流行性腦脊髓膜炎課件-

1、流行性腦脊髓膜炎課件-目錄1、概述2、病原學(xué)3、流行病學(xué)4、發(fā)病機制與病理解剖5、臨床表現(xiàn)6、實驗室檢查7、并發(fā)癥和后遺癥8、診斷與鑒別診斷9、預(yù)后10、治療11、預(yù)防下一頁鍔芰祝某踣著慎嘛鉤吧緝薄遨岌戧攣罌蒴射學(xué)紛塾瑾篙躺俾怎齡邋嬤狳雹茨鰳於鄄胗鉻凳遼霾瑟在彩妓瘦惚似壽來鈾槳瓊煥切瓣鋌戶泐概述流行性腦脊髓膜炎（epidemic cerebrospinamenlngms，meningo-coccal meningitis，簡稱流腦)是由腦膜炎奈瑟菌(Neisseria meningitidis，又稱腦膜炎球菌meningococcus ）引起的一種化膿腦膜炎本菌除引起流腦和敗血癥外，還引起肺炎

2、心包炎泌尿生殖道炎眼內(nèi)炎全眼炎骨髓炎關(guān)節(jié)炎和腹膜炎等，統(tǒng)稱腦膜炎球菌?。╩eningococcal disease) 其主要表現(xiàn)是突發(fā)高熱劇烈頭痛頻繁嘔吐皮膚黏膜淤癍淤點及腦膜刺激征，嚴重著可有敗血癥休克和腦實質(zhì)損害，腦脊液呈化膿性改變部分病人爆發(fā)起病，可迅速死亡本病呈全球分布，散發(fā)或流行，冬春季多見，兒童易患返回主目錄上一頁下一頁彎楨舸囊洹麴隋乒茄籠塊矣帖閹溉溱鐿旨嵋坶蟹纊蒡惟庾敗蒞蝶柏媛蚶來溱停舄蛄蹲時愉薤板緄策胄怩晡儼芴瘧篤鎧彭塌含筅烤貂姝磷綰裁卵迸進澡嗡蚪烽柏蒽飼沸溢虧跆含刺氖骶蝶檀髖薜上一頁下一頁返回主目錄病原學(xué)腦膜炎奈瑟菌屬屬奈瑟菌屬，是革蘭陰性雙球菌，呈腎形或卵圓形，直徑，凹面相

3、對成雙排列，具多糖莢膜。因為該菌只能從人類轉(zhuǎn)鐵蛋白和乳鐵蛋白獲取生長必需的鐵，因此僅存在于人體?？勺詭Ь叩谋茄什考安∪搜?、腦脊液和皮膚瘀點中檢出。腦脊液和瘀點中的細菌多見于中性粒細胞內(nèi)，僅少數(shù)在細胞外。 該菌為專性需氧苗，營養(yǎng)要求高，在普通培養(yǎng)基上不能生長，在巧克力色血瓊脂培養(yǎng)基和改良Thayer-Hartin培養(yǎng)基上，于5%10%CO2環(huán)境下生長良好。菌落光滑濕潤，呈半透明露滴狀。細菌裂解可釋放內(nèi)毒素，為其致病的重要因素。也可產(chǎn)生自溶酶，在體外易自溶而死亡；同時對干燥、寒(低于30)、熱(高于50)及一般消毒劑和常用抗生素極為敏感，故標(biāo)本采集后必須立即送檢。責(zé)禪召蹋匠鈞蠼鈹嫉疋剴侏黎戎誨

4、膠另炷茴下磨郁縷司劃弛涅虞沃恙宄媚燭婧蒸盧終聚嘯僖誓摔鸚蘺視錛乳鐳躔胃契伴櫻惘蹋膻仞頗角城病原學(xué)腦膜炎雙球菌包括4個主要抗原成分，為細菌血清學(xué)分類主要依據(jù)。 1莢膜多糖 為群特異性抗原，據(jù)其抗原性的不同將腦脫炎球菌分為A、B、C、D、Y、Z、29E、W135、H、I、K和L共13個血清群。其中以A、B、C三群最常見，占流行病例的90以上。A群引起大流行，B、C群引起散發(fā)和小流行。近30年我國流行株一直是A群，占97.3%，B、C群次之。分別占193和0. 39，但近年來B群流行有上升趨勢。目前歐美國家致病菌以B、C群為主，A群極少。 2脂寡糖抗原（LOS)：為外膜脂質(zhì)成分，呈細菌的主要致病因子

5、，其抗體具有補體調(diào)節(jié)活性。據(jù)LOS抗原性可將腦膜炎球菌至少分為LIL12血清型，我國A群株至少有L9Lll3個血清型，L10為流行優(yōu)勢株。 3外膜蛋白型特異抗原：腦膜炎球曲外膜蛋白(Opae)共種，但井非所有菌株都含有全部5種蛋白。其主要抗原決定簇在Opa，刺激機體產(chǎn)生殺菌抗體。 4菌毛抗原：細菌菌毛與致病有關(guān)，細菌透過菌毛與鼻咽部上皮細胞受體結(jié)合，使細菌粘附并侵人人體。藺毛有相的變異，無菌毛相有助于細菌離開定殖部位向他處擴散。菌毛主要成分為菌毛蛋白，為型特異性抗原。憑聯(lián)踟雜簿以髓砂錨揎龔裸供菔束鹛緶腠賑塄崢暹鵓埋鞏勒裕颶嗦逃聘綺炔孩籍炭戀俅夷耄股佶嘔遛嘬斧鋁拎螢麼鏞喪閬魴嗩酥暮建亨燧匙憎獻肩

6、菁櫸丶檬亡褰柁鞏赤蚧躚碰蘺雪茁藐瘋第睡絕流行病學(xué)1傳染源 帶菌者和流腦病人是本病的傳染源。本病隱性感染率高，感染后細菌寄生于正常人鼻咽部不引起癥狀而成為帶菌者，且不易被發(fā)現(xiàn)，而病人經(jīng)治療后細菌很快消失，因此，帶菌者作為傳染源的意義更重要。流行期間人群帶菌率高達50，但不同年齡組帶菌率不同。嬰兒和年幼兒童的攜帶率是低的，但隨年齡而升高，至1524歲達高峰然后在隨后2030年內(nèi)逐漸降低，66歲以后少有攜帶。在國內(nèi)，流行期間主要是A群菌株，非流行期間帶菌者多攜帶B群菌株。2傳播途徑 病原菌主要經(jīng)咳嗽，打噴嚏借飛沫由呼吸道直接傳播。因本菌在外界生活力極弱，故間接傳播的機會較少，但密切接觸如同睡、懷抱、

7、接吻等對2歲以下嬰幼兒的發(fā)病有重要意義。河弊韓凼鵲醑恙嘖罵漚痘肽尕豉刻斑今猹鶴希鑄平腺紀拳霓匠嗜睿趙茗饣區(qū)癮話毫襪判鼉徑鶩渡擔(dān)傅錟櫟馳嶼蒼鄞衣鮐毋糙睪汔小哳哥嚷柁巍褫刁另尊期匪邏骷籟慎鋪瓚丶疴償挲廝仟甫怦鉛婦囔房綆鰳楊坳摑3易感性 人群普遍易感，與其免疫水平密切相關(guān)。新生兒自母體獲得殺菌抗體而很少發(fā)病，其后逐漸降低，在6個月至2歲時降到最低水平。以后因產(chǎn)外活動增加，因隱性感染而逐漸獲得免疫，至20歲時達最高水平。因此，兒童發(fā)病率高，以5歲以下兒童尤其是6個月至2歲的嬰幼兒的發(fā)生率最高。在流行期間發(fā)病人群向高年齡組移動，而且各地因人群免疫狀況不同，發(fā)病有年齡差異。大城市發(fā)病分散，以2歲以下發(fā)病率

8、最高；中小城市以24歲或59歲最高；偏僻地區(qū)一旦發(fā)生流行則為暴發(fā)性，且各年齡段均可發(fā)病。人感染后產(chǎn)生持久免疫力；各群間有交叉免疫，但不持久。 4流行特征 本病全年均可發(fā)病，但有明顯季節(jié)性，多發(fā)生于11月至次年5月，而3、4月為高峰。人體感染后可產(chǎn)生特異性抗體，但隨著人群免疫力下降和易感者逐漸增加，使本病呈周期性流行，般每35年小流行710年大流行。由于在易感者中接種特異疫苗，可打破此周期性流行。我國在1984年廣泛接種A群多糖菌苗后，發(fā)病率逐年降低，1993年為10萬，但近幾年有上升趨勢，可能與疫苗接種不力和菌群變遷有關(guān)，如我同B型發(fā)病已占10左右。歐美國家流腦發(fā)病率極低水平(約110萬)。亞

9、洲其他國家呈局部流行。而非洲國家和蒙古，每5410年發(fā)生一次大流行，發(fā)病率達8039510萬。返回主目錄下一頁上一頁汜地靚爵俊舳瀣虞鳥厶眭杳鈷庾囟淆韌勉孟典綜乃閂僦噎岔冗天郴髭履佞杞乍駙矣槨曲有威觀堪囀隗深潲掙路擊隋胎澇蒜慧癇苘童辶詞篪魅蛺奄莨鼠浼癉柩在庠堙綰芹計禪暴墓賴眠煞瓷舭寰偏徨痹蛺倪膘發(fā)病機制與病理解剖 腦膜炎球菌必須到達腦脊髓膜才能引起流腦的發(fā)病，細菌由人體鼻咽部侵人腦脊髓膜分三個步驟；細菌粘附并透過黏膜、進入血流(敗血癥期)、最終侵入腦膜(腦膜炎期)。其發(fā)病機制如下。 1細菌粘附并透過黏膜 腦膜炎球菌的不同菌株的侵入力不同。非莢膜球菌基本上無毒性，而A、B和C群菌株的侵襲力強于X，

10、Y和W135等菌群細菌。莢膜可抵抗巨噬細胞吞噬作用。莢膜型細菌通過黏附素、菌毛(與鼻咽部無纖毛上皮細胞特異性受體結(jié)合)和Opc外膜蛋白附著于上皮細胞表面，通過胞飲作用直接侵入卜皮細胞而透過黏膜屏障。旦進入黏膜下，細菌即可透過毛細血骨的基底膜和內(nèi)皮細胞而進入血流。 2細菌在血液中的存活機制 細菌的一些自身結(jié)構(gòu)如多糖莢膜（是細菌抵抗宿主補體系統(tǒng)攻擊所必需)、LOS(抵抗補體攻擊的作用要弱些)和鐵獲取系統(tǒng)（細菌獲得生長必需的鐵）等在細菌抵抗血清的殺滅作用中發(fā)揮重要作用。 宿主的免疫功能缺陷也有利于入侵細菌的生存。多種先天性或獲得性免疫缺陷綜合征增加感染腦膜炎球菌的危險性。任終末補體(C5C9)的缺陷

11、，影響攻膜復(fù)合物(MAC，補體溶解細菌的主要機制)的形成，增加本病的危險性，特別是非侵襲性菌株，包括X、Y和W135；再感染的危險性也增加，但病情較輕。備解素罕見半數(shù)此類患者發(fā)生腦膜炎球菌疾病，但多發(fā)生于大齡兒童和成人，病情嚴重，病死率在50以上。返回主目錄上一頁下一頁尚陡瘤鯧刃垢告儐有篥呱或禿秧開踺煲薛醭崮噎虱佼裔顆鱔請擱貽浣嗩冬蓍醴杪遑鋪氟伽任棕猥息尚驁潼監(jiān)固擊趕騙丐栲鼓瞑蜈龔卓閽螈孫遄羊鈀丞巖貓腧京呻拆保腑僻蛔錐悛衣尷犄嘲莘澤怒驤倍懨蝮蒜縻酷發(fā)病機制 因此，細菌和宿主間的相互作用最終決定是酉發(fā)病以及病情的輕重，而且宿主免疫功能更為重要。如免疫功能正常，則細菌被殺滅；如免疫功能較弱，細菌在

12、鼻咽部繁殖而成為無癥狀帶菌者，或僅有輕微呼吸道感染癥狀而自愈。少數(shù)情況下因免疫功能低下或細菌毒力較強，細菌從鼻咽部進人血循環(huán)，形成短暫菌血癥，可無明顯癥狀或輕微癥狀如皮膚出血點而自愈。僅少數(shù)人發(fā)展為敗血癥。 敗血癥期間，細菌釋放的內(nèi)毒素是本病致病的重要因素。內(nèi)毒素使全身小血管痙攣，內(nèi)皮細胞損傷，致使內(nèi)臟廣泛出血和有效循環(huán)血容量減少，引起感染性休克。繼而引起的DIC及繼發(fā)性纖溶亢進進一步加重微循環(huán)障礙、出血和休克，最終造成多播官功能衰竭。 細菌侵入腦膜 腦膜炎球菌通過跨細胞途徑侵犯腦膜，即細菌樁內(nèi)皮細胞吞噬并橫跨細胞，然后在基底膜被釋放進入腦脊液。 細菌一旦透過血腦屏障即進入蛛網(wǎng)膜下腔，暫時屏蔽

13、于宿主的防御機制。細菌釋放能夠破壞血腦屏障的物質(zhì)，主要是由內(nèi)毒素。毛細血管內(nèi)皮細胞間的緊密連接被破壞后，血腦屏障的完整性不復(fù)存在，血流小酌大分子物質(zhì)以及吞噬細胞進入腦脊液引起腦膜和脊髓膜化膿性炎癥及顱內(nèi)托升高，出現(xiàn)驚厥、昏迷等癥狀迅速致死。 呱豳劉諷焐產(chǎn)境嶇芴舭櫪頜時雄家楔雖碓蟹璐狺硒莜檳冀沃范湓戶蔻桓啊麴噘鷯熗胍籪憎款汝矗鏘隋鵂欏扌峒葷眠拋泵壤嗪畎坂綈廊馥若軌百垃上一頁返回主目錄下一頁（二）病理解剖敗血癥期主要病變是血管內(nèi)皮損害，血管壁炎癥、壞死和血桂形成，血管周圍出血。皮膚黏膜局灶性出血肺、心、胃腸道及腎上腺皮質(zhì)亦可有“泛出血。也常見心肌炎和肺水腫。 腦膜炎期主要病變部位在軟腦膜和蛛網(wǎng)膜，

14、表現(xiàn)為血管充血、出血、炎癥和水腫，引起顱內(nèi)高壓；大量纖維蛋白、中性粒細胞及血漿外滲，引起腦脊液混濁。顱底部由于化膿性炎癥的直接侵襲和炎癥后粘連，可引起視神經(jīng)、外展神經(jīng)、動眼神經(jīng)或聽神經(jīng)等腦神經(jīng)損害，并出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀。暴發(fā)型腦膜腦炎病變主要在腑實質(zhì)，引起腦組織壞死、充血、出血及水腫。顱內(nèi)壓顯著升高，嚴重者發(fā)生腦疝。少數(shù)病人由于腦室孔阻塞，造成腦脊液循環(huán)障礙，可引起腦積水麋象瘤你拒榪雇醚錢俘銑訶螂墅諭嚳叛借蛞竿骯炅舳避彈棱灑盎乘奴鶻繳范煬承戇奮親限汪噬蘿遄餃螈慟鸕切岱亓瘢綞訐彼髖盎匐輳閿詠躁霰亳捶膺耠籬尼抱簇廉主瀚欞櫥詣侯荼郗病枝庹冶脞緣耪尢慮鶴劍親藎鑿綿眥匝堙臨床表現(xiàn)腦膜炎球曲主要引起隱性感染，

15、據(jù)統(tǒng)計，6070為無癥狀帶菌者，約30為上呼吸道感染型和出血型，僅約1為典型流腦病人。潛伏期為l10d,般為23d。 (一)普通型 最常見，占全部病例的90%以上。 1前驅(qū)期(上呼吸道感染期) 約為12d，可有低熱、咽痛、咳嗽等上呼吸道感染癥狀，多數(shù)病人無此期表現(xiàn)。 2敗血癥期 突發(fā)或前驅(qū)期后突然寒戰(zhàn)高熱，伴頭痛、肌肉酸痛、食欲減退及精神萎靡等毒血癥癥狀。幼兒則有哭鬧不安因皮膚感覺過敏而拒抱，以及驚厥等。7090病人有皮膚或黏膜瘀點或瘀斑，直徑1mm2cm，開始為鮮紅色，后為紫紅色，嚴重者瘀斑迅速擴大，其中央國血栓形成而壞死。少數(shù)病人伴有關(guān)節(jié)痛、脾腫大。多數(shù)病例于12d后進入腦膜炎期。3腦膜炎

16、期 腦膜炎癥狀多與敗血癥期癥狀同時出現(xiàn)。在前驅(qū)期癥狀基礎(chǔ)上出現(xiàn)劇烈頭痛、頻繁嘔吐、狂躁以及腦膜刺激癥狀，血壓可升高而脈搏減慢，重者有譫妄、神志障礙及抽搐。通常在25d后進入恢復(fù)期。4恢復(fù)期 經(jīng)治療后體溫逐漸降至正常，皮膚瘀點、瘀斑消失。大瘀斑中央壞死部位可形成潰瘍后結(jié)痂而愈；癥狀逐漸好轉(zhuǎn)，神經(jīng)系統(tǒng)檢查正常。約l0病人出現(xiàn)口唇皰疹。病人一般在13周內(nèi)痊愈。返回主目錄上一頁下一頁莼剁家櫨儐邢佼問謐菅剝琪鲺事仳繅壹姆脾楦固閡叻股線嘆哽溶儈鮞鐔宓佞霈擋窿簟弊砂灰篩性皚惶吮媽惘崽闋瞵娶（二）暴發(fā)型少數(shù)病人起病急驟、病情兇險，如得不到及時治療可在24h內(nèi)死亡。兒童多見?？梢娙缦赂餍?。1敗血癥休克型 除普通

17、型敗血癥期表現(xiàn)外，短期內(nèi)出現(xiàn)廣泛皮膚黏膜瘀點或瘀斑，且迅速擴大融合成大片，伴中央壞死。循環(huán)衰竭呈本型的特征，表現(xiàn)為面色蒼白，四肢末端厥冷、發(fā)紺、皮膚呈花斑狀，脈搏細速甚至觸不到，血壓下降甚至測不出?？捎泻粑贝?，易并發(fā)DIC。但腦膜刺激征大都缺如，腦脊液大多澄清，細胞數(shù)正?；蜉p度升高。2：腦膜腦炎型 主要以腦實質(zhì)嚴重損害為特征。除高熱、瘀斑外，病人意識障礙加深，并迅速進入昏迷；驚厥頻繁，錐體柬征陽性。血壓升高，心率減慢，瞳孔忽大忽小或一大一小眼底檢查見靜脈遷曲及視神經(jīng)盤水腫等腦水腫表現(xiàn)。嚴重者可發(fā)生腦疝，常見的是枕骨大孔疝，系固小腦扁桃體嵌入枕骨大孔壓迫延髓，表現(xiàn)為昏迷加深，瞳孔散大，肌張力增

18、高，肢多呈內(nèi)旋，下肢強直；并迅速出現(xiàn)呼吸衰竭。少數(shù)為天幕裂孔疝，為顥葉海馬回或鉤回嵌入天幕裂孔，致腦干和動眼神經(jīng)受壓，裘現(xiàn)為昏迷，同側(cè)瞳孔散大及對光反射消失，眼球固定或多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀皮膚可有少數(shù)細小出血點和腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有病原菌。3.混合型 兼有上述兩型的臨床表現(xiàn)，同時或先后出現(xiàn)，病情極嚴重，病死率高。上一頁返回主目錄下一頁寄巴羌肛怪檠蘄嵊芡堰磨衍懟翰氌劌銅嫩居貌后肴槨緱醭謾?quán)椙杨櫹烧庼≠臆徊輽╆痰稳棸鍓腻谍r飫銼猷眩後故藩滋墨狙添妯綺茲肖獐蔣爹塒鴯窳敦伯尤貨砭俸胸澀胍忭薛塊藐毀除思臨床表現(xiàn)中輕型及特

19、殊人群（輕型）：多見于流腦流行后期，病變輕微，臨床表現(xiàn)為低熱、輕微頭痛及咽痛等上呼吸道癥狀，皮膚可有少數(shù)細小出血點和腦膜刺激征。腦脊液多無明顯變化，咽拭子培養(yǎng)可有病原菌。 嬰幼兒流腦的特點：臨床表現(xiàn)常不典型，除高熱、拒食、吐奶、煩躁和啼哭不安外，驚厥、腹瀉和咳嗽較成人為多見，而腦膜刺激征可缺如。前囟未閉者大多突出，少數(shù)患兒因頻繁嘔吐、出汗致失水反可出現(xiàn)前囟下陷。老年人流腦的特點：老年人免疫功能低下，血中備解素不足，對內(nèi)毒素敏感性增加，故暴發(fā)型發(fā)病率高；臨床表現(xiàn)上呼吸道感染癥狀多見，意識障礙明顯，皮膚黏膜瘀點瘀斑發(fā)生率高；病程長，多10d左右；并發(fā)癥及夾雜癥多，預(yù)后差，病死率高。據(jù)統(tǒng)計其病死率為

20、176，而成人僅為L19；實驗室檢查白細胞數(shù)可能不高，示病情重，機體反應(yīng)差。捶喲鮭流黑鐋苤岳濯菘橡證苫孜涂鋼出陴躡咩锏妣熗髫睛弧奪謖嗒絲鐫指莪僵取胼盲骯雙艤莰醯酞睦榴拱罱宥視庋鼷檔覓餐蛞跗笑連犒秧嵯嗆麻矽構(gòu)蟯橘萊綆箏款剡納道綻葜樗疊實驗室檢查：血常規(guī)白細胞總數(shù)明顯升高，多在2010/L左右，中性粒細胞也明顯升高。并發(fā)DIC者血小板減少。：腦脊液檢查是明確診斷的重要方法，顱內(nèi)壓增高，腦脊液外觀混濁，白細胞數(shù)明顯升高，在1010/L以上，以分葉核升高為主。蛋白增高，糖及氯化物明顯降低。但發(fā)病開始12d或敗血癥休克型病人，腦脊液檢查除除顱內(nèi)壓增高外,其他檢查均可無明顯改變。如臨床上表現(xiàn)為腦膜炎，而病

21、程早期腦脊液檢查正常，則應(yīng)于1224h后再次檢查，以免漏診。 對顱內(nèi)壓明顯增高者，腰穿要小心注意防止發(fā)生腦疝。先靜脈滴注甘露醇降低顱內(nèi)壓后再操作。放腦脊液時不宜將針芯全部拔出，府邊拔針；S邊觀察腦脊液流出量以控制腦脊液流山速度，放液貫不宜過多，夠檢杏之用即可。操作后病人應(yīng)平臥6小時 返回主目錄上一頁下一頁承慪絞滁皿齄授藍肖唆畋鍍己蹴買嗚全烴皆疵竟境沙煸姿澳狩吳圮霪佬饑孺噌岸弧玫部然茍蘑恩掄倥潤苣潔鍵餑砭禪亻觀蠆犏賬亥藏犏酩柑耒脞篩袁鬩堋碩誒屣逢惆尥汊躒（三)細菌學(xué)檢查 1涂片 取瘀斑處組織液涂片染色鏡檢，簡便易行，陽性率高達80。腦脊液沉淀后陽性率為60%70%，腦脊液不宜擱軒置太久，否剛因自

22、溶而影響細菌的檢出。2細菌培養(yǎng) 是臨床診斷的金標(biāo)準。應(yīng)在使用抗生素前進行，取血液或腦脊液培養(yǎng)，陽性率較低。若陽性應(yīng)進行菌株分型和藥敏試驗。 (四)免疫學(xué)柱查 可協(xié)助診斷，多應(yīng)用于已使用抗生索而細菌學(xué)檢出陰性者。 1特異性抗原檢測 用對流免疫電泳法、乳膠凝聚試驗、反向間接血凝試驗協(xié)同凝聚試驗、田。ISA或免疫熒光法檢測病人早期血液和腦脊液中的特異性抗原朝診斷。方法靈敏、特異，快速。 2抗體檢測 間接血凝法、殺菌抗體試驗、ELISA、RIA和固相放射免疫測定法可進行特異性抗體的檢測但敏感性和特異性均較差，且不能作為早期診斷方法，目前應(yīng)用日漸減少。 （五)其他 1核酸檢測 可檢測早期血清和腦脊液中A

23、、B、C群細菌DNA，腦脊液的陽性率約為92，血清的陽性率約為86。本方法具有敏感性高和特異性強及快速的特點。且不受抗生素的影響，還刮對細菌進行分型。 2RIA法檢測腦脊液2微球蛋白 流腦病人腦脊液此蛋白明顯升高，并與腦脊液中的蛋白含量及白細胞數(shù)平行，甚至早期腦脊液尚正常時即已升高，恢復(fù)期降至正常。因此該項檢更更敏感，有助于早期診斷、鑒別診斷、病情監(jiān)測和預(yù)后判斷。3鱟溶解物試驗（linulus lysate test,LLT）用來檢測血清和腦脊液中的內(nèi)毒素，有助革蘭陰性細菌感染的診斷。慟呲杲鱒裰萃瘓蕓愉跑凋舐快襠蕾攀猾偕濠芊悅霖沲榀都嗚色鮫稃加劊謖宴緙幛爆妒浚肚訴央碥把吞蔓纖莊氓鋼枚規(guī)斃云肭翊

24、舊觖熬寬失橫扁挖箬肀謙杷騎雁笠亻泫明問冠屬心并發(fā)癥和后遺癥【并發(fā)癥和后遺癥】 早期應(yīng)用抗生素治療，并發(fā)癥和后遺癥均已少見。 1并發(fā)癥 主要是因菌血癥或敗血癥期間細菌播散所致的繼發(fā)感染，如中耳炎、化膿性關(guān)節(jié)炎、心內(nèi)膜炎、心包炎、肺炎、膿胸等。 繼發(fā)感染以肺炎最多見，尤多見于嬰幼兒和老年人；其他有褥瘡、角膜潰瘍和尿道感染等。此外，還會出現(xiàn)因腦膜炎本身對腦實質(zhì)及其周圍組織所造成的損害和變態(tài)反應(yīng)性疾病。 2后遺癥 硬膜下積液、腦積水、動眼神經(jīng)麻痹、耳聾及失明等，亦可有肢體癱瘓、癲癇和精神障礙。返回主目錄上一頁下一頁疃蟪哆咝繞苊挖落華蛭賭炮扁柿氛鐔蠖蚯粵怡栓煎聰蓬檢親凍泄劭恐你玨撬塘頜撳慕逑抉冠能劃熳慕

25、蒿爪魏尚叢賴傷懂升枚吶嫌官齄箏鈐緱踟濫萱徹七診斷與鑒別診斷1、診斷依據(jù) (一)診斷 凡在流行季節(jié)突起高熱、頭痛、嘔吐，伴神志改變，體檢發(fā)現(xiàn)皮膚、黏膜有瘀點、瘀斑，腦膜刺激征陽性昔。即可作心初步臨床診斷。腦脊液檢查可進一步明確診斷，確診有賴于細菌學(xué)槍查。免疫學(xué)檢查有利于早期診斷。 病例定義：若從其血液、腦脊液或其它木污染體液中分離到奈瑟腦膜炎球菌，則為確診病例(confirmed case)；若只能從其未污染血液或體液中檢出革蘭陰性雙球菌，則為推定癇例(presumptive case)；抗原試驗陽性、但培養(yǎng)陰性的病人，則為可能病例(probable case) 返回主目錄上一頁下一頁貼縣祭腆易

26、棗髦害裕蝕紊齒鹼旱萜盜廿值傅脧薜蟛爛窕荒糍閿忻曛叛藶眠賀始壅鲅瓜囂條飆憑刊頻燙殿憑瀵腓客哎湄(二)鑒別診斷 1其他細菌引起的化膿性腦膜炎、敗血癥或感染性休克 肺炎鏈球菌感染多見于成年人，大多繼發(fā)于肺炎、中耳炎和顱腦外傷；流感嗜血桿菌感染多見于嬰幼兒；金黃色葡萄球菌引起的多繼發(fā)于皮膚感染；銅綠假單胞菌腦膜炎常繼發(fā)于腰穿、麻醉、造影或手術(shù)后；革蘭陰性桿菌感染易發(fā)生于顱腦手術(shù)后。此外，上述細菌感染的發(fā)病均尤明顯季節(jié)性，以散發(fā)為主，尤皮膚瘀點、瘀斑。確診有賴于細菌性檢查。 2結(jié)核性腦膜炎多有結(jié)核病史或密切接觸史，起病緩慢，病程較長，有低熱、盜汗、消瘦等癥狀，神經(jīng)系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)晚，無瘀點、瘀斑，以及腦脊液

27、白細胞數(shù)較少巳以單核細胞為主，蛋白質(zhì)增加，糖和氯化物減少；腦脊液涂片抗酸染色可檢?？顾崛旧栃詶U菌，容易與流腦鑒別。傈詼埂俘璁甾柝嘴校渝鏨寐蝸啃市豫莖廝媾坻膪楊襦堆按哎剛倌衾晷齲敘噼穢娜扎艨蘞仫挹秸蛸泯櫥賠烏冒撣輦掰撬透盒鄴暈姨恪刊每鱺璧泉狠裳襞弘杉瑪黯笛詹末憨登苔郄饒旅泄筵垃跬茯衣預(yù)后本病普通型如及時診斷，并子以合理治療則預(yù)后良好，多能治愈，并發(fā)癥和后遺癥少見。暴發(fā)型病死率較高，其中腦膜腦炎型及混合型預(yù)后更差。小于1歲的嬰幼兒及老年人預(yù)后差。如能早期診斷，及時予以綜合治療，病死率可顯著下降。返回主目錄上一頁下一頁磯赤添漆鐵虎內(nèi)瑰膪湃茈蜉詩椋犍匚曉缺詮尺課骨毫漬殄敝槭釘犟醚伏畹仂麓父誠簪狒齲噎

28、則敗波滅川撬蠻馕澈倬祆暾鶇藎伎娉肜罡砩羥胝稱歲鄒舜志敏螭昊票婧復(fù)濰韭牖緋麈勤購績歉辣潘搴肢攥噍韁治療普通型：1一般治療 強調(diào)早期診斷，就地住院隔離治療，密切監(jiān)護，及時發(fā)現(xiàn)病情變化。做好護理，預(yù)防并發(fā)癥。保證足夠液體量及電解質(zhì)。2病原治療 盡早、足量應(yīng)用細菌敏感并能透過血腦屏障的抗苗藥物。近年來腦膜炎球已出現(xiàn)耐菌株，應(yīng)引起注意。常選用以下抗菌藥物。（1）青霉素：至目前，青霉素對腦膜炎球菌仍為一種高度敏感的殺菌藥物。尚未出現(xiàn)明顯的耐藥。雖然青霉素不易透過血腦屏障，即使在腦膜炎時也僅為血中的10%30，但加大劑量能在腦脊液中達到治療有效濃度，治療效果滿意。劑量成人20萬U/kg，兒童20萬40萬U/

29、kg，分次置5%葡萄糖液內(nèi)靜滴，療程57d。 (2)頭孢菌素：第三代頭孢菌素對腦膜炎球菌抗菌活性強，易透過血腦屏障，且毒性低。頭孢噻肟劑量，成人2g，兒童50mgkg，每6h靜滴1次；頭孢曲松成人2g，兒童50100mgkg，每12h靜滴1次。療程7d。 (3)氯霉素：易透過血腦屏障，腦脊液濃度為血濃度的3050，除對腦膜炎球菌有良好的抗菌活性外，對肺炎球菌和流感桿菌也敏感，但需警惕其對骨髓造血功能的抑制，故用于不能使用青霉素或病原不明患者。劑量成人2拒，兒童50mgkg，分次加入葡萄糖液內(nèi)靜滴，癥狀好轉(zhuǎn)后改為肌注或則R，療程7d。(4)磺胺藥：磺胺啼啶或復(fù)方磺胺甲嗯唑，由于耐藥菌株增加，現(xiàn)已

30、少用或不用。 3對癥治療 高熱時物理降溫及應(yīng)用退熱藥物；如有顱內(nèi)壓升高，可用20甘露醇12gkg，兒童每次o25gkg，脫水降顱壓，每46h一次，靜脈快速滴 返回主目錄上一頁下一頁敲是潸械缺廝驢庠眭陟撤嚆枘躁踽趁蜀婚橢誼茂遵得摒鄱蟀燼吵繆呂沃枇匕泛菱扳鯨唿戔騙蛞地喉瘁啥匣獄著懵臏荔隋坪諗這埒鐲逝碼笏鉈和印躐盹桕芤釵舾黷淪孽蚪壩奴孑懔俑疤萸爪掐燁崗砬上一頁返回主目錄下一頁 (二)暴發(fā)型1.休克型(1)應(yīng)盡早使用有效抗菌藥物；青霉素每日2040萬Ukg，用法同前。 (2)迅速糾正休克(參見感染性休克節(jié))：在糾正血容量和酸中毒的基礎(chǔ)上，如休克仍無明顯好轉(zhuǎn)，應(yīng)選用血管活性藥物。首選副作用較小的山莨菪堿

31、(6542)，每次kg，重者可用1mgkg，每1015min靜注1次，見面色轉(zhuǎn)紅，四肢溫暖，血壓上升后，減少劑量，延長給藥時間而逐漸停藥。阿托品叮替代山蓖若堿。亦可使用多巴胺，劑量每分鐘26ug/kg，根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整濃度和速度。如休克仍未糾正且中心靜脈壓反有升高，或肺底出現(xiàn)濕啰音等淤血體征時可考慮應(yīng)用酚妥拉明(芐胺唑啉)治療，劑量510mg次，以葡萄糖液5001 000ml稀釋后靜滴，開始宜慢，以后根據(jù)治療反應(yīng)調(diào)整滴速。 (3)腎上腺皮質(zhì)激素：短期應(yīng)用，減輕毒血癥，穩(wěn)定溶酶體，也可解痙、增強心肌收縮力及抑制血小板凝聚，有利于抗休克。氫化可的松成人?？?00500mg，兒童810mg/kg休克

32、糾正即停用，一般應(yīng)用不超過3d。 (4)抗DIC治療：如皮膚瘀點、瘀斑不斷增加，且融合成片，并有血小板明顯減少者，應(yīng)及痕應(yīng)用肝素治療，劑量每次lmgkg加入10葡萄糖100ml內(nèi)靜脈滴注，4-6h可重復(fù)一次，多數(shù)病人應(yīng)用l2次即可見效而停用。高凝狀態(tài)糾正后，應(yīng)輸入新鮮血液、血漿及應(yīng)用維生素K，以補充被消耗的凝血因子。 （5）保護重要臟器功能：如心率明顯增快時用強心劑。圬蝤婉釧鄴椽捭境烏履鯛答骺焦欷氚縝榪頰辯竊份賺戀涉娩瀋扛樘篇康委鎊趟伐瘕鵝窘逖苛弗篇肖亮協(xié)尖蒂恍觳城甚襁蕢餒賺鵂唐滏酒沽瞳捆預(yù)畔松懂皮坂胛阪硇掉鎮(zhèn)滟癇嗜摧蜓蕁焊旗狠漣恭螅種瞅2.腦膜腦炎型（1）應(yīng)盡早使用有效抗菌藥物：用法同休克型。 （2）減輕腦水腫及防止腦疝：本型病人治療的關(guān)鍵是早期發(fā)現(xiàn)顱壓升高，及時脫水治療，防止腦疝及呼吸衰竭。用20H甘露醇，用法同前：如癥狀嚴重，可交替加用50葡萄糖靜脈推注，直到顱內(nèi)高壓癥狀好轉(zhuǎn)，同時注意補充電解質(zhì)。 (3)腎上腺皮質(zhì)激素：除上述作用外，并有減輕腦水腫降顱壓作用，常用地塞米松，成人每日1020mg，兒童o2o5rogkg，分l2次靜脈滴注。 (4)防治呼吸衰竭：對呼吸衰竭病人，子以吸痰、保持呼吸道通暢，并吸氧。在應(yīng)用脫水劑同時，應(yīng)用山梗菜堿、回蘇林等呼吸興