第十一章腎功能衰竭

1、 第十一章腎功能衰竭 教學(xué)要求： 掌握： 1.腎功能衰竭的概念 2.急性腎功能衰竭的原因：腎前性、腎 性、腎后性 3.功能性腎衰和器質(zhì)性腎衰的區(qū)別1腎功能衰竭5.慢性腎衰時(shí)機(jī)體機(jī)能、代謝變化：泌尿功能、水和電解質(zhì)代謝障礙、腎性貧血、腎性高血壓、代謝性酸中毒、氮質(zhì)血癥、腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，出血順向及這些變化發(fā)生的機(jī)制6.尿毒癥的概念4.少尿型急性腎衰：少尿期、多尿期、恢復(fù)期的臨床表現(xiàn)及病理生理變化2腎功能衰竭熟悉：1.腎血流灌注減少、腎小管阻塞、原尿回漏在急性腎衰發(fā)生中的作用2.慢性腎衰的發(fā)展過程了解：急慢性腎衰的防治原則3腎功能衰竭 第一節(jié) 概述 正常腎臟的功能主要是泌尿，通過泌尿排出代謝產(chǎn)物、藥

2、物、有毒物質(zhì)，調(diào)節(jié)體內(nèi)水、電解質(zhì)和酸堿平衡，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境恒定；腎臟還有多種內(nèi)分泌功能：分泌腎素、紅細(xì)胞生成素、前列腺素、形成1.25（OH）2維生素D3等多種活性物質(zhì)，借以調(diào)節(jié)機(jī)體的重要生理功能。4腎功能衰竭 當(dāng)各種原因引起腎泌尿功能嚴(yán)重障礙，使代謝產(chǎn)物和毒性物質(zhì)不能排出體外，以致產(chǎn)生水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，并伴有腎內(nèi)分泌功能障礙的綜合征稱為腎功能衰竭。 根據(jù)發(fā)病的急緩和病程的長(zhǎng)短分為急性和慢性腎功能衰竭，兩種腎衰發(fā)展到嚴(yán)重階段均可導(dǎo)致尿毒癥。（見圖10-1）5腎功能衰竭6腎功能衰竭 第一節(jié)急性腎功能衰竭 急性腎功能衰竭是指各種原因引起腎的泌尿功能急劇降低，導(dǎo)致機(jī)體內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂的病理過程

3、。臨床上主要表現(xiàn)為少尿或無尿，低滲尿或等滲尿，氮質(zhì)血癥，高鉀血癥及代謝性酸中毒等。7腎功能衰竭一、病因與分類 (Causes and classification) 病因分類腎前因素腎前性急性腎功能衰竭腎性因素腎性急性腎功能衰竭腎后因素腎后性急性腎功能衰竭8腎功能衰竭一 原因與分類（一）腎前因素； 凡能使有效循環(huán)血量減少，心輸出量下降及引起腎血管收縮的因素；均可導(dǎo)致腎罐流不足，以致腎小球?yàn)V過率下降而發(fā)生急性腎功能不全。 腎罐流不足見于；各類休克 創(chuàng)傷及大手術(shù)，嚴(yán)重?zé)齻?，擠壓傷，大出血，嚴(yán)重脫水，急性心衰，嚴(yán)重感染等。9腎功能衰竭(一) 腎前性急性腎功能衰竭(Prerenal acute ren

4、al failure)有效循環(huán)血量腎血管收縮 腎血流灌注急劇GFR腎前性急性腎功能衰竭(功能性腎衰)10腎功能衰竭（二）腎性因素 包括腎本身的一些器質(zhì)性病變和腎毒物引起的急性腎小管壞死等。 1 廣泛腎小球損傷；急性腎小球腎炎； 2 急性腎小管壞死；金屬中毒，如汞，鉛等 3體液因素異常；低鉀，高鈣，高膽紅素血癥； 4不同型輸血；血紅蛋白性腎病；11腎功能衰竭(二) 腎性急性腎功能衰竭(Intrarenal acute renal failure)腎小管壞死 腎小球損傷腎間質(zhì)疾患腎實(shí)質(zhì)損害GFR腎性急性腎功能衰竭(器質(zhì)性腎衰)12腎功能衰竭（三）腎后因素 見于從腎盂到尿道的尿路急性梗阻。 泌尿道結(jié)

5、石； 泌尿道周圍腫物壓迫等。13腎功能衰竭二、發(fā)病機(jī)制 (Pathogenesis) 腎缺血腎小管阻塞 原尿反流急性腎功能衰竭時(shí)的細(xì)胞損傷14腎功能衰竭二 發(fā)病機(jī)制 （以少尿型為例）（一）腎血流灌注不足（腎缺血）1、腎灌注壓下降 當(dāng)全身血壓降到6、79、3KPa（5070mmHg）時(shí)，腎血液減少1/2，腎小球?yàn)V過率下降2/3；當(dāng)全身血壓降至5、3KPa（40mmHg）時(shí)腎血流灌注量和濾過率幾乎為零。在大失血、休克及心衰時(shí)，動(dòng)脈血壓顯著下降，導(dǎo)致濾過率明顯下降。15腎功能衰竭1. 腎灌注壓降低BP 80180 mmHg腎血管舒張或收縮腎血流自身調(diào)節(jié)RBF & GFR不變BP80 mmHg腎血管收

6、縮腎血流失去自身調(diào)節(jié)RBF & GFR降低16腎功能衰竭2、腎入球小動(dòng)脈收縮兒茶酚胺增加；由于交感-腎上腺-骨髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺釋放增加，入球動(dòng)脈對(duì)兒茶酚胺敏感而發(fā)生強(qiáng)烈收縮腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng)；前列腺素生成減少；腎缺血和腎中毒時(shí)，腎髓質(zhì)的間質(zhì)細(xì)胞合成前列腺素減少，特別是具有顯著的舒血管作用的前列腺素E2減少使腎缺血嚴(yán)重。17腎功能衰竭2. 腎血管收縮 兒茶酚胺 腎素-血管緊張素系統(tǒng)激活 前列腺素 18腎功能衰竭3、腎缺血-再灌注損傷 指的是缺血腎臟再灌注所致的一種加劇腎功能障礙的現(xiàn)象。腎缺血-再灌注時(shí)，產(chǎn)生大量自由基，使血管內(nèi)皮受損、腫脹、管腔狹窄甚至阻塞，進(jìn)一步加劇腎缺血。19

7、腎功能衰竭3. 腎臟血液流變學(xué)的變化血液黏滯度白細(xì)胞阻塞微血管微血管痙攣、增厚血流阻力腎血流量20腎功能衰竭21腎功能衰竭（一）腎小管壞死與原尿返流 持續(xù)性腎缺血和腎中毒時(shí)，可出現(xiàn)腎小管上皮細(xì)胞的廣泛變性壞死，基膜斷裂，管腔內(nèi)尿液經(jīng)斷裂的基膜擴(kuò)散到腎間質(zhì)及原尿返漏，一方面可引起尿量減少，更重要的是引起腎間質(zhì)水腫，內(nèi)壓增高，壓迫腎小管及周圍血管，使腎小球囊內(nèi)壓增高，濾過率進(jìn)一步減少，同時(shí)也加劇腎缺血。（二）腎小管阻塞各種管型阻塞既妨礙尿液排出，又是導(dǎo)致濾過率減少的重要因素。22腎功能衰竭腎缺血、腎中毒急性腎小管壞死脫落細(xì)胞及碎片溶血、擠壓綜合征Hb、Mb藥物結(jié)晶等管腔沉積腎小管阻塞原尿排出受阻少

8、尿管腔內(nèi)壓升高GFR23腎功能衰竭腎小管壞死基底膜斷裂原尿反流至腎間質(zhì)間質(zhì)水腫少尿壓迫腎小管腎小管阻塞壓迫管周Cap腎小管血供24腎功能衰竭三、機(jī)體功能和代謝的變化1、少尿期尿的變化；少尿，無尿。少尿；尿量400ml/d,無尿；尿量100ml/d.尿比重1、020。腎性ARF階段；尿比重固定在1、0101、012，尿中含有蛋白，紅細(xì)胞、白細(xì)胞、上皮細(xì)胞及各種管型25腎功能衰竭尿的變化(alteration of urine)尿量 少尿(400ml/d)或無尿(1.0201.015尿鈉含量 40mmol/L尿蛋白含量陰性微量+ +尿沉渣檢查基本正常各種管型、紅細(xì)胞、白細(xì)胞變性、壞死上皮細(xì)胞34腎

9、功能衰竭2、多尿期 尿量400/d ,時(shí)就進(jìn)入多尿期，5-7天達(dá)最高峰，尿量可達(dá)3000mL以上，多尿的出現(xiàn)是病情好轉(zhuǎn)的標(biāo)志，顯示腎功能開始恢復(fù)，其機(jī)制為：a,腎血流量和腎小球?yàn)V過率開始增加。b,腎間質(zhì)水腫消退和腎小管阻塞解除。35腎功能衰竭C,腎小管上皮細(xì)胞雖已再生，但其重吸收H2O,NA+功能尚未完全恢復(fù)，小管液未能充分濃縮。d,少尿期存留于體內(nèi)的尿素等代謝產(chǎn)物經(jīng)腎小球?yàn)V出，產(chǎn)生滲透性利尿作用，腎小管對(duì)H2O的重吸收更加減少。多尿期后易發(fā)生脫水和低鈉和低鉀血癥。多尿期持續(xù)1-2周進(jìn)入恢復(fù)期。36腎功能衰竭3、恢復(fù)期 于發(fā)病后第五周進(jìn)入此期，尿量逐漸恢復(fù)正常、氮質(zhì)血癥、水和電解質(zhì)代謝紊亂得到

10、糾正，相應(yīng)癥狀消除，但是，腎小管的濃縮和酸化功能須經(jīng)數(shù)月至數(shù)年才能恢復(fù)。37腎功能衰竭五、防治原則1、積極治療原發(fā)病，消除導(dǎo)致或加重ARF的因素，是防治ARF的重要原則，如補(bǔ)充血容量，糾正電解質(zhì)紊亂等。2、綜合治療ARF早期，補(bǔ)充血容量后，使用甘露醇和速尿。以量出為入的原則，嚴(yán)格控制水、鈉的攝入量，在多尿期應(yīng)注意補(bǔ)充液體及鈉、鉀，防止低鈉和低鉀的發(fā)生。38腎功能衰竭供給足夠的熱量，限制蛋白質(zhì)的攝入。糾正代謝性酸中毒糾正高鉀血癥抗感染透析治療;包括腹膜透析和血液透析，它能有效地糾正水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，減輕氮質(zhì)血癥，清除體內(nèi)有害物質(zhì)。39腎功能衰竭第五節(jié)慢性腎功能衰竭 慢性腎功能衰竭（CRF

11、）是各種慢性腎疾病引起腎實(shí)質(zhì)的嚴(yán)重?fù)p害，健存的腎單位減少，以致腎臟泌尿和內(nèi)分泌功能嚴(yán)重障礙，從而導(dǎo)致內(nèi)環(huán)境紊亂，表現(xiàn)為代謝產(chǎn)物及毒物在體內(nèi)潴留，水、電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂以及腎內(nèi)分泌功能障礙的病理過程。40腎功能衰竭一、病因（一）腎疾患 如慢性腎小球腎炎，慢性腎盂腎炎，腎結(jié)核，多囊腎，全身性紅斑性狼瘡等。其中慢性腎小球腎炎引起的慢性腎功能不全最為常見，約占50%-60%。（二）腎血管疾患 如高血壓性腎小動(dòng)脈硬化，結(jié)節(jié)性動(dòng)脈周圍炎，糖尿病性腎小動(dòng)脈硬化癥等。（三）尿路慢性梗阻 如尿路結(jié)石，腫瘤，前列腺肥大等。41腎功能衰竭二、發(fā)病過程1、代償期：此期雖然腎儲(chǔ)備功能降低，但腎有強(qiáng)大的儲(chǔ)備能力，可通過

12、未受損的腎單位進(jìn)行代償，內(nèi)生肌酐的清除率仞在正常值（80-120ml/min）的30%以上，機(jī)體內(nèi)環(huán)境尚能維持相對(duì)穩(wěn)定，無臨床癥狀。2、腎功能不全期：內(nèi)生肌酐清除率降至正常的25%-30%，出現(xiàn)輕、中度氮質(zhì)血癥和一定程度的貧血。由于腎濃縮減退，常有多尿和夜尿。42腎功能衰竭3、腎功能衰竭期：內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20-25%內(nèi)環(huán)境嚴(yán)重紊亂、出現(xiàn)較重的氮質(zhì)血癥。有輕、中、重度代謝性酸中毒、水鈉潴留、低鈉、低鉀和高磷及嚴(yán)重貧血等。4、尿毒癥期：內(nèi)生肌酐清除率降至正常值的20%以下。血肌酐和尿素氮濃度明顯上升，中毒癥狀明顯加重，表現(xiàn)出嚴(yán)重的水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂，以及多器官功能障礙，形成尿毒癥。

13、43腎功能衰竭三、發(fā)病機(jī)制1、健存腎單位學(xué)說： 輕度受損或正常的腎單位稱為健存的腎單位。在慢性腎疾病時(shí)，健存腎單位都發(fā)生代償性肥大，增強(qiáng)其功能來進(jìn)行代償，隨著疾病的發(fā)展，健存的腎單位日益減少，即使加倍工作也無法代償時(shí)，臨床上即出現(xiàn)深功能不全的癥狀。44腎功能衰竭2、嬌枉失衡學(xué)說： 該學(xué)說指出，當(dāng)腎單位減少和CFR降低時(shí)，體內(nèi)出現(xiàn)某些溶質(zhì)蓄積。機(jī)體通過適應(yīng)性反應(yīng)，使某種調(diào)節(jié)因子分泌增多，以促進(jìn)這些溶質(zhì)的排出。這就是所謂的嬌枉過程，而嬌枉作用又造成新的失衡，使機(jī)體進(jìn)一步受損。例如腎疾病晚期，磷排泄減少，出現(xiàn)高磷血癥和高鈣血癥，后者可促使甲狀旁腺激素分泌增多，從而促使腎排磷增加，使血磷水平趨于正常，

14、但甲狀旁腺激素分泌過多，使溶骨活動(dòng)增強(qiáng)而引起骨營(yíng)養(yǎng)不良癥等。45腎功能衰竭3、腎小球過度濾過學(xué)說： 該學(xué)說認(rèn)為腎疾病晚期，由于多數(shù)腎單位被破壞，健存腎單位則出現(xiàn)過度濾過，以致長(zhǎng)期負(fù)荷過重，最后導(dǎo)致腎小球硬化，促進(jìn)腎功能衰竭。據(jù)此，在治療CFR時(shí)，控制蛋白質(zhì)的攝入量?？蓽p輕腎小球過度濾過，起到延緩腎功能衰竭的作用。46腎功能衰竭四、機(jī)體功能和代謝變化1、尿量的變化夜尿;夜間排尿增多的癥狀，對(duì)其發(fā)病機(jī)制尚不清楚。多尿;尿量超過2000ML/d，由于多數(shù)腎單位受破壞，流經(jīng)殘存的肥大的腎小球的血量呈代償性增加，因而此時(shí)濾過的原尿量超過正常量，加之原尿中溶質(zhì)多，流速快，通過腎小管時(shí)未能及時(shí)重吸收，從而出

15、現(xiàn)多尿。此外，在慢性腎盂腎炎時(shí)，由于髓柈發(fā)生病變，髓質(zhì)間質(zhì)不能形成高滲環(huán)境，因而也使尿液不能被濃縮，故出現(xiàn)多尿。47腎功能衰竭少尿;尿量少于400ML/D。有功能腎單位極度減少所致。2、尿滲透壓的變化 臨床上常以尿比重來判斷尿滲透壓的變化。CRF早期因尿濃縮功能降低，水重吸收減少，因而出現(xiàn)低比重或低滲尿（尿比重小于1、020）。隨著病情加重，尿濃縮和稀釋功能降低，尿內(nèi)溶質(zhì)接近血漿的濃度，終尿滲透壓接近血漿滲透壓，尿比重固定在1、008-1、012，稱為等滲尿。48腎功能衰竭3、尿液成分的變化蛋白尿;CFR時(shí)腎小球?yàn)V過膜通透性增強(qiáng)，濾出蛋白增多，但因腎小管上皮細(xì)胞受損，使濾過的蛋白重吸收減少，均

16、可出現(xiàn)蛋白尿。血尿和膿尿：尿中混有紅細(xì)胞時(shí)，稱為血尿，尿沉渣中含有大量的變性白細(xì)胞時(shí)稱為膿尿，一些慢性疾病，如腎小球腎炎，由于基底膜可出現(xiàn)局灶性溶解排破壞，通透性增高，血液中的紅細(xì)胞白細(xì)胞則可以從腎小球?yàn)V過，隨尿排出。49腎功能衰竭4、體液內(nèi)環(huán)境的改變氮質(zhì)血癥 GFR降低所致，目前以BUN，血漿肌酐和血漿尿酸濃度所取代。水，電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂A,水失調(diào) 脫水：多尿，利尿所致。 水潴留和水腫：過量飲水而未能充分排泄有關(guān)。B，鈉代謝失調(diào) 低鈉血癥；50腎功能衰竭C，低鉀血癥；多尿，時(shí)鉀性利尿劑使用、吐瀉等高鉀血癥；少尿，無尿酸中毒，感染，輸入庫存血等 D，Ca2+,P代謝失調(diào)與骨病 高磷血癥；C

17、RF早期，因?yàn)V過率下降用引起排磷減少，故血磷升高而血鈣降低，血鈣降低使甲狀旁腺激素分泌增加，可促使腎排磷增加，故血磷可維持正常。但晚期，由于殘存深單位明顯減少，盡管甲狀旁腺激素分泌增多也不能維持磷的充分排出而致高磷血癥，并伴有骨鈣溶解，從而導(dǎo)致腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良與轉(zhuǎn)移性鈣化等損害。51腎功能衰竭低鈣血癥；Ca2+*P=K 相對(duì)恒定血磷升高時(shí)，腸道分泌磷酸根增多，并與鈣離子結(jié)合成難溶解的磷酸鈣從腸道排出，妨礙鈣離子的吸收。 腎病時(shí)，1，2-羥化酶缺乏，1，25（OH）2D3生成減少，使腸道吸收鈣減少。 腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良；CRF可致骨質(zhì)疏松癥，骨軟化及纖維性骨炎等病變，稱為腎性骨營(yíng)養(yǎng)不良，其發(fā)病機(jī)制與P

18、TH分泌增多，1，25（OH）2D3減少、酸中毒與Ca*P有關(guān)。52腎功能衰竭E,鎂離子代謝障礙； CRF晚期，因GFR,排 減少，導(dǎo)致高鎂血癥，患者表現(xiàn)為肌肉乏力、嗜睡、甚至昏迷等。F,代謝性酸中毒； 腎小管產(chǎn)氨和泌H+減少，致尿液酸化和重吸收NaHCO3障礙。 GFR減少，有機(jī)酸排出減少。 繼發(fā)性PTH增多抑制近曲小管上皮細(xì)胞碳酸酐酶的活性，導(dǎo)致對(duì)NaHCO3的重吸收減少。53腎功能衰竭5、腎性高血壓 Na+H2O潴留 腎素-血管緊張素系統(tǒng)活性增強(qiáng) 腎降壓物質(zhì)生成減少。54腎功能衰竭6、貧血和出血傾向 腎性貧血的原因;腎實(shí)質(zhì)被破壞，促紅細(xì)胞生成素生成減少；體內(nèi)潴留的毒物可抑制到骨髓紅細(xì)胞生成和引起溶血；單核吞噬細(xì)胞系統(tǒng)釋放Fe2+和腸道對(duì)Fe2+的吸收減少；出血傾向。CRF患者有出血傾向，其主要的