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中國社會工作協(xié)會兒童希望救助基金工作部 “關愛貧困白癜風患者百萬援助康復工程”援助申請表 PAGE PAGE 4 “全國援助萬名貧困白癜風患者康復工程”援助申請表公益熱線：400-0330-199 公益網(wǎng)站：WWW “關愛貧困白癜風患者百萬援助康復工程”援助申請表患者照片（患者需提供正面照片和患處部位照片） 編號： No.：姓名性別出生年月體重職業(yè)聯(lián)系電話身份證號碼聯(lián)系地址 省 市（縣）監(jiān)護人監(jiān)護人電話申請日期 年 月 日申請者須填寫完整而真實有效信息，若因報名者自身填寫錯誤導致無法取得聯(lián)系者，將視為自動放棄處理?；颊哚t(yī)療情況簡述患者對前期治療過程的說明：(盡可能詳細) 患者或監(jiān)護人求助陳述：申請登記表 患者姓名性 別出生日期年 月 日民 族戶口所在地 ?。ㄊ校?市（縣）身份證號碼病情診斷（類型）家庭所在地區(qū)情況家庭年總收入家庭人口家庭勞動力人口當?shù)厝司晔杖爰彝ニ诘貐^(qū)居委會和鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）蓋章負責人電話所在轄區(qū)村委會或民政部門意見： （蓋章） 年 月 日附件一身份證明申請人的戶口或身份證明粘貼處：申請人（或監(jiān)護人）的身份證和戶口證明：附件二患者病情診斷患

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