藥理學(xué)第二十章利尿藥和脫水藥

1、第二十章利尿藥與脫水藥精選ppt第一節(jié) 利尿藥（Diuretics） 是一類作用于腎臟，增加水和電解質(zhì)的排泄，使尿量增加的藥物。 高效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的髓質(zhì)和皮質(zhì)部 呋塞米、依他尼酸及布美他尼等 中效利尿藥：作用髓袢升枝粗段的皮質(zhì)部、遠(yuǎn)曲小管近端 噻嗪類利尿藥及氯酞酮等 低效利尿藥：作用遠(yuǎn)曲小管和集合管 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶、阿米洛利等精選ppt一、利尿藥作用的生理學(xué)基礎(chǔ)精選ppt乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)（一）腎小球?yàn)V過（二）腎小管、集合管的重吸收（三）腎小管、集合管的分泌髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl

2、- H+Na+K+精選ppt乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+（一）腎小球?yàn)V過： 血液流經(jīng)腎小球，除蛋白質(zhì)和血細(xì)胞外，其他成份均可被濾過而生成原尿（180L/d）。 正常人每日尿量12L，約99%的原尿在腎小管被重吸收。精選ppt 6065% Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+（二）腎小管、集合管的重吸收和分泌 1近曲小管：原尿：6

3、065% Na+在此段被重吸收 。 Na+再吸收過程：（1）Na+穿過管腔膜進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞 Na+與Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn) 以H+ - Na+交換方式轉(zhuǎn)運(yùn)（2）進(jìn)入腎小管上皮細(xì)胞內(nèi)的Na+經(jīng)Na+泵穿過基底膜進(jìn)入腎周毛細(xì)血管精選ppt 腎小管上皮細(xì)胞H+的來源碳酸酐酶H2O + CO2 = H2CO3 H+ + HCO3乙酰唑胺 碳酸酐酶 H+生成H+- Na+交換Na+排出精選ppt乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+2髓袢髓袢降支：原尿水分不斷滲出管外，其滲透壓進(jìn)行性精選p

4、pt3035% Na+被重吸收乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+髓袢升支粗段髓質(zhì)和皮質(zhì)部：原尿中3035% Na+在此段被主動重吸收，對水的通透性極低，不伴水的吸收。精選ppt轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng): Na+ - K+ -2Cl系統(tǒng)Na+ Ca 2+Mg2+呋塞米精選ppt乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+髓袢升支尿液滲透壓進(jìn)行性，尿液被稀釋-稀釋功能Na+經(jīng)

5、基底膜側(cè)的K+- Na+-ATP酶泵到間質(zhì)造成腎髓質(zhì)高滲有利于集合管水分外滲，尿液濃縮（ADH）K+通過管腔膜側(cè)K+通道進(jìn)入管腔形成腔液正電荷,促進(jìn)Ca2+、Mg2+經(jīng)細(xì)胞間通道流入細(xì)胞間液精選ppt乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+呋噻米等強(qiáng)利尿藥：抑制該段K+- Na+-2Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)Na+重吸收髓袢對尿稀釋作用與集合管對尿濃縮作用均排出：Na+、K+、Cl+、Ca2+、Mg2+精選ppt乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H

6、+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+3.遠(yuǎn)曲小管初段：Na+與Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)，吸收原尿中Na+10%。 噻嗪類等中效利尿藥抑制髓袢升枝粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管初段） Na+與Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)，對NaCl重吸收尿稀釋功能排出：Na+、K+、Cl+，只影響尿的稀釋功能（使Cl-、 Na+ 吸收）不影響尿的濃縮功能精選ppt乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+4遠(yuǎn)曲小管后段與集合管：H+ - Na+交換; K+- Na+交換(醛固酮) N

7、a+從Na+通道進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，K+從K+通道進(jìn)入管腔; 再吸收原尿中Na+5%。 5. 腎對尿液的濃縮功能： 髓質(zhì)組織間液中，Na+、Cl- 增加，形成髓質(zhì)高滲，由于管內(nèi)外的滲透壓差，當(dāng)尿液流經(jīng)集合管時(shí)，在抗利尿素的調(diào)節(jié)下，大量的水被再吸收。精選ppt乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+A、醛固酮對抗劑：螺內(nèi)酯競爭性對抗醛固酮的留Na+、排K+作用而排Na+、保K+B、氨苯蝶啶：直接抑制該段Na+通道而Na+重吸收Na+排出，K+排出精選ppt強(qiáng)、中效利尿藥長期應(yīng)用均K+排

8、出：1.抑制髓袢升支粗段對Na+重吸收Na+-K+交換排K+2.強(qiáng)大排Na+、利尿血容量腎素、血管緊張素、醛固酮系統(tǒng)活性留Na+、排K+精選ppt精選ppt第二節(jié) 常用利尿藥呋塞米（呋喃苯胺酸(Furosemide,速尿)、依他尼酸（利尿酸）、布美他尼 呋塞米體內(nèi)過程：口服易吸收，30起效，持續(xù)6-8h；iv 5起效，持續(xù)4-6h。大部分腎排泄（近曲小管分泌）。精選ppt乙酰唑胺噻嗪類 螺內(nèi)酯、氨苯蝶啶皮質(zhì)髓質(zhì)髓袢呋噻咪呋噻咪H2OH+ K+H+ K+H2ONa+ Cl-NaClNa+Na+Na+2Cl-2Cl- H+Na+K+【藥理作用】1，利尿：特點(diǎn) 作用迅速、強(qiáng)大而短暫。機(jī)制：抑制髓袢升

9、支粗段髓質(zhì)部和皮質(zhì)部K+- Na+-2Cl同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng)，既干擾尿的稀釋功能又干擾尿的濃縮功能，因而作用強(qiáng)大。精選ppt2.擴(kuò)張血管 擴(kuò)張小動脈和小靜脈,擴(kuò)張腎血管, 增加腎血流量。精選ppt 【臨床用途】1.嚴(yán)重水腫2.急性肺水腫和腦水腫：治療急性肺水腫機(jī)理： 舒張血管外周阻力后負(fù)荷利尿血容量回心血量前負(fù)荷治療腦水腫機(jī)理：由于利尿后血液濃縮，血漿滲透壓增高，而利于腦水腫的消除.3.急性腎功能衰竭4.加速毒物排出5.高血鉀癥和高血鈣癥 ：增加鉀排出,抑制Ca2+的重吸收,降低血鉀和血鈣。精選ppt【不良反應(yīng)】1.水和電解質(zhì)平衡紊亂：如低血鉀、低血鈉、低血氯性堿中毒、低血容量。2.耳毒性：大量或快

10、速靜注可引起眩暈、耳鳴，聽力下降、甚至永久性耳聾。原因：內(nèi)耳淋巴電解質(zhì)成份改變致耳蝸外毛細(xì)胞損傷，微音器變化。（氨基苷類抗生素：鏈霉素）3.高尿酸血癥：抑制尿酸排泄，痛風(fēng)患者慎用。4.胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、上腹部不適肝硬變、肝昏迷、糖尿病、磺胺過敏禁用 精選ppt（二）中效能利尿藥 噻嗪類基本結(jié)構(gòu)為雜環(huán)苯并噻二嗪與一個(gè)磺酰胺基（SO2NH2）組成，在2、3、6 位代入不同基團(tuán)可得到一系列的衍生物。它們的作用部位、藥理作用、機(jī)制及效能相似。藥物：氫氯噻嗪、氯噻嗪、氫氟噻嗪、環(huán)戊噻嗪等，代表藥物是氫氯噻嗪。精選ppt氫氯噻嗪(Hydrochlorothiazide,HCT)【藥理作用】1.利尿：

11、利尿作用中等，出現(xiàn)較慢，維持時(shí)間較長。抑制髓袢升支粗段皮質(zhì)部（遠(yuǎn)曲小管初段）對Cl-和Na+的再吸收。只影響稀釋功能，不影響濃縮機(jī)制2.抗利尿：只減少尿崩癥病人的尿量，可減少50%。（抑制磷酸二酯酶+口渴 ）3.降壓作用（基礎(chǔ)降壓藥之一） 。 精選ppt抗利尿作用：機(jī)制：抑制磷酸二酯酶，使cAMP，遠(yuǎn)曲小管對水通透性,使水重吸收增加。因其排Na、Cl，使血漿滲透壓下降，減輕病人渴感而減少飲水量，使尿量減少。精選ppt【臨床應(yīng)用】1.治療各類水腫：對心性水腫療效較好，是治療輕、中度心性水腫的首選藥；對腎性水腫的療效取決于腎功能。2.治療尿崩癥：主要用于腎性尿崩癥和對ADH無效的中樞性尿崩癥。3.

12、治療高血壓精選ppt 【不良反應(yīng)】1.電解質(zhì)紊亂：低血鉀癥較多見。2.代謝異常： 血糖升高。抑制胰島素的分泌，血糖，糖尿病患者應(yīng)慎用。 高脂血癥。TG、LDL，HDL，高脂血癥患者不宜使用。 高尿酸血癥。競爭性抑制尿酸排出，痛風(fēng)患者慎用。3.偶見過敏反應(yīng)：皮疹、皮炎、粒細(xì)胞減少、血小板減少、溶血性貧血等。精選ppt（三）低效能利尿藥 螺內(nèi)酯 氨苯喋啶部位：遠(yuǎn)曲小管和集合管 遠(yuǎn)曲小管和集合管 機(jī)制：競爭對抗醛固酮 直接抑制Na+-K+交換 特點(diǎn)： 作用弱，起效慢，維持時(shí)間長用途：醛固酮增多的頑固性水腫 如肝硬化和腎病綜合癥水腫 各種輕度水腫 精選ppt脫水藥指能提高血漿滲透壓而使組織脫水的藥物。

13、特點(diǎn)： i.V后迅速提高血漿滲透壓。 經(jīng)腎小球?yàn)V過，但不易被腎小管重吸收，可在腎小管形成高滲透壓而具有滲透利尿作用。 在體內(nèi)不易被代謝。第二節(jié)脫水藥藥物包括甘露醇、山梨醇、高滲葡萄糖等。精選ppt甘露醇(20%的高滲水溶液)【藥理作用】 1. 脫水作用：作用強(qiáng)，靜注能迅速提高血液滲透壓，使組織間液水分向血漿轉(zhuǎn)移而產(chǎn)生脫水作用。 靜滴后20min，顱內(nèi)壓顯著下降，持續(xù)68 h。 口服不吸收，只發(fā)揮瀉下作用。精選ppt2.滲透利尿作用機(jī)理：脫水作用，可使循環(huán)血量和腎小濾過率增加；尿液高滲,腎小管對水的重吸收減少。 間接抑制Na+-2Cl-K+同向轉(zhuǎn)運(yùn)系統(tǒng),使Na+、Cl-等重吸收減少而增加尿量?！九R床應(yīng)用】