第12章葡萄膜疾病UVEADISEASES

1、第12章葡萄膜疾病UVEADISEASES一、概述葡萄膜由于富含血管和色素組織故又稱血管膜或色素膜。包括虹膜、睫狀體、脈絡(luò)膜，故病變相互影響。葡萄膜病是常見病，以炎癥最為常見。概述多發(fā)于青壯年，常合并糸統(tǒng)性自身免疫性疾病，病情反復(fù)，常引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。病程：小于3個月為急性 大于3個月為慢性。按解剖部位分類前葡萄炎Anterior uveitis中間部葡萄炎Intermediate uveitis后匍萄膜炎Posterior uveitis全葡萄膜炎Generalized uveitis概述二、前葡萄膜炎Anterior uveitis概述：包括虹膜炎、虹膜睫狀體炎和前部睫狀體三種類型是最常見

2、類型，占我國葡萄膜炎總數(shù)的50%-60%病因：大多數(shù)為內(nèi)源性，例如細(xì)菌、病毒、風(fēng)濕性疾病等，其次與外傷及手術(shù)有關(guān)前葡萄膜炎癥狀： 刺激癥狀：眼痛、畏光、流淚、視物模糊視力下降體癥：睫狀或混合性充血角膜后沉著物KP房水閃輝Aqueous flare房水細(xì)胞虹膜改變瞳孔改變晶狀體改變眼后段改變前葡萄膜炎睫狀或混合性充血前葡萄膜炎-體征角膜后沉著物定義：炎癥細(xì)胞或色素沉積在角膜后表面被稱為KP，其形成需要角膜內(nèi)皮損傷和炎性細(xì)胞或色素細(xì)胞的同時存在分類： 粉塵狀KP（淋巴/漿） 羊脂狀KP（類上皮/巨噬） 色素性KP前葡萄膜炎體征房水閃輝Aqueous flare： 在炎癥時虹膜睫狀體的血管擴張，大量

3、的蛋白質(zhì)或纖維素成分及炎性細(xì)胞滲出至房水中使房水變得混濁不清前葡萄膜炎體征前房細(xì)胞：主要為炎性細(xì)胞裂燈下表現(xiàn)為大小一致的灰白色顆粒炎性細(xì)胞運動規(guī)律前房積膿Hypopyon前葡萄膜炎體征虹膜改變：虹膜后粘連Posterior synechia of the iris虹膜膨隆Iris bombe虹膜前粘連Anterior synechia of the iris房角粘連Goniosynechia前葡萄膜炎體征虹膜后粘連虹膜膨隆，房角粘連瞳孔改變：梅花狀、梨狀、不規(guī)狀瞳孔瞳孔閉鎖Seclusion of pupil瞳孔膜閉Occlusion of pupil前葡萄膜炎體征晶狀體改變：晶體表面環(huán)形色素

4、晶體表面斑塊狀色素眼后段改變：前玻璃體炎性細(xì)胞偶見反應(yīng)性黃班囊樣水腫或視盤水腫前葡萄膜炎體征前葡萄膜炎并發(fā)癥繼發(fā)性青光眼：并發(fā)性白內(nèi)障低眼壓和眼球蔞縮前葡萄膜炎診斷Diagnosis：診斷依據(jù)：睫狀充血；KP；房水閃輝；瞳孔縮?。缓缒ず笳尺B。其中以KP和房水閃輝陽性最為重要僅有虹膜后粘連、晶體前表面色素沉著，有虹睫炎病史，而無睫狀充血、KP和房水閃輝等活動性病變則診斷為陳舊性虹睫炎病因診斷困難，注意有無關(guān)節(jié)、消化道和免疫性疾病前葡萄膜炎簽別診斷 急性結(jié)膜炎 虹睫炎 急閉青光眼 充血 結(jié)膜性 睫狀/混合 混合性角膜 透明 透明KP 水腫瞳孔 正常 小 大眼壓 正常 大多正常 高前葡萄膜炎治療Tr

5、eatment-散大瞳孔目的:防止虹膜后粘連、瞳孔閉鎖，以減少繼發(fā)性青光眼解除或減少虹膜括約肌和睫狀肌痙攣，使其處于休息狀態(tài)，刺激癥狀減輕，有利于病情的恢復(fù)。促進(jìn)睫狀體的血液循環(huán)前葡萄膜炎常用藥物：炎癥活動期給予 2%后馬托品眼膏1836h瞳孔散不大時給予強散瞳劑0.2ml結(jié)膜下注射炎癥恢復(fù)期給予托品酰胺滴眼液前葡萄膜炎治療局部0.5%考的松滴眼液點眼慶大霉素2萬u十地塞米松 5mg結(jié)膜下注射全身靜脈滴注強的松：20mg,q.d.前葡萄膜炎-治療抗前列腺素類藥物：阿斯匹林0.5 tid消炎痛25mg tid病因治療：感染抗菌素結(jié)核抗結(jié)核前葡萄膜炎-治療并發(fā)癥治療瞳孔阻滯導(dǎo)致的青光眼虹膜根切術(shù)房

6、角堵塞導(dǎo)致的青光眼濾過手術(shù)并發(fā)性白內(nèi)障只要光感光定位準(zhǔn)確 ECCE+IOL或PHACO+IOL低眼壓或眼球萎縮目前尚無有效治療方法，必要時為維持眼球形態(tài)，作羥基磷灰石人工義眼臺植入。前葡萄膜炎-治療三、中間葡萄膜炎Intermediate uveitis概述主要累及睫狀體平坦部、玻璃體基底部、周邊視網(wǎng)膜和脈絡(luò)膜的炎癥性和增殖性疾病多見于兒童、40歲以下年輕人，常累及雙眼，可先后或同時發(fā)病1979年國際葡萄炎研究組命名為中間葡萄膜炎癥狀：輕者無，重則飛蚊癥，視物模糊體征：眼前段：羊脂狀/塵狀KP，輕度房閃/房水中細(xì)胞。無睫狀充血但兒童可眼后段：玻璃體雪球狀混濁，睫狀體平坦部雪堤樣改變，周邊網(wǎng)膜靜

7、脈周圍炎易發(fā)生周邊網(wǎng)膜血管炎及網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎中間葡萄膜炎中間葡萄膜炎并發(fā)癥黃斑囊樣水腫:并發(fā)性白內(nèi)障：中間葡萄膜炎診斷根據(jù)典型的玻璃體雪球狀混濁，睫狀體平坦部雪堤樣改變，周邊網(wǎng)膜靜脈周圍炎即可診斷對飛蚊癥有加重傾向，不能以其它原因解釋的晶體后囊下混濁或黃斑囊樣水腫應(yīng)結(jié)合三面鏡，間接檢眼鏡，檢查，綜合分析，作出診斷中間葡萄膜炎治療對癥治療為主視力0.5但伴有玻璃體混濁給予結(jié)膜下注射DXM5mg或選用強的松20mg qd網(wǎng)膜新生血管給予YAG激光治療如炎癥繼續(xù)加重可用免疫抑制劑，環(huán)磷酰胺，環(huán)胞素治療中間葡萄膜炎三、后葡萄膜炎(脈絡(luò)膜炎)概述它包括了脈絡(luò)膜、玻璃體后部及視網(wǎng)膜的炎性病變脈絡(luò)膜有睫狀后動

8、脈供血， 可單獨發(fā)病視網(wǎng)膜外層由脈絡(luò)膜供血，脈絡(luò)膜視網(wǎng)膜炎，甚至視神經(jīng)視網(wǎng)膜炎按病灶分布，可分為局灶型、播散型及彌漫型后葡萄膜炎病因感染性：如細(xì)菌，真菌，寄生蟲和病毒非感染性：如免疫性或過敏性及對壞死組織的炎性反應(yīng)臨床表現(xiàn)脈絡(luò)膜炎時眼部癥狀輕。位于前方僅有黑影；后極部者，視物變形、中心視力減退眼前段無充血及炎癥改變塵埃狀及絮狀玻璃體渾濁活動期病灶灰黃色，視網(wǎng)膜水腫混濁瘢痕期炎癥消退，脈絡(luò)膜萎縮，遺留色素脫失及瘢痕組織后葡萄膜炎并發(fā)癥黃斑水腫視盤充血水腫視網(wǎng)膜血管炎視網(wǎng)膜脫離眼球萎縮后葡萄膜炎鑒別診斷眼內(nèi)腫瘤：根據(jù)超聲波、X線、FFA區(qū)別老年性黃斑盤狀變性脈絡(luò)膜滲漏：此脫離部位隨體位改變視網(wǎng)膜色

9、素變性后葡萄膜炎治療理想治療：病因非特異性治療法：如伴前節(jié)炎癥，散瞳、睫狀肌麻痹劑、局部激素；后葡萄膜炎及全葡萄膜炎需全身激素治療；非甾體類抗炎劑；免疫抑制劑最好是病因治療，原因不明、病情嚴(yán)重者可試用廣譜抗生素后葡萄膜炎四、全葡萄膜炎累及前、中、后、整個葡萄膜的炎癥稱為全葡萄膜炎治療同上五、幾種常見的特殊葡萄炎強直性脊椎炎Behcet病交感性眼炎Fuchs綜合癥強直性脊椎炎Ankylosing sopndylitis是一種病因不清、主要累及軸骨骼的特發(fā)性炎癥疾病，并發(fā)急性前葡萄炎，發(fā)于青壯年男性。往往雙眼交替性發(fā)作，易復(fù)發(fā)。診斷：主訴腰骶部疼痛治療：同前葡萄膜炎Behcet病定義：一種以復(fù)發(fā)性

10、葡萄膜炎、口腔潰瘍、皮膚多形性損害、生殖器潰瘍?yōu)樘卣鞫嘞到y(tǒng)受累的疾病。臨床表現(xiàn)眼部損害口腔潰瘍皮膚損害生殖器潰瘍國際Behcet病研究組診斷標(biāo)準(zhǔn)1.復(fù)發(fā)性口腔潰瘍（一年至少復(fù)發(fā)三次）2.下面4項中出現(xiàn)2項即可確診A.復(fù)發(fā)性生殖器潰瘍或生殖器瘢痕B. 前后葡萄膜炎，玻璃體內(nèi)細(xì)胞或網(wǎng)膜血管炎C.皮膚結(jié)節(jié)性紅斑，假毛囊炎，痤瘡樣結(jié)節(jié) D皮膚過敏反應(yīng)陽性Behcet病Behcet病治療：前段受累-阿托品點眼糖皮質(zhì)激素，一般為20-30mg/d免疫抑制劑：環(huán)胞霉素A 5mg（kg.d）并發(fā)性白內(nèi)障、繼發(fā)性青光眼在炎癥完全控制下可考慮手術(shù)交感性眼炎Sympathetic ophthalmia概念：指發(fā)生于

11、一眼穿通傷或內(nèi)眼術(shù)后的雙側(cè)肉芽腫性葡萄膜炎稱為交感性眼炎受傷眼稱為誘發(fā)眼；另一眼側(cè)稱為交感眼病因：主要由外傷或手術(shù)造成眼內(nèi)抗原暴露并激發(fā)自身免疫應(yīng)答所致交感性眼炎臨床表現(xiàn)：可發(fā)生于外傷或手術(shù)后5d至56年內(nèi)，但多發(fā)生于2周至2個月內(nèi)。一般發(fā)病隱匿，為肉芽腫性炎癥，可表現(xiàn)為前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、中間葡萄膜炎和全葡萄膜炎，其中以全葡萄膜炎為多見。診斷：眼球穿通傷或內(nèi)眼手術(shù)史對此病診斷有重要價值（與Vogt-小柳原田病鑒別的重要依據(jù)）FFA可見視網(wǎng)膜色素上皮和脈絡(luò)膜水平的多灶性滲漏及染料積存的現(xiàn)象，可伴有視盤染色。交感性眼炎治療：對眼前段受累者，可給予糖皮質(zhì)激素點眼和睫狀肌麻痹劑等治療；對于表現(xiàn)為后葡萄膜炎和