院前急救醫(yī)療文書課件

1、院前急救醫(yī)療文書書寫規(guī)范 晉中市第一人民醫(yī)院急診科1 院前急救病歷：是指醫(yī)務(wù)人員在院前醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表等資料的記錄。 院前急救病歷書寫：是指院前急救醫(yī)務(wù)人員在急救現(xiàn)場通過問診、查體、輔助檢查、初步診斷、現(xiàn)場救治及途中監(jiān)護等醫(yī)療活動中獲得的有關(guān)資料，并進行歸納分析整理形成醫(yī)療活動記錄的行為2 院前急救醫(yī)療文書書寫規(guī)范院前急救病歷書寫需滿足的基本要求院前急救病歷書寫內(nèi)容及要求其他院前急救文書的書寫規(guī)范院前急救病歷管理3院前急救病歷書寫需滿足的基本要求書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實、準確、及時、重點突出。可使用藍色、黑色鋼筆或圓珠筆書寫。書寫應(yīng)當(dāng)使用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語。通用的外文縮寫和無正式中文

2、譯名的癥狀、體征、疾病名稱等可以使用外文。院前急救病歷書寫應(yīng)當(dāng)文字工整、字跡清晰、表述準確、語句通順、標點正確。書寫過程中出現(xiàn)錯字時，應(yīng)當(dāng)用雙線劃在錯字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩蓋或除去原來的字跡。院前急救病歷應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定的內(nèi)容書寫。并由相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員簽名。 實習(xí)醫(yī)務(wù)人員、試用期醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)當(dāng)經(jīng)過在本醫(yī)療機構(gòu)合法執(zhí)業(yè)的醫(yī)務(wù)人員審閱、修改并簽名。 進修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)由接收進修的醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實際情況認定后書寫病歷。4上級醫(yī)務(wù)人員有審查、修改下級醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改人員簽名，并保持記錄清楚、可辨。急救醫(yī)師必須在每班次結(jié)束前完成急救病歷并

3、上交。對按照有關(guān)規(guī)定需取得患者同意方可進行的醫(yī)療活動（如特殊治療、手術(shù)、轉(zhuǎn)送等）應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書?；颊卟痪邆渫耆袷滦袨槟芰r，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時簽字的情況下，可由醫(yī)療機構(gòu)負責(zé)人或被授權(quán)的負責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo性醫(yī)療措施，不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時記錄，患者無近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書的，由患者的法定代理人或關(guān)系人簽署同意書。 5院前急救病歷 院前急救病歷的基本內(nèi)容包括一般項目、病情記錄、輔助檢查、

4、救治記錄、出診結(jié)果及急救轉(zhuǎn)歸、完成病歷的時間和簽字。病人交接情況記錄可作附頁。6院前急救病歷書寫要求及內(nèi)容院前病歷組成：院前普通病歷和院前搶救病歷院前病歷中一般項目書寫要求院前搶救病歷書寫要求院前普通病歷書寫要求院前特殊病歷書寫要求及內(nèi)容病案中診斷隨訪記錄的書寫要求7院前普通病歷8院前搶救病歷9院前普通病歷及院前搶救病歷凡接受120調(diào)度指令執(zhí)行院前急救任務(wù)（包括車到患者已死亡、退車），必須書寫院前病案記錄。院前搶救病案書寫范圍：院前急救中使用藥物治療（包括：口服、皮下、肌肉、靜脈、心內(nèi)等方式給藥）時。院前行心肺復(fù)蘇搶救時。嚴重創(chuàng)傷（包括多發(fā)傷、多發(fā)骨折、顱腦損傷、胸腹損傷、出血），現(xiàn)場予以止血

5、、包扎、固定等治療措施時。院前為產(chǎn)婦接生時。以下危重患者轉(zhuǎn)院時； (1)急性心肌梗死； (2)應(yīng)用呼吸機的患者； (3)生命體征不平穩(wěn)，需使用藥物控制的患者。 10院前急救病歷的一般項目11一般項目書寫要求各項時間應(yīng)如實填寫，不得空缺。呼叫搶救車或未送醫(yī)院時，到目的地時間一項中填寫為“”。返回時間一般指完成任務(wù)返回各急救站的時間。院前病案記錄一正頁和院前病案記錄二正頁上“年、月、日”按來電日期填寫。病案書寫日期，即院前病案記錄一第二頁和院前病案記錄二中“救治記錄”頁醫(yī)師簽字右側(cè)的“年、月、日”，按返回時間填寫。 1、返回時間在24:00之前，如返回時間是2006年4月6日23:30，病案書寫日

6、期填寫為2006年4月6日。 2、返回時間在0:00之后，如返回時間是2006年4月7日1:30，病案書寫日期填寫為2006年4月7日。 3、病案書寫日期只填寫“年、月、日”，不填寫“時、分”。12來電主訴和來電判斷由120調(diào)度人員提供，醫(yī)師如實填寫要填寫出診醫(yī)師、護士、駕駛員全名。送達地點為醫(yī)院的，必須填寫送達醫(yī)院名稱及科室名稱。 送達地點為居住地的，送達醫(yī)院及科室項目中用“”標記。未送醫(yī)院的，需在送達醫(yī)院名稱一項內(nèi)注明原因，如“呼叫搶救車、“”拒絕去醫(yī)院”、“未送”等，此時科室一項中用“”標記。身份證號：在“病情估計”一欄后半部分空白處填寫患者身份證號碼。不能提供時，需注明原因。目的、病因

7、、場地、病情、救治、療效、輔助檢查等項目需選擇相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在對應(yīng)項目右側(cè)的方框內(nèi)。若選擇輔助檢查中3.其它，則還需在“3.其它”后面注明具體的檢查名稱。13 院前搶救病歷書寫要求主訴書寫要求現(xiàn)病史書寫要求既往史書寫要求體格檢查書寫要求輔助檢查書寫要求診斷書寫要求救治措施書寫要求救治記錄書寫要求14院前搶救病歷書寫要求一、主訴書寫要求1. 主訴指促使患者就診的主要癥狀和/或體征及其性質(zhì)、部位、程度和持續(xù)時間的簡單扼要的概括。2. 書寫格式為“主要癥狀和/或體征+時間”，要求高度概括，文字簡明扼要，不能使用診斷或檢查來代替。3. 主訴多于一項者，應(yīng)按發(fā)生時間先后，次序列出。二、現(xiàn)病史書寫要

8、求 是本次疾病從發(fā)病至救護車到達現(xiàn)場前對疾病的起始、演變、診療等全過程的記述。1. 起病情況：發(fā)病的時間（地點）、起病的緩急情況、發(fā)病的可能病因或誘因。2. 主要癥狀和特點及演變情況：要求按其發(fā)生的先后有次序、有層次地描述主要癥狀的性質(zhì)、部位、程度、持續(xù)時間及緩解方式等特點。15 (現(xiàn)病史書寫要求)3. 伴隨癥狀：詢問了解伴隨癥狀與主要癥狀之間的聯(lián)系。4. 與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料不能漏記。5. 發(fā)病以來的診治情況及結(jié)果：發(fā)病后有無服藥，有無就診。若有就診，要求記錄診療結(jié)果。6. 如患者屬于損傷、中毒致傷、致病的，必須如實客觀記錄損傷、中毒的特點及外部原因。 (1)損傷中毒的性質(zhì) (2)

9、損傷中毒的部位 (3)損傷中毒的外部原因： 事故原因：涉及事故的工具；事故的地點；傷者身份； 事故的方式 。 自殺：自殺的形式；自殺的進一步原因。 意外機械性窒息：窒息方式161718六、診斷書寫要求1. 診斷的疾病名稱要使用中文書寫全稱，不能縮寫、使用符號或英 文（無正式譯名的疾病除外）書寫。2. 凡不能明確診斷的，可書寫為“（癥狀或體征）原因待查”。 考慮有某種（些）疾病的可能，可在其下一行，空一格后書寫考慮的疾病，并在疾病名稱后用“？”表示。3. 原則上不允許在未除外器質(zhì)性疾病的情況下，輕易診斷為功能性疾病。4. 首次診斷某種疾病時一定要慎重，除非有明確的診斷依據(jù)。七、救治措施書寫要求1

10、. 根據(jù)為患者采取的措施，在相應(yīng)項目的阿拉伯?dāng)?shù)字上劃“”。2. 如果采取表格中未列出的救治措施時，需在相應(yīng)項目的空白處補充記錄。 19八、救治記錄書寫要求1. 救治記錄需按救治的時間順序記錄即BP、HR、R、病情和處理。2. 首次救治記錄書寫要求： (1)時間為到達現(xiàn)場時間。 (2) BP、HR、R為到達現(xiàn)場的生命體征。 (3)病情為到達現(xiàn)場時患者的主要癥狀、重要體征和輔助檢查結(jié)果。其第一行記錄主要癥狀，可用主訴代替；第二行記錄除BP、HR、R以外的重要體征；另起一行記錄輔助檢查心電圖及化驗結(jié)果各占一行記錄。 (4)處理指醫(yī)師根據(jù)患者的癥狀、體征及輔助檢查進行初步判斷后采取的治療。每一行書寫一

11、種治療或用藥，先寫治療，后寫用藥。記錄用藥時，先寫口服用藥，再寫肌注用藥 ，最后寫靜脈用藥。20(救治記錄書寫要求)3. 再次及多次救治記錄書寫要求： (1)所有病案至少有兩個時間段的救治記錄。 (2) BP、HR、R不可使用“”表示同上，要記錄具體數(shù)值。 (3)認真觀察病情變化，如實記錄患者癥狀、體征變化。病情無變化時，可記錄為“病情無變化”或“病情平穩(wěn)”等，不可記錄“病情同前”。心電示波結(jié)果在“病情”項目中。4. 要求在最后一次救治記錄中處理項目的最后一行上記錄患者去向。如：送至醫(yī)院；呼叫救護車；拒絕去醫(yī)院 等5. 根據(jù)搶救效果，在相應(yīng)的阿拉伯?dāng)?shù)字一劃“”選擇。21院前普通病歷書寫要求一、

12、 簡單病史書寫1. 簡練記錄救護車到達現(xiàn)場前患者的主要癥狀及持續(xù)時間，必要鑒別癥狀和發(fā)病以來的診療情況。轉(zhuǎn)院或返家的，要記錄患者在該院的診斷和治療結(jié)果。2. 損傷、中毒者要如客觀記錄損傷、中毒的特點及外部原因。3. 簡單病史記錄要求突出重點和特點。二、 既往史書寫要求三、 體格檢查書寫要求 外傷的?？茩z查一律記錄在“其它”項目上。四、 輔助檢查書寫要求 心電圖、化驗結(jié)果記錄在“治療措施”項目上。 心電圖一律粘貼在“心電圖粘貼單”上。五、 診斷書寫要求六、 治療措施書寫要求1. 有治療措施的如實記錄，包括轉(zhuǎn)院帶液體。2. 無治療措施的，需在該項上注明“無處置”。 22院前特殊病案書寫要求及內(nèi)容

13、“車到患者已死亡”病歷書寫要求退車病歷書寫要求23“車到患者已死亡”病歷書寫要求24四、凡現(xiàn)場進行搶救的，必須詳細記錄救治經(jīng)過。五、非正常死亡者，現(xiàn)場有家屬或單位負責(zé)人的，要求其報110，并有記錄；現(xiàn)場無家屬或單位責(zé)任人的，由現(xiàn)場出車醫(yī)師負責(zé)報110，并有記錄。對死因不能判斷的，建議家屬或單位負責(zé)人報110，若家屬或單位負責(zé)人拒報110，必須由當(dāng)事一方寫明原因及所負法律責(zé)任，并有記錄。六、對現(xiàn)場無家屬或知情者提供病史的，日后家屬到急救站需要出具死亡醫(yī)學(xué)證明書時；出車醫(yī)師務(wù)必追問病史，并將其補記在原病案中(院前搶救病案補在“各種證明、報告、單據(jù)粘貼欄”一頁上，院前普通病案補在院前普通病案空白處)，注明病史提供