ESBL現(xiàn)狀與治療對策PPT課件

1、ESBL現(xiàn)狀與治療對策上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院 肺科 沈策lyshenceNEJM 362;19 may 13, 2010Anton Y. Peleg, M.B., B.S., M.P.H., and David C. Hooper, M.D.超廣譜-內(nèi)酰胺酶超廣譜b-內(nèi)酰胺酶(ESBL)是能水解頭孢噻肟，頭孢他啶，頭孢三嗪等第三代頭孢菌素及氨曲南等單環(huán)類抗生素，并介導(dǎo)細(xì)菌對這些抗生素耐藥的b-內(nèi)酰胺酶超廣譜b-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）是TEM-1/2或SHV-1經(jīng)過14個氨基酸的突變而形成的所有ESBLS其編碼基因都在質(zhì)粒上，DNA大小不等，23kbs100kbsHistory of Dr

2、ug resistant- ESBLsDrugs 2010; 70 (3) -內(nèi)酰胺酶的類種及其特性-內(nèi)酰胺酶種類水解底物種類Bush方法分子生物方法CEP-N酶C類酶能水解頭孢菌素，對青霉素水解作用很弱，不能被棒酸等抑制（頭孢菌素酶）（Group 1）PEN-Y酶A類酶主要水解青霉素，能被棒酸（克拉維酸）所抑制（青霉素酶 ）（Group 2a）BSD-Y酶A類酶能水解青霉素類和頭孢菌素類，能被克拉維酸抑制（廣譜酶）（Group 2b）EBS-Y酶A類酶能水解耐酶的頭孢菌素、單酰胺菌素等，能被克拉維酸、舒巴坦所抑制（超廣譜酶）（Group 2b）金屬酶B類酶能水解包括碳青霉烯類的一大類-內(nèi)酰胺

3、類抗菌素，對酶抑制劑敏感性差（金屬-內(nèi)酰胺酶）（Group 3）質(zhì)粒（plasmid） 細(xì)菌染色體外的遺傳物質(zhì)，由雙股閉合環(huán)狀DNA組成，通常以超螺旋狀態(tài)存在于細(xì)胞漿中質(zhì)粒具有自我復(fù)制的能力質(zhì)粒攜帶的基因往往賦予宿主細(xì)菌新的表型 如R質(zhì)粒（resistance plasmid），F(xiàn)質(zhì)粒（fertility plasmid）質(zhì)粒的丟失與消除質(zhì)粒的轉(zhuǎn)移質(zhì)粒的相容性 2008年度衛(wèi)生部全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測（Mohnarin）結(jié)果一、全國革蘭陰性桿菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)革蘭陰性桿菌分布革蘭陰性菌中分離量前4位分別是大腸埃希菌（24.58%）、銅綠假單胞菌（16.73%）、克雷伯菌屬（14.95%）和不動桿菌屬（1

4、3.54%）109657株革蘭陰性菌分布26957株大腸埃希菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉16395株肺炎克雷伯菌的耐藥率耐藥率(%)亞胺培南頭孢哌酮/舒巴坦哌拉西林/他唑巴坦氨芐西林/舒巴坦頭孢曲松環(huán)丙沙星左氧沙星頭孢吡肟頭孢呋辛頭孢唑啉結(jié)論（1）革蘭陰性腸桿菌中大腸埃希菌耐藥突出，除對喹諾酮類耐藥率在70%左右外，對三代頭孢菌素耐藥率都在60%以上，并且頭孢他定、頭孢吡肟耐藥率均在60%以上肺炎克雷伯菌耐藥情況與大腸埃希菌類似，但耐藥率低大腸埃希菌約15%左右腸桿菌屬細(xì)菌、沙雷菌、變形桿菌、枸

5、櫞酸菌等耐藥情況也較既往監(jiān)測更加明顯結(jié)論（2）大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌的ESBL發(fā)生率分別為68%和51%，明顯高于國外10-20%的水平。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌產(chǎn)ESBL的比率在西南地區(qū)較低，東北和華東地區(qū)較高，與既往監(jiān)測有相似的分布情況大腸埃希菌ESBL陽性率在70%以上的地區(qū)有湖北、河南、江西、云南、山東、四川，僅貴州在50%以下結(jié)論（3）監(jiān)測結(jié)果與2006-2007、2007年年度結(jié)果相比較，細(xì)菌的分布、來源和主要細(xì)菌的耐藥情況大致相同，但細(xì)菌的耐藥率進一步增加，如產(chǎn)ESBLs大腸埃希菌與肺炎克雷伯菌、對頭孢他定和頭孢吡肟耐藥大腸埃希菌等明顯增加ESBLs的發(fā)生率逐年上升年份大腸埃希

6、菌克雷伯菌屬2000年17.933.12005年21.032.32002年24.035.22003年34.2%44.22004年36.5%45.1%2005年39.8%44.3%2006年53.1%55.5%2007年58.0%53.9%2008年58.9%49.6%上海地區(qū)的細(xì)菌耐藥性監(jiān)測資料不僅局限在大腸埃希菌、克雷伯菌屬，還在陰溝腸桿菌等腸桿菌屬、枸櫞酸菌屬和變形桿菌屬中均有發(fā)現(xiàn)：AmpC、bla-imp、OXA和VER。Prevalence of ESBLsCHINET surveillance, China, 2005-2008Resistance of strains produc

7、ing extended-spectrum beta-lactamases and genotype distribution in China Yu et al J Infect. 2007 Cantn R, Coque TM. Curr Opin Microbiol. 2006;9:466-75CTX-M-3 29.4%CTX-M-15 17.4%CTX-M-14 47.7%The worldwide dominance of blaCTX-M-15 could be poised to spread to China, displacing the current prevailing

8、genotypes.CTX-M-15 is increasing in Changsha, Southern ChinaWenen Liu et al. JAC 20092008年12家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)產(chǎn)ESBL(3621株)非產(chǎn)ESBL(2891株)阿米卡星11.14.9頭孢吡肟33.02.6慶大霉素61.841.1頭孢哌酮/舒巴坦6.21.1哌拉西林98.349.9頭孢西丁12.68.5哌拉西林/他唑巴坦5.82.4亞胺培南0.30.2頭孢呋辛98.616.4美羅培南0.30.2頭孢噻肟87.37.7

9、環(huán)丙沙星72.042.1頭孢他啶27.42.8復(fù)方磺胺甲噁唑73.554.012家醫(yī)院大腸埃希菌的耐藥特點產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高；對慶大霉素、哌拉西林、FQ耐藥率均較高（60）；對碳青霉烯類耐藥率低于1%。2008年12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥率（%）抗菌藥物耐藥率抗菌藥物耐藥率產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)產(chǎn)ESBL(1559株)非產(chǎn)ESBL(2036株)阿米卡星26.77.2頭孢吡肟36.84.0慶大霉素59.515.9頭孢哌酮/舒巴坦14.34.5哌拉西林98.128.3頭孢西丁22.013.6哌拉西林/他唑巴坦24.68.2亞胺培南1.

10、50.9頭孢呋辛96.017.7美羅培南1.61.2頭孢噻肟80.48.3環(huán)丙沙星46.617.0頭孢他啶51.38.1復(fù)方磺胺甲噁唑67.224.9THANK YOUSUCCESS2022/7/1822可編輯12家醫(yī)院克雷伯菌屬的耐藥特點產(chǎn)ESBL株對內(nèi)酰胺類和其他測試藥的耐藥率較非產(chǎn)酶株高，對碳青霉烯類耐藥率比2007年略高；ESBL(-)株對碳青霉烯類耐藥率低，其次為頭孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢菌素(第三、四代)、阿米卡星。ESBL Vs non-ESBLClinical success rate of 1st line AB 9. Data on file, MSD.p

11、= 0.01681.5%58.1%ESBLs(-)ESBLs(+)Clinical success rate（%）100806040200SMART China-datan=54n=31Decrease clinical success rate of 1st line AB ESBL Vs non-ESBLTotal hospital stayp 0.001n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)TotalHospStay(days)2520151050SMART China-data14.5天24.5天9. Data on file, MSD.Increase length of

12、hospitalizationp = 0.052n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)2500020000150001000050000ESBL Vs non-ESBLTotal hospital costTotalHospCost（RMB）SMART China-data15217.521498.49. Data on file, MSD.ESBL Vs non-ESBL Hospital costRMB(yuan)ESBL (+)ESBL (-)默沙東公司數(shù)據(jù)P=0.052P=0.004Total cost of treatmentCost of IV AB useIncreas

13、e total cost of treatment and cost of IV AB useESBL Vs non-ESBLsclasses and quantities of AB usep =0.014n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)ABuse 543210p =0.016n=54n=31ESBLs(-)ESBLs(+)Quantities of ABClasses of ABSMART China-data2.12.82.02.59. Data on file, MSD.Increase classes & quantities of AB using for trea

14、tmentOf ESBL+ patientsRecommended TherapyDrugs 2010; 70 (3) ESBL治療原則倪語星，質(zhì)粒介導(dǎo)的b-超廣譜內(nèi)酰胺酶的耐藥性問題及檢測中華醫(yī)學(xué)檢驗雜志，1999, 22(5): 316針對ESBL特性及耐藥特點，推薦使用：碳青酶烯類抗生素(亞胺培南/西司他丁)b-內(nèi)酰胺類/酶抑制劑(頭孢哌酮/舒巴坦，哌拉西林/他唑巴坦)氨基糖苷類抗生素(阿米卡星)頭霉素類抗生素(頭孢西丁)減少ESBLS細(xì)菌產(chǎn)生的策略 隔離帶菌者 提高抗菌素的合理應(yīng)用率，減低選擇壓力。 頭孢噻肟頭孢曲松頭孢唑肟頭孢他啶氨曲南頭孢唑啉（一）腸桿菌科細(xì)菌折點的改變頭孢呋辛（腸

15、外）頭孢吡肟頭孢替坦頭孢西丁腸桿菌科細(xì)菌折點未改變的抗生素（二）為什么要改變折點？（三）ESBL Detection?小 結(jié)革蘭氏陰性桿菌臨床常見感染的前4位分別是大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、克雷伯菌屬和不動桿菌屬革蘭氏陰性桿菌ESBL耐藥發(fā)生率高，內(nèi)酰胺類抗菌素療效差，碳青霉稀和酶抑制劑有效。ESBL耐藥機制復(fù)雜，臨床上有可能停止ESBL篩選，用新的藥敏折點標(biāo)準(zhǔn)替代之。 1963年在雅典首次報道了由大腸埃希菌產(chǎn)生的質(zhì)粒介導(dǎo)的TEM-1b-內(nèi)酰胺酶（命名來自攜帶此菌株的病人Temoniera的縮寫）。1968年在瑞典被首次報道，質(zhì)粒介導(dǎo)的SHV-1（sulphydryl variable的縮寫，也叫PIT-2）酶與存在于肺炎克雷伯菌中的由染色體介導(dǎo)的LEN-1有88.9%的同源性，因此SHV-1可能起源于LEN-1。1990年德國的Bauernfeind首先報道一種對頭孢噻肟高水解活性、高等電點(pl)的ESBL(CTXM1)。到目前為止，CTXM系列的ESBL大約有15個，他們