼上、下靜脈，大腦淺靜脈，蝶頂竇的靜脈血。經(jīng)巖上竇、巖下竇回流?！?】五面：上壁、后壁、內(nèi)壁、外壁、下壁【5】神經(jīng)：N3*, N4*, CN5-1, V2, N6*【6】頸內(nèi)動脈（分段，竇段的主要分支）-分段：后升段，后曲段，水平段，前曲段，前升段-海綿竇段的主要分支：腦膜垂體干，海綿竇下動脈，Mc Connell垂體被摸動脈【6-1】腦膜垂體干：是最大最恒定的分支起與后曲頂壁小腦幕動脈：-走于海綿竇后外方穿竇上壁巖部小腦幕游離緣蔓延。-與眼動脈腦膜支有吻合-長度超過40，呈波浪狀為異常-供應(yīng)：海綿竇上、外壁，N3*，N4*，半月節(jié)腦膜(nom)背側(cè)動脈：-走于竇內(nèi)后下方(xi

26、 fn)穿后壁斜坡(xip)-供應(yīng)：斜坡部硬腦膜，N6*-有細(xì)分支通向鞍背后方的基地竇-與對側(cè)同名動脈有吻合垂體下動脈-走向竇的后內(nèi)側(cè)鞍底后方的硬膜穿過硬膜供應(yīng)垂體后葉，鞍底，鞍背前方的硬膜-與對側(cè)同名動脈有吻合【6-2】海綿竇下動脈多起自水平段的外側(cè)面，少數(shù)起源腦膜垂體干和小腦幕動脈共干。越過N6*后分兩前后支，供應(yīng)竇外壁下部，下壁，附近顱神經(jīng)。分支直至卵圓孔、棘孔。與腦膜中動脈吻合與顱底關(guān)系密切，骨折易合并損傷。-前支發(fā)出“幕緣動脈”：較長：伸向竇前方CN5-1、N6*的深面袢狀返折上述神經(jīng)的淺面向后上到竇頂穿上壁后部小腦幕附著緣-眼動脈可發(fā)自：海綿竇下動脈前支，幕緣動脈，頸內(nèi)動脈水平部前

27、1/3【6-3】Mc Connell垂體被摸動脈分支到鞍底前部的硬膜，分前后兩支，與同側(cè)垂體下動脈和對側(cè)同名動脈相吻合【7】海綿竇的腔隙分部：前、中、后三部腔隙3個-內(nèi)側(cè)腔：頸內(nèi)動脈和垂體之間-前下腔：前曲下方-后上腔：頸內(nèi)動脈與后竇頂間入路往往(wngwng)經(jīng)過海綿竇的外側(cè)壁、上壁、巖骨段頸內(nèi)動脈-Parkinson三角(snjio)：N6*下緣- CN5-1上緣-鞍背斜坡的硬膜區(qū)：可顯露后部和外下部-Mullan三角(snjio)：CN5-1-V2間：可顯露前下部-內(nèi)側(cè)三角：N3*穿過上壁點-后床突外緣-床突上段起始端前緣：可顯露頸內(nèi)動脈海綿竇段大部 CPA（cerebelloponti

28、ne angle）【1】骨性結(jié)構(gòu)鞍背，斜坡，舌下神經(jīng)管，枕骨大孔，卵圓孔，棘孔，三叉神經(jīng)壓跡，巖斜裂，內(nèi)耳門，頸靜脈孔，弓狀隆起?！?】神經(jīng)結(jié)構(gòu)V神經(jīng)-走行：小腦幕附著緣之下前外側(cè)走行越過巖骨嵴meckel氏腔半月節(jié)腦橋臂-分根：痛溫覺的大根；輕觸覺的中間根；運動的小根（大根的前內(nèi)側(cè)上方，枕下入路不易看見）N6*神經(jīng)-走行：橋延溝起于N7*內(nèi)側(cè)沿基底動脈外側(cè)行于腦橋與斜坡間的橋腦前池越過巖下竇急轉(zhuǎn)向前Drello管（巖床韌帶-巖尖-鞍背之間）海綿竇后部外直肌-與小腦前下A關(guān)系密切，多被該A于腹側(cè)跨越。當(dāng)被自背側(cè)跨越時可使N6*被壓迫-多為單根，少數(shù)上、下兩根，在Drello管入竇前或后再合并為

29、單根。N7*；N8*-N7*包括運動根（面神經(jīng)根），感覺(gnju)根（中間神經(jīng)）N7*分前庭神經(jīng)和耳蝸神經(jīng)-走行：N7*在橋延溝外側(cè)起，中間神經(jīng)、前庭(qintng)神經(jīng)、耳蝸神經(jīng)依次在其后下方起進(jìn)入CPA，N7*在前上部，其他依次(yc)列于后下部內(nèi)耳門（N7*運動根貼前庭蝸神經(jīng)在前上方的凹槽內(nèi)）-中間神經(jīng)多為單根，少數(shù)多根但也在與N7*運動根匯合前成單根-中間神經(jīng)分三段：1起始端是聽神經(jīng)的一部分；2中間游離段多在CPA，少數(shù)在內(nèi)聽道；3第三段與N7*合并IX-橄欖后溝（橄欖體-小腦下腳）出腦根絲向外側(cè)行走集合成干四腦室脈絡(luò)從的腹側(cè)、絨球的前面頸靜脈孔-根絲的感覺根在背側(cè)，運動根在腹側(cè)X-

30、在XI下方出腦伴行于IXXI-延髓根緊鄰X的尾側(cè)出腦；脊髓根在延髓根是尾側(cè)匯成一個短干頸靜脈孔后外側(cè)-通常情況下，起自X核的延髓根多和X匯成一束頸靜脈孔頸靜脈孔-巖部和枕骨間的孔，巖下竇在前份，乙狀竇在后份-孔腔分兩部，之間隔纖維橋：后外部是靜脈部（內(nèi)有頸靜脈球、X、XI、腦膜后A）；前內(nèi)部是神經(jīng)部（巖下竇、IX神經(jīng)）-纖維橋跨越(kuyu)在巖骨頸靜脈棘和枕骨的頸靜脈突間-硬膜：分成(fn chn)兩個孔道，一個包繞IX，一個包繞X、XI。兩道的道口處，硬膜呈唇狀，自前外向后內(nèi)蓋住神經(jīng)（IX道較長而多見）四腦室(nosh)外側(cè)孔-在IX, X,XI上方，沿橄欖上窩解剖可到，是小腦延髓外側(cè)池的

31、起始部，也是椎-基底A匯合水平的標(biāo)志-脈絡(luò)從經(jīng)四腦室外側(cè)孔突出，位于N7*和N8*下方，IX背面，外側(cè)是絨球-絨球在N7*，N8*起點水平，是術(shù)中找尋N7*,N8*的標(biāo)志。【3】血管結(jié)構(gòu)小腦下前A-絕大多數(shù)，在下1/3段起于基底動脈，形成一個向下開放的45度角向后內(nèi)外側(cè)斜行在小腦中腳形成橋臂袢在絨球外上方彎向下內(nèi)，形成凸向外的內(nèi)耳道袢分內(nèi)側(cè)支和外側(cè)支（分布小腦下前的前外側(cè)部）、腦橋、延髓、N6*、N7*、N8*、齒狀核-與N6*關(guān)系密切-與N7*、N8*關(guān)系密切：1動脈大多在神經(jīng)腹側(cè)和穿過神經(jīng)之間，少數(shù)呈袢狀包繞和在背側(cè)。2袢頂突入內(nèi)聽道中外1/3交界，或在內(nèi)耳門附近。少數(shù)達(dá)內(nèi)聽道的一半。迷路

32、A-細(xì)長，多是小腦前下動脈的分支，也可發(fā)自基底動脈下段、小腦下后動脈或副小腦下前動脈-多行走(xngzu)在N8*，N7*的腹側(cè)在內(nèi)耳門(r mn)的前內(nèi)方和N7*間入內(nèi)聽道在N7*深面潛入(qinr)N8*的前上面的凹槽中分支營養(yǎng)神經(jīng)主干繼續(xù)在內(nèi)聽道底行走內(nèi)耳小腦下后A-多起自椎動脈（相當(dāng)于橄欖下端平面）-與XI，IX，X關(guān)系密切，分三型：背側(cè)型（A在N的背側(cè)）腹側(cè)型，穿神經(jīng)型（最多）-穿神經(jīng)型有分4型：（前兩個主要）穿XI根絲；穿XI-X根絲間；穿X根絲；穿IX與X根絲間引流V-CPA三角區(qū)引流巖下竇-巖V（Dandy靜脈）起CPA中：腦橋，小腦，腦干，四腦室的許多屬支匯成匯合點：V感覺根

33、背側(cè)為主（也有在絨球外側(cè)和小腦水平裂附近的）多在V下方，向前外行走內(nèi)耳門上方，V腔的外側(cè)注入巖下竇。-乙狀竇：上曲與顱外面及外耳道后壁位置關(guān)系密切。大多數(shù)乙狀竇的上界和前界與乳突-上嵴及外耳門后緣存在一定距離。-頸靜脈球：在內(nèi)耳門的后下方，頸靜脈孔的外側(cè)。內(nèi)聽道結(jié)構(gòu)-顳骨巖部的后面，向前外方走行，前上與V孔相鄰，后下與頸靜脈孔，內(nèi)側(cè)為小腦-腦干，是N7*，N8*，迷路動脈（有時還有小腦下前A的內(nèi)聽道袢）的孔道。-N7*, N8*穿硬膜時被蛛網(wǎng)膜-硬膜形成鞘，包裹延伸入內(nèi)耳道，內(nèi)聽道被一橫嵴分為上下兩部，上部被垂直骨嵴分成(fn chn)前后兩區(qū)。-內(nèi)聽道分區(qū)(fn q)1前上區(qū)是N7*區(qū)，2后

34、上是前庭上區(qū)（壺腹N到壺腹嵴，橢圓囊N到橢圓囊斑），3下部的前內(nèi)側(cè)是蝸區(qū)（蝸N入耳蝸）4下部后外是前庭下區(qū)，前庭下神經(jīng)入球囊斑-迷路動脈(dngmi)走在N7*和N8*前上方，分支供應(yīng)耳蝸，前庭。 枕骨大孔（Foremen magnum）【1】骨性枕骨大孔枕骨-枕骨的基底部（斜坡），鱗部，兩側(cè)髁部組成枕骨大孔。-枕骨大孔的后緣是向兩側(cè)分開的枕內(nèi)嵴；枕內(nèi)嵴本是小腦鐮的附著點，垂直縱行。-斜坡以45度向上，與蝶骨融合-巖枕裂：斜坡外側(cè)面與巖部的分裂-咽結(jié)節(jié)：在巖枕裂顱底外側(cè)面，是咽縫附著點，重要的手術(shù)標(biāo)志。-髁部：位于枕骨大孔的前半，與寰椎髁突形成關(guān)節(jié)。內(nèi)側(cè)面的髁結(jié)節(jié)是齒狀韌帶的附著點。-舌下神經(jīng)

35、管：枕髁的上半部，從后向前。從內(nèi)向外。-髁窩：枕髁的后方，多有髁管開口，是髁靜脈凹流乙狀竇的通道。寰椎（Atlas）-由側(cè)快，前后弓組成-側(cè)快的內(nèi)側(cè)結(jié)節(jié)是齒狀韌帶的附著點-側(cè)快的橫突是多個肌肉的附著點，是體表標(biāo)志，與頸內(nèi)靜脈(jngmi)、后組顱神經(jīng)、椎A(chǔ)有重要毗鄰關(guān)系。-橫突孔：位于側(cè)快和橫突間，椎A(chǔ)經(jīng)其后弓上表面(biomin)向內(nèi)穿寰枕關(guān)節(jié)筋膜入顱，并形成椎A(chǔ)壓跡。樞椎（Axis）-齒狀突前方與寰椎前弓后方(hufng)相關(guān)節(jié)-齒狀突尖端：有翼狀韌帶附著-齒狀突根部后方，寰椎橫韌帶經(jīng)過-樞椎橫尖很小，其橫突孔指向外上與寰椎橫突孔相呼應(yīng)。【2】韌帶和關(guān)節(jié)寰椎和枕骨-寰枕關(guān)節(jié)：枕髁-寰椎髁突

36、組成，位于枕骨大孔前半兩側(cè)。-寰枕筋膜：前方的寰枕筋膜位于大孔前緣和前弓之間；后方的位于大孔后緣和后弓之間-前后寰枕筋膜與椎A(chǔ)和C1神經(jīng)根的后方交匯，并多形成圍繞椎A(chǔ)的鈣化。樞椎和枕骨-頂蓋韌帶：后縱韌帶的頭側(cè)延伸；覆蓋齒狀突和十字韌帶的后表面，向上達(dá)斜坡上部-翼狀韌帶：起-齒狀突上部兩側(cè)，止-枕骨髁內(nèi)表面關(guān)節(jié)。-尖端韌帶：位于前寰枕筋膜和十字韌帶之間，起-齒狀突尖端，止-大孔前緣。寰椎和樞椎-十字韌帶：齒狀突后方，韌帶呈橫縱交叉。1.橫韌帶：圍繞齒狀突后方，連接兩側(cè)側(cè)快結(jié)節(jié)。2.縱向纖維：位于頂蓋韌帶和尖端韌帶之間，上達(dá)斜坡，下達(dá)寰樞椎椎體的后表面-前縱韌帶和后縱韌帶分別位于寰樞椎前弓的前方

37、和后方，前者起自寰椎的前弓和樞椎的椎體(zhu t)，后者達(dá)十字韌帶以上的斜坡。腦神經(jīng)結(jié)構(gòu)(jigu)：-腦干尾部(wi b)，小腦，四腦室，頭側(cè)脊髓，后組腦神經(jīng)和上頸髓脊神經(jīng)。-脊髓和延髓以C1腹側(cè)神經(jīng)根為界。第一齒狀韌帶：-是一白色的纖維片，位于脊髓和硬膜之間。-內(nèi)側(cè)緣是一連續(xù)的線，位于腹背脊神經(jīng)根之間。-外側(cè)緣以三角形的纖維突附著在大孔周圍的硬膜上。-最頭側(cè)的纖維突位于枕骨大孔顱內(nèi)椎A(chǔ)起始部之上-尾側(cè)的纖維突位于顱內(nèi)椎A(chǔ)起始部下方-頭尾側(cè)纖維之間的齒狀韌帶外側(cè)緣，與椎A(chǔ)，脊髓后A和C1神經(jīng)根粘連在一起，術(shù)中難分離?！?】神經(jīng)系統(tǒng)腦脊髓毗鄰關(guān)系-延髓-前面：前正中溝，椎體交叉，脊髓前正中溝

38、，椎體-延髓-側(cè)面：下橄欖核，其后的小腦下腳（由內(nèi)側(cè)的薄束和結(jié)節(jié)；與外側(cè)的楔束和結(jié)節(jié)構(gòu)成）-小腦：后正中切際的下端正對大孔的后方，經(jīng)小腦扁桃體間的小腦谷，和四腦室正中孔相通-小腦與大孔最密切的是：半球下部（由兩側(cè)的二腹葉和扁桃體組成），以及(yj)下蚓部（含蚓椎體，蚓垂，蚓結(jié)節(jié)）-二腹葉：位于(wiy)大孔外側(cè)緣。-扁桃體：位于大孔后下緣，其下級(xij)和后表面枕大池（是枕下入路經(jīng)常顯露的部分）。腹側(cè)上方四腦室頂?shù)南虏?，前面的上級以小腦延髓溝與延髓分開。扁桃體被二腹葉覆蓋。-小腦延髓溝：在小腦和延髓的前上方，沿四腦室頂從內(nèi)向外向外側(cè)隱窩，后壁（蚓垂+扁桃體+二腹葉）；前壁（下髓帆+脈絡(luò)從組織

39、）。術(shù)中顯露小腦延髓溝需抬起扁桃體或切除之-下髓帆：位于蚓垂和扁桃體上級之間，與四腦室脈絡(luò)從共同組成四腦室頂?shù)南掳氩?。腦神經(jīng)-后組顱神經(jīng)與大孔關(guān)系密切-形成XI*的脊髓根：神經(jīng)根甚至可以來自C7，主干經(jīng)大孔的外側(cè)緣后部椎A(chǔ)的后方由椎管入后顱窩-形成XII*的根絲：脊髓前外側(cè)溝，位于橄欖的前緣。-根絲和椎A(chǔ)有三種關(guān)系：1.在椎A(chǔ)后方,2.在椎A(chǔ)的腹后兩側(cè)3.在前方-多數(shù)XI*根絲和脊神經(jīng)有聯(lián)系。脊神經(jīng)-大孔周圍的脊神經(jīng)根自脊髓發(fā)出后直接出硬膜-C1神經(jīng)根：和大孔關(guān)系最密切，恰在大孔下緣-C1腹側(cè)根一般(ybn)由4-8條根絲組成出硬膜與背側(cè)根粘著(zhn zhe)在硬膜內(nèi)椎A(chǔ)起始的后下方同椎A(chǔ)一

40、起(yq)出硬膜孔沿椎A(chǔ)切際底部的稍前方C1橫突的外側(cè)面下行頸叢-C1背側(cè)根（與其他神經(jīng)根不同的組成）更復(fù)雜：發(fā)出硬膜孔周圍并入腹側(cè)根與XI*聯(lián)系【4】動脈毗鄰椎-基底A系統(tǒng)。-椎A(chǔ)：經(jīng)C6-2橫突孔后內(nèi)側(cè)繞側(cè)快后方枕下三角穿大孔和寰椎間的硬膜（形成一層硬膜環(huán)帶）和蛛網(wǎng)膜后顱窩橋延溝附近合成基底A。-椎A(chǔ)：主要分支：脊髓后A，脊髓前A，小腦后下A，小腦前下A，前、后腦膜支-脊髓后A：成對，起自椎A(chǔ)硬膜孔的周圍或小腦后下A蛛網(wǎng)膜下腔后齒狀韌帶的頭側(cè)延髓支和脊髓支-脊髓前A：成對：起自椎A(chǔ)的前方兩側(cè)向下向內(nèi)合成一干前正中裂下行-小腦后下A：多起自椎A(chǔ)，少數(shù)起自基底A穿顱神經(jīng)。四種形式：1.起于第一

41、齒狀韌帶周圍者穿XI*根絲。2.起于舌下神經(jīng)管周圍者穿X*與XI*間。3.起于XII*孔與橋延溝間者穿X*。4.起于基底A溝者繞IX*和頸靜脈孔-小腦前下A：起自基底A；對小腦后下A有一定的代償能力-前、后腦膜支：前支：C2、 C3椎間孔入椎管內(nèi)穿行與后縱韌帶和硬膜間。后支：起于硬膜外寰椎髁突周圍的椎A(chǔ)或硬膜內(nèi)小腦鐮附近的顱內(nèi)椎A(chǔ)顱頸交界周緣的硬膜-枕骨大孔周圍(zhuwi)：另有咽升A、枕A腦膜支；海綿竇段頸內(nèi)A腦膜垂體干的腦膜支；小腦后下A、脊髓后A、顱內(nèi)椎A(chǔ)的起始部多有腦膜(nom)支供應(yīng)大孔區(qū)硬膜頸外動脈(dngmi)-在頸內(nèi)A的前方，其終末分支：上頜A、顳淺A。另發(fā)前后6條分支：前組

42、：甲狀腺上A，枕A，耳后A。后組部分分支與大孔區(qū)有關(guān)。-咽升A：后組第一分支沿頸內(nèi)外A上行分支供應(yīng)周圍腦膜支經(jīng)破裂孔顱底硬膜；經(jīng)頸靜脈孔或XII*孔供應(yīng)頸靜脈孔周圍硬膜，枕骨大孔的硬膜。-枕A：后組第二大分支；起自頸外A后表面二腹肌后腹與頸內(nèi)靜脈之間斜行向上乳突內(nèi)側(cè)穿胸鎖乳突M和斜方肌起點的筋膜上項線的皮下組織。其腦膜支頸靜脈孔或髁管后顱窩大孔硬膜頸內(nèi)動脈-頸總A于C3.4椎體間分叉發(fā)出頸內(nèi)A和頸外A；-頸內(nèi)A垂直上行與頸外A后方頸動脈管破裂孔-頸動脈管：與頸內(nèi)V一起包繞，以頸動脈嵴為界；之間有內(nèi)側(cè)的XI*X*XII*外側(cè)的IX*靜脈毗鄰關(guān)系-大孔區(qū)靜脈系統(tǒng)：硬膜外V組，硬膜內(nèi)V組，硬膜靜脈竇

43、組。-1.硬膜外V組：x2：椎V叢+脊髓外V從，豐富交通。-2.硬膜靜脈竇組：x3：緣上竇（硬膜外包繞大孔）+枕竇（竇匯-沿小腦鐮-下端分開入乙狀竇或頸靜脈球）+基底V叢（斜坡的硬膜外；鞍背-大孔，溝通兩側(cè)巖下竇，上接海綿竇，下接緣下竇）-3.硬膜內(nèi)V組：主要引流(ynli)小腦下部，腦干、上頸髓的V大孔周圍(zhuwi)交匯。延髓后A：起延髓后正中溝上達(dá)閂分兩支沿四腦室(nosh)下緣，兩側(cè)小腦下腳表面向上吻合與兩側(cè)延髓外V。下行中也與頸髓正中V吻合-小腦下部及周圍腦干引流V：主要沿蚓部表面向上竇匯的下方-延髓前面+外側(cè)VCPA巖V巖上竇。延髓前面+外側(cè)V與從內(nèi)向外的小腦延髓裂V相溝通。 斜坡區(qū)（Clivus region）【1】主要毗鄰延髓和腦橋-延髓椎體&腦橋基底斜臥于斜坡之上-XII*管：在延髓椎體和橄欖間的前外側(cè)裂出腦-IX*X*XI*：自橄欖后溝及其向下的延線出腦-左右側(cè)緣與小腦延髓外側(cè)池、