上消化道大出血的急救護(hù)理課件(PPT 20頁(yè))

1、上消化道大出血的急救護(hù)理急診醫(yī)學(xué)科 余雅麗業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)精品課件第1頁(yè)，共20頁(yè)。課程目錄定義臨床表現(xiàn)治療原則病情評(píng)估急救護(hù)理重點(diǎn)掌握上消化道出血的補(bǔ)液原則、出血量的評(píng)估以及有無(wú)再出血的觀察精品課件第2頁(yè)，共20頁(yè)。定義 上消化道出血是屈氏韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸、胰、膽道病變引起的出血，以及胃空腸吻合術(shù)后空腸病變引起的出血。上消化道大量出血一般是指在數(shù)小時(shí)內(nèi)失血量超過(guò)1000ml或循環(huán)血量的20%，主要表現(xiàn)為嘔血和（或）黑便。精品課件第3頁(yè)，共20頁(yè)。常見病因急性消化性潰瘍出血食管胃底靜脈曲張破裂出血侵蝕大血管的惡性腫瘤出血慢性肝病出血及凝血功能障礙患者精品課件第4頁(yè)，共20頁(yè)。上

2、消化道出血的臨床表現(xiàn)大量嘔血與黑便失血性周圍循壞衰竭癥狀氮質(zhì)血癥發(fā)熱:24小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)發(fā)熱血象：失血性貧血精品課件第5頁(yè)，共20頁(yè)。治療原則正確評(píng)估失血程度有效補(bǔ)充液體及血制品以防止休克明確出血原因制定和實(shí)施治療方案精品課件第6頁(yè)，共20頁(yè)。病情評(píng)估病史 詢問(wèn)癥狀、體征及誘因嘔血 胃內(nèi)積血達(dá)250300ml黑便 出血量在5070ml以上，510ml，大便隱血試驗(yàn)（+）失血程度 400ml，無(wú)癥狀；400500ml，頭昏乏力；1000ml，休克；發(fā)熱 大量出血，體溫一般升高，38.5診斷檢查 纖維內(nèi)鏡是首選方法實(shí)驗(yàn)室檢查 凝血功能、肝功能、血尿素氮、電解質(zhì)，持續(xù)監(jiān)測(cè)血紅蛋白精品課件第7頁(yè)，共20頁(yè)

3、。休克病人的病情評(píng)估休克早期休克中期休克晚期精品課件第8頁(yè)，共20頁(yè)。休克早期1、口渴，面色蒼白、皮膚厥冷，口唇或四肢 末梢輕度發(fā)紺；2、神志清楚，精神緊張、煩躁不安；3、血壓變化不大，脈壓縮小，脈搏增快；4、呼吸增快；5、尿量正?；蜉^少；精品課件第9頁(yè)，共20頁(yè)。休克中期1、全身皮膚發(fā)紺或花斑，四肢冰冷；2、表情淡漠，反應(yīng)遲鈍；3、體溫正?；蛏撸?、脈搏細(xì)速大于120次/分，呼吸淺促，血壓進(jìn)行 性下降；5、淺靜脈萎縮，毛細(xì)血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)；6、尿量減少；7、病人出現(xiàn)代謝性酸中毒的癥狀。精品課件第10頁(yè)，共20頁(yè)。休克晚期1、全身皮膚、黏膜明顯發(fā)紺，甚至出現(xiàn)瘀點(diǎn)、瘀 斑，四肢厥冷；2、病人意

4、識(shí)模糊或昏迷；3、體溫不升；4、脈搏細(xì)弱，血壓低或測(cè)不到；5、呼吸微弱或不規(guī)則；6、無(wú)尿；7、并發(fā)DIC者，可出現(xiàn)鼻腔、牙齦、內(nèi)臟出血；8、可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合癥。精品課件第11頁(yè)，共20頁(yè)。急救護(hù)理建立靜脈通路 ，補(bǔ)充血容量，立即配血，血紅蛋白低于70g/L，輸血指征內(nèi)鏡硬化劑治療 食管胃底靜脈曲張破裂出血 重要方法胃腔灌注 去甲腎上腺素+生理鹽水，胃內(nèi)灌注止血藥物止血：血管加壓素 生長(zhǎng)抑素 降低胃酸 利于血小板聚集 奧美拉唑糾正低凝狀態(tài) 凝血因子缺乏，輸注新鮮血漿雙氣囊三腔管壓迫止血外科手術(shù)治療精品課件第12頁(yè)，共20頁(yè)。上消化道出血補(bǔ)液原則1、容量復(fù)蘇：NS、平衡液、人工膠體 、血液制

5、品，主張先輸入晶體液 ，合并感染的患者禁用或慎用膠體液，未控制的活動(dòng)性出血 ，早期使用血液制品2、早期輸血：大量出血， HGB大量丟失，可使血液攜氧能力下降，組織缺氧。以下情況考慮輸血：心率大于120次/分，收縮壓小于90mmHg（較基礎(chǔ)收縮壓下降大于30mmHg），HGB小于70g/L。精品課件第13頁(yè)，共20頁(yè)。3、限制性液體復(fù)蘇：食管胃底靜脈曲張出血液體復(fù)蘇需謹(jǐn)慎，過(guò)度易導(dǎo)致繼續(xù)或再出血。避免僅用NS，以免加重加速腹水及其他血管外液體蓄積。高齡、心肺腎疾?。悍乐馆斠毫窟^(guò)多引起急性肺水腫。急性大量出血：監(jiān)測(cè)CVP，指導(dǎo)液體輸入量。4、血容量充足的判定及輸血目標(biāo)：脈搏小于100次/分，收縮壓

6、90-120mmHg，尿量大于40ml/h，血鈉小于140mmol/L，意識(shí)清楚或好轉(zhuǎn)，無(wú)顯著脫水貌。大量失血患者輸血達(dá)到Hb80g/L，避免過(guò)度，以免誘發(fā)再出血。血乳酸：反應(yīng)組織缺氧高度敏感，判斷休克程度、預(yù)后及病死率，恢復(fù)正常是良好的復(fù)蘇終點(diǎn)指標(biāo)精品課件第14頁(yè)，共20頁(yè)。5、血管活性藥物的使用：積極補(bǔ)液血壓不能恢復(fù)正常，適當(dāng)應(yīng)用，改善重要臟器血流灌注精品課件第15頁(yè)，共20頁(yè)。怎么判斷上消化道出血病人出血未止或有再出血反復(fù)嘔血，或黑便次數(shù)增多、糞質(zhì)稀薄，腸鳴音亢進(jìn)周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經(jīng)充分輸血補(bǔ)液而未見明顯改善，或雖好轉(zhuǎn)又惡化HGB、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和紅細(xì)胞壓積繼續(xù)下降，網(wǎng)織紅細(xì)胞持續(xù)升高補(bǔ)液或

7、尿量足夠的情況下，血尿素氮持續(xù)或再升高精品課件第16頁(yè)，共20頁(yè)。三腔二囊管壓迫止血的護(hù)理插管前： 洗手，戴口罩、帽子 插管前認(rèn)真檢查氣囊有無(wú)松脫、漏氣，充氣后膨脹是否均勻，通向食管囊、胃囊和胃腔的管道是否通暢。找到管壁上45、60、65三處的標(biāo)記及三腔通道的外口。 鑒于近年藥物治療和內(nèi)鏡治療的進(jìn)步，目前已不推薦氣囊壓迫作為首選止血措施。精品課件第17頁(yè)，共20頁(yè)。插管： 步驟：從略 胃氣囊充氣250300ml， 食道氣囊充氣100200ml。 插管過(guò)程中嚴(yán)密觀察病情精品課件第18頁(yè)，共20頁(yè)。插管后：（1）定時(shí)抽吸胃內(nèi)容物，觀察有無(wú)繼續(xù)出血。（2）每23h檢查氣囊內(nèi)壓力一次，如壓力不足應(yīng)及時(shí)注氣增壓。每812h食管囊放氣并放松牽引一次，同時(shí)將三腔管再稍深入，使胃囊與胃底粘膜分離，放氣前先口服液體石蠟1520ml，以防胃底粘膜與氣囊粘連或壞死。30分鐘后再使氣囊充氣加壓。（3）定時(shí)做好口鼻清潔、濕潤(rùn)。（4）床旁放置備用管及換管用品，以便緊急換用。（