醫(yī)學(xué)精品課件手外科肌腱縫合

1、骨科縫合技術(shù)基礎(chǔ)培訓(xùn)Basic Training on Orthopedic Suture Technique 中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會創(chuàng)傷學(xué)組推薦醫(yī)師培訓(xùn)項目2021/7/15 星期四11顧立強中山大學(xué)附一院顯微創(chuàng)傷骨科手外科肌腱縫合2021/7/15 星期四22手指肌腱損傷2021/7/15 星期四33肌腱修復(fù)歷史回顧20世紀(jì) 20年代：手外科?？瞥霈F(xiàn)，手外科肌腱無創(chuàng)修復(fù)Bunnell（1944）： 手外科棘手問題肌腱損傷后手指功能恢復(fù)較差 主張鞘內(nèi)屈指腱損傷，一期閉合傷口，二期肌腱移植20世紀(jì) 60年代（Potenza, Lindsay,Peacock ）：肌腱愈合過程研究20世紀(jì) 70年代

2、（Matthews, Lundborg,Manske ）：肌腱具有內(nèi)源愈合能力Verdan（1960）, Kleinert（1967）：指屈肌腱的早期修復(fù)，術(shù)后早期鍛煉Belusa（1981）：各區(qū)指屈肌腱早期修復(fù)均優(yōu)于二期修復(fù)；只要條件允許， 應(yīng)盡量早期修復(fù)（嚴(yán)重感染、嚴(yán)重或廣泛的擠壓傷與撕脫傷時除外）20世紀(jì) 90年代（Savage,Silfverskiold,Tang 湯錦波）： 采用抗張力強的肌腱縫合方法，術(shù)后主被動相結(jié)合或主動活動方法， 可提高肌腱修復(fù)療效Elliot,Barbieri,Evans, Mass, Tang(2007):肌腱斷裂發(fā)生率3%7%2021/7/15 星期四4

3、4肌腱縫合原則（Bunnell 1918）1.保證肌腱愈合而不產(chǎn)生分離2.不絞勒肌腱3.肌腱表面無結(jié)4.對肌腱產(chǎn)生較小的創(chuàng)傷方法：十字交叉縫合 Bunnell縫合2021/7/15 星期四55肌腱的常見縫合方法雙十字KesslerKleinertBunnell8字2021/7/15 星期四66肌腱的常見縫合方法Tsuge（津下套圈法）魚口狀2021/7/15 星期四77區(qū)：手指中節(jié)（拇指近節(jié)）中點 到肌腱止點（只一條肌腱）區(qū)：遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋到手指中節(jié)中點 （肌腱位于纖維鞘管內(nèi)， 難處理，效果差）區(qū)：腕橫韌帶遠(yuǎn)側(cè)緣至 遠(yuǎn)側(cè)掌橫紋區(qū)：腕管區(qū)(9條肌腱及正中神經(jīng))區(qū)：肌腱起始處至腕管前 （前臂區(qū)）手屈指

4、肌腱分區(qū)2021/7/15 星期四88手伸指肌腱分區(qū)2021/7/15 星期四99肌腱的營養(yǎng)方式1. 腱鞘區(qū)滑液： 滑液是腱鞘區(qū)屈肌腱的主要營養(yǎng)來源，進(jìn)入到腱鞘內(nèi)肌腱 的血液供應(yīng)不起決定性營養(yǎng)作用 滑液營養(yǎng)肌腱的方式：主動擴散 + 滑液在手指運動時被動擠入組織2. 前臂至手掌區(qū)血液供應(yīng)： 屈肌腱通過其腱周膜接受周圍組織節(jié)段性血液供應(yīng)，肌腱內(nèi) 血管沿腱束之間縱向走行2021/7/15 星期四1010肌腱愈合生物過程鞘外肌腱愈合過程：纖維支架形成期（第1周）結(jié)締組織增生期（第2周）肌腱膠原纖維形成期（第3周起）吸收期鞘內(nèi)肌腱愈合過程（ Matthews ） ： 肌腱外膜細(xì)胞和肌腱實質(zhì)的腱內(nèi)細(xì)胞具有

5、分裂增生能力，在肌腱損傷后向斷端處移動，參與愈合；也有腱周組織的細(xì)胞參與損傷肌腱的愈合過程。兩者參與程度差異和肌腱的受損程度、營養(yǎng)狀態(tài)、腱周組織完整性密切相關(guān)。一方面要有利于肌腱愈合，另一方面又不要形成有害的致密粘連2021/7/15 星期四1111肌腱粘連?機制：參與肌腱愈合的肌腱細(xì)胞和腱周組織來源的外源細(xì)胞（成纖 維細(xì)胞為主）生長成連接成一整體的組織預(yù)防：無創(chuàng)技術(shù)操作（減少腱外膜損傷）合理的肌腱縫合方法腱周組織的修復(fù)與重建使用粘連侵入的屏障物藥物使用（透明質(zhì)酸，二甲基硅油，幾丁糖）術(shù)后早期功能鍛煉（肌腱活動）肌腱修復(fù)的兩大問題肌腱粘連、肌腱斷裂Atik B, et al. A new Me

6、thod in tendon repair. Ann Plast Surg, 2008,60:252-253Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-129 2021/7/15 星期四1212肌腱粘連預(yù)防?術(shù)后被動活動：一定程度上可防止肌腱粘連，無修復(fù)肌腱斷裂的 危險術(shù)后主動活動：增加肌腱的滑動，減少修復(fù)肌腱與周圍結(jié)構(gòu)的粘連 （Small 1984,T

7、aras 1996, Tang 2001, Sirotakova 2004）， 但必須采用抗張力強的肌腱縫線與肌腱縫合方法， 以減少修復(fù)肌腱斷裂的危險術(shù)后早期功能鍛煉有利于肌腱愈合術(shù)后被動鍛煉利于腱細(xì)胞增生、腱愈合強度，減少術(shù)后粘連術(shù)后主動活動更利于肌腱內(nèi)源性愈合能力的發(fā)揮，有利于術(shù)后腱愈合強度和速度肌腱修復(fù)的兩大問題肌腱粘連、肌腱斷裂Atik B, et al. A new Method in tendon repair. Ann Plast Surg, 2008,60:252-253Tang JB. Indications, methods, postoperative motion an

8、d outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-129 2021/7/15 星期四1313肌腱斷裂?改良Kessler縫合法（Silfverskiold 1994, Tang 1994， Robertson 1992）預(yù)防：環(huán)繞斷端吻合處作連續(xù)周邊縫合后，可提高抗張強度 多組的、抗張力強度較強的縫合法雙Kessler縫合法雙津下縫合法多組腱內(nèi)縫合法：采用三組圈套尼龍線縫合肌腱，增加了肌腱的縫合強度， （Tang法） 但不會破壞走行于肌腱背側(cè)的血循環(huán)Silfvers

9、kiold法：在完成Kessler縫合后，在跨越肌腱的斷端上加以較為強剛 的交叉編織腱外膜縫合，大大增加了縫合牢度主要用于區(qū)指屈肌腱損傷的修復(fù)，尤其適應(yīng)于術(shù)后主動和被動相結(jié)合的康復(fù)活動肌腱修復(fù)的兩大問題肌腱粘連、肌腱斷裂Atik B, et al. A new Method in tendon repair. Ann Plast Surg, 2008,60:252-253Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone

10、 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-129 2021/7/15 星期四1414雙津下縫合法津下埋入式套圈縫合法改良雙套圈縫合法2021/7/15 星期四1515多組腱內(nèi)縫合法（M-Tang法） 采用三組圈套尼龍線縫合肌腱，增加了肌腱的縫合強度，但不會破壞走行于肌腱背側(cè)的血循環(huán)Tang JB. Indications, methods, postoperative motion and outcome evalution of primary flexor tendon repair in zone 2. J Hand Surg, 2007, 32E:118-12920

11、21/7/15 星期四1616半結(jié)鎖定式縫合法Semi-knot locking suture(SKLS)2021/7/15 星期四1717Strickland縫合法MGH縫合法Miller B, et al. Flexor tendon repairs: the impact of fiberwire on gaping and locking core sutures. JHand Surg, 2007, 32A:591-5962021/7/15 星期四1818角狀內(nèi)鎖定縫合技術(shù) Angular Technique of Interlocking(ATIK)Atik B, et al. A

12、 new method in tendon repair: angular technique of interlocking(ATIK). Ann Plast Surg, 2008, 60:251-253 2021/7/15 星期四1919Wilms縫合法D.Beden縫合法田島縫合法Verdan縫合法2021/7/15 星期四2020Robertson縫合法(1992)2021/7/15 星期四2121Running縫合法（連續(xù)周邊）Cross-stitch縫合法（Silfverskiold周邊縫合）Halsted縫合法（周邊縫合）新周邊方法2021/7/15 星期四2222中軸遠(yuǎn)距離包埋

13、縫合法（鋼絲線）中軸遠(yuǎn)距離包埋縫合法（慕斯線）2021/7/15 星期四2323肌腱的縫合必須在創(chuàng)面能一期愈合的前提下進(jìn)行肌腱在無明顯張力下進(jìn)行縫合最好有兩組或以上獨立縫線縫合材料必須具備抗拉力強，對肌腱損傷小，在肌腱愈合前不吸收縫合過程中做到無創(chuàng)操作，充分保護肌腱周圍組織，始終保持肌腱濕潤縫合較光滑、不絞勒肌腱，不明顯破壞分子肌腱的營養(yǎng)，盡量減少肌腱縫合線或線結(jié)露于表面肌腱端端縫合原則肌腱愈合生物過程、縫合材料、縫合方法、操作技術(shù)2021/7/15 星期四2424肌腱縫合材料PROLENE組織反應(yīng)最小, 光滑,創(chuàng)傷最小, 不吸收, 永久支撐組織層次縫線組織層次縫線皮膚抗菌薇喬、快薇喬,普理靈

14、、愛惜良關(guān)節(jié)囊抗菌薇喬、 PDSII皮下組織抗菌薇喬、快薇喬腱鞘抗菌薇喬肌肉筋膜抗菌薇喬、PDSII骨膜抗菌薇喬肌肉抗菌薇喬、PDSII血管普理靈、愛惜良肌腱愛惜邦 、普理靈神經(jīng)普理靈、愛惜良2021/7/15 星期四2525手部縫合層次2021/7/15 星期四2626* 注冊商標(biāo) TrademarkProlene 普理靈人工合成不可吸收Blooming 工藝單股延展性惰性最強,組織反應(yīng)極小永久支撐表面極其光滑平滑穿過組織減少細(xì)菌附著打結(jié)后扁平, 更加牢靠被譽為會說話的縫合線-創(chuàng)傷最小的縫線2021/7/15 星期四2727手外科基本肌腱縫合技術(shù)2021/7/15 星期四28281.先用止血

15、鉗夾住肌腱斷端拉緊。在距斷端 1.5cm處，用直針 將3-0尼龍線（雙針線） 橫穿肌腱。2. 大約在肌腱進(jìn)針處上1mm處將兩直針斜行 在6mm處穿出。3.大約在肌腱出針處上5mm處用刀片切除肌 腱斷端。Bunnell縫合法2021/7/15 星期四2929Bunnell縫合法4. 大約在肌腱出針處上1mm處將現(xiàn)直針斜行進(jìn)針，由肌腱 斷端穿出。5. 拉緊由肌腱斷端穿出的縫線。2021/7/15 星期四30306. 于另一斷端用刀片修平后，將兩直針 由斷端斜行在離斷端 5mm處兩側(cè)穿出。7 .在出針處1mm處將兩直針斜行交叉在 6mm處穿出，再將直針在穿出處上 1mm橫行穿出。8. 拉緊打結(jié)。Bu

16、nnell縫合法2021/7/15 星期四3131Bunnell縫合法評價：1.縫合較可靠，不似簡單縫合肌腱法易劈裂 2.吻合處粗糙面少 3.方法較繁瑣,損傷較大 4. 現(xiàn)有時用于前臂區(qū)屈伸肌腱的修復(fù), 很少用于手指、手掌及腕部肌腱的修復(fù)2021/7/15 星期四3232Kessler I. The “grasping” technique for tendon repair. Hand， 1973，5:253-255改良Kessler縫合法1. 用兩針頭將兩端肌腱固定。在離斷端8 10mm處用3-0尼龍線 （雙針線）首先橫穿肌腱的一端, 在肌腱出針處上23mm處 將雙直針稍斜穿入肌腱，平行肌

17、腱后由肌腱斷面穿出。 2. 按上述同樣步驟再于肌腱的另一斷端做同樣操作。3. 將肌腱兩斷端靠攏，并將縫線拉緊打結(jié)。2021/7/15 星期四3333Kessler I. The “grasping” technique for tendon repair. Hand， 1973，5:253-255改良Kessler縫合法4. 作肌腱的核心縫合后，環(huán)繞斷端吻合處用5-0或6-0單線作 連續(xù)周邊縫合，使肌腱修復(fù)的斷端平整光滑。2021/7/15 星期四3434Kessler I. The “grasping” technique for tendon repair. Hand， 1973，5:25

18、3-255改良Kessler縫合法單線Kessler縫合改良Kessler縫合雙線Kessler縫合評價：1. 操作較簡便，損傷較小，對肌腱內(nèi)血供影響較小 2. 有利于傷指的早期功能鍛煉,減少術(shù)后肌腱斷裂和粘連 3. 單純Kessler縫合易撕裂，但環(huán)繞斷端吻合處作連續(xù)周 邊縫合后，可提高抗張強度 4. 可用于各區(qū)屈伸肌腱的修復(fù)2021/7/15 星期四3535津下套圈縫合法評價：1. 使用特制帶針圈形線，操作簡便，可在小切口內(nèi)進(jìn)行縫合 2. 損傷較小，對肌腱內(nèi)血供影響小，肌腱愈合快 3. 肌腱斷端對合好、可靠，術(shù)后粘連少而局限 4. 可用于各區(qū)屈伸肌腱的修復(fù)2021/7/15 星期四3636

19、8字縫合雙十字縫合法 其它肌腱縫合方法評價：1. 操作簡單，節(jié)省時間，但抗張強度較差 2. 僅用于病情需要盡快結(jié)束縫合時2021/7/15 星期四3737伸肌腱修復(fù)方法2針肌腱核心縫合后，環(huán)繞斷端吻合處作 連續(xù)周邊縫合2021/7/15 星期四3838評價：1. 用于前臂或手掌部斷裂屈肌腱的修復(fù) 2. 肌腱移位修復(fù)時 3. 尤其是兩斷端直接相差較大時更適用魚嘴樣縫合法2021/7/15 星期四3939編織縫合法Kulikov YI, et al. An in vitro biomechanical study coparing the spiral linking technique against the pulvertaft weave for tendon repair. J Hand Surg, 2007, 3