門診病歷規(guī)范標(biāo)準

1、專業(yè)word可編輯.專業(yè)word可編輯初診門診病歷書寫要求與示例.就診時間和科別：每次患者就診時應(yīng)填寫就診日期 （年，月， 日）和就診科別。急、危、重癥患者應(yīng)注明就診時間 （年，月， 日，時，分），時間按12h計。.主訴：患者本次就診的主要癥狀（體征）及其持續(xù)時間。.病史：現(xiàn)病史要點突出（包括本次患病的起病日期，主要癥 狀，伴隨癥狀，病情變化，鑒別診斷內(nèi)容，他院診治情況及療 效），簡訴與本病有關(guān)的過去史，個人史及家族史。要突出重點， 言簡意明，術(shù)語規(guī)范，不列標(biāo)題。.體格檢查：包括一般情況和重要臟器的檢查 ，重點記錄陽性 體征及有助于鑒別診斷的陰性體征。.實驗室及其他輔助檢查或會診記錄。.初步診

2、斷：分行列出，按主要的、急性的、本科的疾病在 先，次要的、慢性的、他科的疾病在后依次排列。不可以癥狀代替 診斷，盡量避免使用“X待診”。如暫時不能明確，可在病名后加 “，；O.處理意見（1）寫在病歷紙的左半部分，按化驗、特殊檢查、?？茣\、 處方、注意事項及給假等順序書寫。（2）治療方法記錄應(yīng)分行列出，藥品應(yīng)記錄藥名，劑量，用 法；需做過敏實驗者應(yīng)注明。.診治醫(yī)師應(yīng)簽全名于右下方，要簽全名，字跡工整，易辨認。需上級醫(yī)師審核簽名者應(yīng)在署名醫(yī)師左側(cè)劃橫線相隔。初診病歷示例：病歷記錄就診醫(yī)院：玉山博愛醫(yī)院就診科室：兒科就診時間：2015 年 12 月 13 日 10 時 12 分主訴：發(fā)熱、流涕3d

3、,伴咽痛2d?，F(xiàn)病史：患兒3d前外出受雨淋后出現(xiàn)發(fā)熱，流清涕，體溫波動在 38-39 C之間，近2d出現(xiàn)咽痛，曾服用 退燒藥”2d,效果不明顯， 精神尚好，食欲減退。無咳嗽氣喘及嘔吐腹瀉，小便正常。既往史：既往身體健康，無慢性疾病。體檢：體溫38 C,脈搏108次/min , 一般情況好，咽部充血，扁桃 體U度腫大，雙肺呼吸音清晰，未聞及明顯干濕性 啰音，心律整， 心率108次/min,腹軟，無壓痛。肝脾肋下未及。輔助檢查：血常規(guī)胸透診斷：上呼吸道感染處理：.清開靈顆粒24包，1包，tid.布洛芬混懸液 60ml , 5ml, pm3利巴韋林顆粒 50mg*36包，100mg , tid李*門

4、診病歷處置流程醫(yī)院印制格式統(tǒng)一內(nèi)容規(guī)范的門診病歷蚱病人到相關(guān)科室就診，由醫(yī)生在門診病歷記錄診治經(jīng)過及簽名未辦理入院的病人, 門診病歷由患者自 行保管或持門診病 歷治療。辦理入院的病人，門診病歷存入住院病歷中，出院后交由病人自行保管。)復(fù)診病歷書寫要求與示例.病史：主要記錄上次診治后的病情變化和治療反應(yīng)。應(yīng)特別注意新出現(xiàn)的癥狀及其可能原因，避免用 病情同前”的記錄字樣。.體檢：著重記錄原來陽性體征的變化和新出現(xiàn)的陽性體征。.需補充的實驗室及其他輔助檢查項目。.診斷無變化者可寫同上”或不再填寫，有改變者應(yīng)寫補充或修正診 斷。.處理措施要求與初診要求相同，提出下一步的治療方案。簽名同 初診。.需要住院的患者，應(yīng)寫明理由及所送?？?，并填寫門診記錄。復(fù)診病歷示例：病歷記錄就診醫(yī)院：玉山博愛醫(yī)院專ik word可編輯專ik word可編輯就診科室：兒科就診時間：2015年12月14日10時12分診斷及處理：經(jīng)12月13日處理后，體溫下降，流涕及咽痛減輕，食欲增 加，無咳嗽，無嘔吐及腹瀉。體檢：一般情況好，咽部充血及扁桃體