合并血脂異常的糖尿病患者一級(jí)預(yù)防血脂管理策略課件

1、合并血脂異常的糖尿病患者一級(jí)預(yù)防血脂管理策略主要內(nèi)容1. 糖尿病是冠心病的等危癥2. 指南共識(shí)一致強(qiáng)調(diào)糖尿病患者及早開(kāi)始降脂治療的重要性3. 美百樂(lè)鎮(zhèn)為糖尿病患者提供他汀優(yōu)化管理策略大血管疾病及心血管事件嚴(yán)重威脅糖尿病患者Franco LM, et al. Soc Sci Med. 2002 Apr;54(8):1255-66.Gu K, et al. Diabetes Care. 1998 Jul;21(7):1138-45.糖尿病患者卒中風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍心血管疾病死亡風(fēng)險(xiǎn)增加2-4倍75%的糖尿病患者死于心血管事件糖尿病患者較非糖尿病患者動(dòng)脈粥樣硬化病變更嚴(yán)重，多支病變比例更高一項(xiàng)研究對(duì)4

2、22例ACS患者進(jìn)行IVUS檢測(cè)，對(duì)310例ACS患者進(jìn)行虛擬組織學(xué)IVUS檢測(cè)，評(píng)估在合并糖尿病的ACS患者的斑塊特點(diǎn)。Hong YJ, et al. JACC Cardiovasc Imaging. 2009;2(3):339-49.P0.001P0.001糖代謝異常顯著增加CVD風(fēng)險(xiǎn)Hadaegh F, et al. Diabetes Res Clin Pract. 2010 Mar;87(3):342-7.共納入4018例40歲伊朗人群，基線(xiàn)無(wú)CVD或CHD史，評(píng)估代謝綜合征(MetS)發(fā)生率及危險(xiǎn)比，以比較CVD風(fēng)險(xiǎn)與MetS及糖代謝異常之間的相關(guān)性，中位隨訪(fǎng)時(shí)間為6.7年。NFG/

3、NGT：正?？崭寡?正常糖耐量；IFG/IGT：空腹血糖受損/糖耐量受損；DM：糖尿病截止至2016.4.6 WHO數(shù)據(jù)，我國(guó)近10%的成年人患有糖尿病，即約110,000,000人WHO 2016最新數(shù)據(jù)：我國(guó)糖尿病患者人數(shù)已超一億http:/china/mediacentre/releases/2016/20160406/en/http:/membership/wp/china我國(guó)70%的糖尿病患者合并血脂異常，但知曉率僅為33.9%Wang T, et al. Cardiovasc Diabetol. 2015 Feb 26;14:28.一項(xiàng)橫斷面研究，共納入98,658例中國(guó)18歲以

4、上成人，研究旨在調(diào)查在中國(guó)新診斷糖尿病及既往診斷糖尿病成人中合并血脂異常及高血壓的知曉率、治療率及控制率。70.0%的糖尿病患者伴有血脂異常知曉率僅為33.9%(n=98,658)我國(guó)糖尿病患者合并血脂異?？刂坡蕛H為15.9%Wang T, et al. Cardiovasc Diabetol. 2015 Feb 26;14:28.一項(xiàng)橫斷面研究，共納入98,658例中國(guó)18歲以上成人，研究旨在調(diào)查在中國(guó)新診斷糖尿病及既往診斷糖尿病成人中合并血脂異常及高血壓的知曉率、治療率及控制率。僅18.9%的糖尿病合并血脂異?；颊呓邮苤委熆刂坡蕛H為15.9%(n=98,658)我國(guó)2型糖尿病患者血脂異常管

5、理現(xiàn)狀仍很不理想中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì). 中華內(nèi)分泌代謝雜志. 2012,9(28):700-3.血脂異常的總體治療率僅44.8%已治療者總體達(dá)標(biāo)率僅11.6%我國(guó)20家中心城市三甲醫(yī)院內(nèi)分泌科門(mén)診2型糖尿病血脂異?，F(xiàn)狀調(diào)查情況主要內(nèi)容1. 糖尿病是冠心病的等危癥2. 指南共識(shí)一致強(qiáng)調(diào)糖尿病患者及早開(kāi)始降脂治療的重要性3. 美百樂(lè)鎮(zhèn)為糖尿病患者提供他汀優(yōu)化管理策略CTT薈萃分析：他汀治療顯著降低糖尿病患者的主要血管事件Lancet. 2008Jan 12;371(9607):117-25.入選14項(xiàng)他汀研究的薈萃分析，共18,686例糖尿病患者數(shù)據(jù)，平均隨訪(fǎng)4.3年，評(píng)估LDL-C每降低1.0

6、mmol/L對(duì)主要血管事件的影響，主要血管事件定義為心肌梗死，冠心病死亡，卒中和冠脈血管重建。P0.0001P0.0001P0.0001P0.0001新近糖尿病領(lǐng)域相關(guān)指南中血脂管理策略：他汀是優(yōu)選降膽固醇藥物中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì).中華糖尿病雜志. 2014;6(7):447-98.所有下列糖尿病患者，無(wú)論基線(xiàn)血脂水平如何，應(yīng)在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用他汀類(lèi)藥物。有明確的心血管疾病，LDL-C40歲并有一個(gè)或多個(gè)心血管疾病危險(xiǎn)因素者(早發(fā)性心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿)，LDL-C2.6mmol/L；對(duì)低風(fēng)險(xiǎn)患者(如無(wú)明確心血管疾病且年齡2.6mmol/L或具有多個(gè)心血管

7、疾病危險(xiǎn)因素，在生活方式干預(yù)基礎(chǔ)上考慮他汀類(lèi)藥物，LDL-C2.6mmol/L。2013年中國(guó)2型糖尿病防治指南434/57675/10999/141Meta分析顯示：他汀一級(jí)預(yù)防治療顯著降低糖尿病患者心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)meta分析，檢索了高質(zhì)量的隨機(jī)、雙盲，比較他汀和安慰劑用于糖尿病患者一級(jí)預(yù)防治療的臨床試驗(yàn)，共納入了4項(xiàng)臨床研究，10187例受試者，主要終點(diǎn)為主要心血管和腦血管事件。de Vries FM,et al. Drugs. 2012 Dec 24;72(18):2365-73.Meta分析 (n=10187) 主要心腦血管事件致死/非致死性卒中致死/非致死性心梗RR(95%CI

8、)0.75(0.67-0.85)0.69(0.51-0.92)0.70(0.54-0.90)5100/50873645/36303645/3630樣本量 事件數(shù)他汀組/對(duì)照組1.00.4PROVE IT-TIMI22研究糖尿病亞組：大劑量他汀治療未能帶來(lái)心血管獲益，且惡化血糖代謝Ahmed S, et al. Eur Heart J. 2006 Oct;27(19):2323-9. PROVEIT-TIMI22:入選既往發(fā)生ACS的978例糖尿病和3184例非糖尿病患者，比較阿托伐他汀80mg與普伐他汀 40mg平均隨訪(fǎng)24個(gè)月對(duì)復(fù)合終點(diǎn)(死亡、心梗、不穩(wěn)定心絞痛、血管重建)

9、或卒中的影響。P=0.2884%P6%的風(fēng)險(xiǎn)對(duì)年齡40歲且有其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療。C 年齡在4075歲無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的糖尿病患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。A 對(duì)年齡75歲無(wú)其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等強(qiáng)度的他汀治療。B 對(duì)年齡75歲并伴有其他心血管危險(xiǎn)因素的患者，考慮在生活方式干預(yù)的基礎(chǔ)上使用中等或高強(qiáng)度的他汀治療。B 2017 ADA糖尿病診療標(biāo)準(zhǔn)推薦：糖尿病患者使用中等強(qiáng)度他汀Diabetes Care. 2017 Jan;40 Suppl 1:S1-135.中國(guó)成人血

10、脂異常防治指南糖尿病患者降脂治療的危險(xiǎn)分層和目標(biāo)值中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志. 2016;44(10):833-53.高危人群糖尿病患者，年齡在40 歲及以上1.8 mmol/L (70 mg/dl) LDL-C4.9 mmol/L (190 mg/dl) 調(diào)脂目標(biāo)LDL-C：2.6 mmol/L (100 mg/dl)非-HDL-C：1.0 mmol/L (40 mg/dl)主要內(nèi)容1. 糖尿病是冠心病的等危癥2. 指南共識(shí)一致強(qiáng)調(diào)糖尿病患者及早開(kāi)始降脂治療的重要性3. 美百樂(lè)鎮(zhèn)為糖尿病患者提供他汀優(yōu)化管理策略WOSCOPS研究西蘇格蘭冠心病預(yù)防研究Shephe

11、rd J et al. N Engl J Med. 1995 Nov 16;333(20):1301-7.研究目的：探討普伐他汀是否能降低無(wú)CHD病史高膽固醇血癥患者非致死性心肌梗死和冠心病死亡發(fā)生率研究意義：WOSCOPS是第一項(xiàng)證實(shí)他汀類(lèi)藥物有益于冠心病一級(jí)預(yù)防的具有里程碑意義的研究主要終點(diǎn)：非致死性心肌梗死或冠心病死亡發(fā)生中位隨訪(fǎng)時(shí)間：4.9年隨機(jī)、雙盲安慰劑(N=3,293)6595例無(wú)CHD病史中度高膽固醇血癥男性患者普伐他汀40mg/天(N=3,302)WOSCOPS研究：首次驗(yàn)證他汀一級(jí)預(yù)防治療有益于降低冠心病風(fēng)險(xiǎn)一項(xiàng)隨機(jī)、雙盲研究，納入6595例45-64歲平均膽固醇水平為27

12、223mg/dL人群，接受普伐他汀40mg/d或安慰劑進(jìn)行治療。Shepherd J et al. N Engl J Med. 1995 Nov 16;333(20):1301-7.P=0.51P0.001P0.001P=0.033P=0.009MEGA研究日本成人高膽固醇血癥一級(jí)預(yù)防研究Nakamura H, et al. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1155-63.研究目的：評(píng)價(jià)普伐他汀在輕中度膽固醇升高日本人群中的降脂療 效評(píng)價(jià)普伐他汀對(duì)心血管事件的預(yù)防作用；評(píng)價(jià)普伐他汀在日本人群中長(zhǎng)期應(yīng)用的安全性研究意義：MEGA研究是第一個(gè)他汀類(lèi)藥物在亞洲人群中的循證

13、醫(yī)學(xué)研究主要終點(diǎn)：首次CHD發(fā)生(致死或非致死性心梗、心絞痛、心源性猝死和冠脈血運(yùn)重建)次要終點(diǎn)：卒中、冠心病合并腦梗、所有心血管事件和總死亡率中位隨訪(fǎng)時(shí)間：5.3年8,214隨機(jī)分組飲食治療(N=3,966納入統(tǒng)計(jì)分析 )15,210 知情同意 飲食治療普伐他汀10-20mg/天(N=3,866納入統(tǒng)計(jì)分析 )飲食調(diào)節(jié)聯(lián)合美百樂(lè)鎮(zhèn)10-20mg，顯著降低亞洲人群冠心病風(fēng)險(xiǎn)Nakamura H, et al. Lancet. 2006 Sep 30;368(9542):1155-63.MEGA-糖尿病亞組分析：飲食調(diào)節(jié)聯(lián)合小劑量普伐他汀，顯著降低糖尿病患者的心血管事件風(fēng)險(xiǎn)Tajima N, e

14、t al. Atherosclerosis. 2008 Aug;199(2):455-62.MEGA研究的探索性亞組分析，納入了2210例空腹血糖異?；颊?，評(píng)估了一級(jí)預(yù)防中普伐他汀降低CVD風(fēng)險(xiǎn)與基線(xiàn)血糖水平的相關(guān)性。*空腹血糖異常：包括1746例糖尿病患者及464例空腹血糖受損患者CHD：冠心?。籆VD：心血管事件Approach-J研究，再次驗(yàn)證在亞洲人群CVD高危患者中普伐他汀的療效，強(qiáng)調(diào)LDL-C達(dá)標(biāo)積極意義研究旨在評(píng)估無(wú)CVD既往史的高脂血癥人群中中LDL-C與心血管疾病(CVD)之間的相關(guān)性，共納入6229例患者， 接受普伐他汀治療，隨訪(fǎng)共為期2年。研究主要復(fù)合終點(diǎn)為首次心血管疾病

15、發(fā)生，包括致死或非致死性心梗、需住院的不穩(wěn)定型心絞痛、冠脈血運(yùn)重建、致死或非致死性卒中(除TIA)、閉塞性動(dòng)脈硬化癥以及猝死或意外死亡。Daida H, et al. Int Heart J. 2014;55(1):39-47.*: 本研究中58.8% 的患者已正在服用MTVP=0.0229Q1 Q2 Q3 Q8.905101520LDL-C 水平(mg/dL)10015020050心血管事件發(fā)生率/1000 患者年美百樂(lè)鎮(zhèn)20-40mg常規(guī)劑量降低LDL-C達(dá)32-38%， 幫助80%中國(guó)血脂異?；颊咻p松達(dá)標(biāo)Yang W, et al. Circulation. 2012

16、 May 8;125(18):2212-21.2014年中國(guó)膽固醇教育計(jì)劃血脂異常防治建議專(zhuān)家組, 等. 中華心血管病雜志. 2014;42(8):633-7.中國(guó)成人血脂異常防治指南修訂聯(lián)合委員會(huì).中華心血管病雜志. 2016;44(10):833-53.一項(xiàng)全國(guó)性的橫斷面研究，共納入46239例20歲成人，檢測(cè)其空腹總膽固醇水平、HDL-C、LDL-C及甘油三酯水平。研究旨在評(píng)估中國(guó)血脂水平。美百樂(lè)鎮(zhèn)20-40mg32%13010070LDL-C水平，mg/dL38%低/中危目標(biāo)值*高危目標(biāo)值*極高危目標(biāo)值*2016中國(guó)成人血脂異常防治指南不同ASCVD危險(xiǎn)人群LDL-C治療達(dá)標(biāo)值美百樂(lè)鎮(zhèn)

17、不經(jīng)CYP450代謝，為天然水溶性他汀，最大程度避免常見(jiàn)藥物相互作用Ballantyne C et al. Arch Intern Med 2003;163:553-564.Corsini A. Cardiovasc Drugs Ther. 2003 May;17(3):265-85.Hirota T, et al. Expert Opin Drug Metab Toxicol. 2015;11(9):1435-47.CYP450 3A4CYP450 2C9普伐他汀經(jīng)CYP450 3A4代謝阿托伐他汀洛伐他汀辛伐他汀與CYP450 3A4互相作用的常用藥物心血管藥物(華法林、鈣離子拮抗劑、氯吡

18、格雷、貝特類(lèi)、地高辛、煙酸)抗菌藥(克拉霉素、紅霉素)抗哮喘藥物(茶堿)免疫抑制劑(環(huán)孢素)胃腸道藥物(奧美拉唑)經(jīng)CYP450 2C9代謝匹伐他汀氟伐他汀瑞舒伐他汀與CYP450 2C9互相作用的常用藥物心血管藥物(維拉帕米、奎尼丁、硝苯地平、華法林、吉非羅齊、那格列奈(唐力)、波生坦、格列本脲)其他藥(氟西汀(百憂(yōu)解)、舍曲林(左洛夏)、諾氟沙星、大蒜、苯妥英鈉、賽來(lái)普布)美百樂(lè)鎮(zhèn)與其他藥物發(fā)生相互作用比例較低Rtz Bravo AE,et al. Drug Saf.2005;28(3):263-75.一項(xiàng)關(guān)于藥物相互作用研究，共納入瑞士不同地區(qū)2742例他汀治療患者。評(píng)估接受他汀治療患者發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)。研究發(fā)現(xiàn)，不同他汀發(fā)生藥物相互作用的風(fēng)險(xiǎn)存在差異，辛伐他汀為12.1%，阿托伐他汀為1