醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種調(diào)查問(wèn)卷

1、MICS6.HF. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)防接種調(diào)查問(wèn)卷調(diào)查名稱(chēng)及年份五歲以下兒童樣本信息欄Hf對(duì)每個(gè)填寫(xiě)“五歲以下兒童調(diào)查問(wèn)卷”的兒童配合使用一份此問(wèn)卷。HF1. 組別編碼：_ _ _HF2. 住戶編碼：_ _HF3. 兒童姓名及住戶成員代碼：姓名_ _HF4. 母親/看護(hù)人姓名及住戶成員代碼：姓名 _ _HF5. 到醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抄錄的人員姓名及編碼：姓名 _ _HF6. 訪問(wèn)員姓名及編碼：姓名 _ _HF7. 到醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日期（日 / 月 / 年）：_ _ /_ _ / 2 0 1 _HF8. 記錄時(shí)間：小時(shí):分鐘_ _:_ _HF9. 兒童的出生日期（日 / 月 / 年）：從“五歲以下兒童調(diào)查問(wèn)卷”

2、五歲以下兒童基本信息模塊的UB2中抄錄_ _ / _ _ / 2 0 1 _HF10. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱(chēng)：HF11HF15. 醫(yī)療機(jī)構(gòu)訪問(wèn)結(jié)果：抄錄了此醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)防接種記錄01沒(méi)有抄錄(請(qǐng)注明)02此醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)預(yù)防接種記錄(請(qǐng)注明)03其他 (請(qǐng)注明)96預(yù)防接種HFHF11. 按照預(yù)防接種證/卡上顯示的日期抄錄出生年月日：_ _ / _ _ / 2 0 1 _HF12.抄錄接種記錄上每種疫苗的接種日期。如果顯示接種了疫苗，但沒(méi)有記下日期，則在“日”一欄中填寫(xiě)“44”。接種日期日月年卡介苗BCG201乙肝疫苗 (出生時(shí))HepB0201脊灰減毒活疫苗 (出生時(shí))OPV0201脊灰減毒活疫苗第1劑

3、 OPV1201脊灰減毒活疫苗第2劑OPV2201脊灰減毒活疫苗第3劑OPV3201脊灰滅活疫苗IPV201五聯(lián)疫苗（百白破-脊灰-b型流感嗜血桿菌-乙肝）第1劑Penta1201五聯(lián)疫苗（百白破-脊灰-b型流感嗜血桿菌-乙肝）第2劑Penta2201五聯(lián)疫苗（百白破-脊灰-b型流感嗜血桿菌-乙肝）第3劑Penta3201肺炎球菌結(jié)合疫苗第1劑PCV1201肺炎球菌結(jié)合疫苗第2劑PCV2201肺炎球菌結(jié)合疫苗第3劑PCV3201輪狀病毒疫苗第1劑Rota1201輪狀病毒疫苗第2劑Rota2201輪狀病毒疫苗第3劑Rota3201麻風(fēng)腮疫苗/麻風(fēng)疫苗第1劑MMR/MR1201麻風(fēng)腮疫苗/麻風(fēng)疫苗第2劑 MMR/MR2201黃熱病疫苗YF201白破疫苗加強(qiáng)第1劑Td Booster201HF13. 沒(méi)有接種過(guò)的疫苗在“日”一欄中記錄“0