白血病---醫(yī)學(xué)課件

1、白 血 ?。╨eukemia)一、白血病是一種造血系統(tǒng)的惡性疾病 特征： 1 白細(xì)胞某一系列細(xì)胞(即白血病細(xì)胞)呈腫瘤性增生， 分化成熟障礙，調(diào)亡減少 2 白血病細(xì)胞在骨髓及其他組織中大量積聚浸潤(rùn)，正 常骨髓造血功能受抑制，臟器腫大 3 外周血出現(xiàn)白血病細(xì)胞，紅細(xì)胞及血小板減少 4 臨床表現(xiàn)為貧血，出血，感染和淋巴結(jié)、肝脾腫大 概 述二、白血病的分類(一)根據(jù)白血病細(xì)胞的成熟程度和自然病程分： 急性白血病 慢性白血病白血病細(xì)胞分化停滯 較早階段 較晚階段時(shí)期 原始和早期幼稚細(xì)胞 較成熟幼稚細(xì)胞和成熟細(xì)胞病情發(fā)展 迅速 緩慢自然病程 6個(gè)月 數(shù)年（二）按外周血中白細(xì)胞的多少分 1 白細(xì)胞增多性

2、2 白細(xì)胞不增多性：又稱非白血性白血病（三）根據(jù)白血病細(xì)胞的類型分 1 急性白血?。杭绷?、急非淋 2 慢性白血病：慢粒、慢淋三、我國(guó)白血病發(fā)病情況 根據(jù)22個(gè)省市自治區(qū)46個(gè)調(diào)查點(diǎn)發(fā)病情況調(diào)查 (一)發(fā)病率 2.76/10萬(wàn) (二)類型 急性比慢性多見(約5.5:1) 急非淋白血病(1.42/10萬(wàn)) 急淋白血病(0.69/10萬(wàn)) 慢粒白血病(0.36/10萬(wàn)) 慢淋白血病(0.05/10萬(wàn))各型發(fā)病率(三) 年齡與類型 成人以急粒白血病最多見 兒童以急淋白血病較多見 慢粒白血病發(fā)病率隨年齡增長(zhǎng)逐步上升 慢淋白血病在50歲后發(fā)病率有明顯升高(四) 職業(yè)人群 油田、污染區(qū)發(fā)病率明顯高于全國(guó)發(fā)病

3、率 (3.86/10萬(wàn)、3.73/10萬(wàn):2.76/10萬(wàn)) 大城市比村鎮(zhèn)發(fā)病率高(3.43/10萬(wàn):2.45/10萬(wàn))白血病病毒感染各種血液病遺傳因素電離輻射化學(xué)物質(zhì)四、病因和發(fā)病機(jī)制急性白血病Acute Leukemia 急性白血病是造血干細(xì)胞的克隆性惡性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中異常原始細(xì)胞大量增殖并浸潤(rùn)各種器官、組織，正常造血受抑制。主要表現(xiàn)為貧血、出血、感染及肝脾淋巴結(jié)腫大。 定 義1976年FAB協(xié)作組分型標(biāo)準(zhǔn)（根據(jù)細(xì)胞形態(tài)和生化特性）1986年國(guó)內(nèi)修訂。有條件的實(shí)驗(yàn)室采用MICM分型 形態(tài)學(xué) morphology M 免疫學(xué) immunology I 細(xì)胞遺傳學(xué) cytogenetics

4、 C 分子生物學(xué) molecular biology M分類與分型急性髓系白血?。ˋML） 急性白血病 L1L2L3M5M2M0M6M7M4M3M1急性淋巴細(xì)胞白血病 (ALL)急性白血病的FAB分類 分型 名稱 分型標(biāo)準(zhǔn)M0 急性髓細(xì)胞白血病微分化型 骨髓中原始細(xì)胞30% (或20%) 髓過(guò)氧化酶(MOP) 陽(yáng)性細(xì)胞10%， 單核細(xì)胞20% M4EO 伴嗜酸性粒細(xì)胞增 有M4型各特征， 多的急性粒單核細(xì)胞白血病 骨髓中嗜酸粒細(xì)胞5%(NEC)M5 急性單核細(xì)胞白血病 骨髓中原始單核，幼稚單核及 單核細(xì)胞80%(NEC) 未分化型M5a 骨髓中原始單核細(xì)胞80% (NEC) 部分分化型M5b

5、骨髓中原始單核細(xì)胞 12m) 大小不一，核染色質(zhì)較疏松， 核仁較大，1 至多個(gè)L3 以大細(xì)胞為主 大小較一致，染色質(zhì)細(xì)點(diǎn)， 胞質(zhì)嗜鹼，深藍(lán)色有 較多空泡ALL-L1骨髓象：成堆的小原淋巴細(xì)胞增生為主，胞漿量少，核染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁小且不清楚ALL-L2骨髓象：原淋巴細(xì)胞增多，胞體大小不等，核形不規(guī)則，染色質(zhì)呈細(xì)粒狀A(yù)LL-L3骨髓象：富含空泡的原淋巴細(xì)胞增生為主，胞體較大，胞漿量豐富，核形較規(guī)則，染色質(zhì)呈粗顆粒狀，核仁不明顯 一、起?。?急緩不一，多數(shù)病人起病急 二、貧血：常為首起表現(xiàn)，呈進(jìn)行性發(fā)展 三、出血：表現(xiàn)皮膚瘀點(diǎn)、斑班、鼻出血、牙齦出血、 月經(jīng)過(guò)多。DIC發(fā)生時(shí)出現(xiàn)廣泛性出血，

6、常見M3型。 出血原因：血小板減少和功能異常，凝血因子減少、 纖溶亢進(jìn)、DIC。 臨床表現(xiàn) 白血病引起：多呈低熱 感染引起： 高熱3940以上伴畏寒、出汗等； 致病菌： G-桿菌，其次G+球菌，也可真菌和病毒感染； 感染部位：以口腔，牙齦，咽喉炎最常見，其次為肺部、肛周、 嚴(yán)重時(shí)發(fā)生敗血癥； 原 因：骨髓抑制，中性粒細(xì)胞減少，功能異常，免疫功能 障礙。 四、發(fā)熱 (一)淋巴結(jié)和肝脾腫大 常見于急淋白血病及M4M5型ANLL，以淺表淋巴結(jié)腫大 多見，肝脾呈輕至中度腫大； (二)中樞神經(jīng)系統(tǒng) 白血病細(xì)胞可浸潤(rùn)硬腦膜，蜘蛛網(wǎng)膜和腦實(shí)質(zhì)稱為 中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病（CNSL） 表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓；顱神經(jīng)麻痹，

7、肢體癱瘓等，以急淋白血病最常 見，尤其是兒童患者；常發(fā)生于緩解期為白血病細(xì)胞的 “庇護(hù)所”，髓外白血病復(fù)發(fā)的根源。五、器官和組織浸潤(rùn)的表現(xiàn) (三)睪丸：表現(xiàn)單側(cè)或雙側(cè)睪丸無(wú)痛性、彌漫性腫大，常見于 男性幼兒和青年急淋白血病。 (四)眼部： 粒細(xì)胞肉瘤(或稱綠色瘤chloroma)：血病細(xì)胞侵襲眼眶骨 膜，聚集形成或局部向外隆起的腫塊，表面可呈綠色， 使一側(cè)或雙側(cè)眼球突出。復(fù)視或失明，常見于小兒及青年 急性原粒細(xì)胞白血病。 眼底變化：視網(wǎng)膜靜脈擴(kuò)張，視網(wǎng)膜出血，滲出斑。 (五) 骨骼和關(guān)節(jié)： 骨關(guān)節(jié)疼痛，胸骨壓痛。 (六) 皮膚、口腔：皮膚斑丘疹、節(jié)結(jié)、腫塊、呈紫藍(lán)色，牙 齦增生、腫脹、出血、口

8、腔潰瘍，多見于急性單核細(xì)胞 白血病。白血病細(xì)胞骨髓造血功能 抑制熱 發(fā)出 血貧血急性白血病臨床表現(xiàn)（一）白血病細(xì)胞急性白血病臨床表現(xiàn)（二）其它浸潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)腫大 睪丸腫大眼部粒細(xì)胞肉瘤縱膈腫大牙齦、皮膚浸潤(rùn)C(jī)NSL胸骨中下段壓痛實(shí)驗(yàn)室檢查一、血象 WBC 大多數(shù)增高，也可正?；驕p少， Hb 下降， PLT 下降， 血涂片 原始和(或)幼稚細(xì)胞30%90%，也可找不到。二、骨髓 增生極度活躍或明顯活躍；病變系列的原始和幼稚細(xì)胞極度增生， 比例30%，有形態(tài)異常和核漿發(fā)育的不平衡； Auer小體（胞漿中紅色棒狀小體）可見于AML，而ALL中無(wú)，故 可資鑒別； 非病變系列增生明顯受抑制； 急淋、

9、急單、急粒白血病的原始細(xì)胞區(qū)別困難，需用細(xì)胞化學(xué) 染色鑒別。ABC急性髓系白血病骨髓特點(diǎn)： A 有核細(xì)胞細(xì)胞增生極度活躍 B 大量的原粒細(xì)胞增生為主 C 胞漿中可見Auer小體（箭頭所指） D POX(+) D“裂孔”現(xiàn)象 指粒系統(tǒng)，原始粒細(xì)胞增多大于30%以上，而較成 熟中間階段細(xì)胞缺如，并殘留少量成熟粒細(xì)胞，形 成“裂孔”現(xiàn)象。常見三種急性白血病的細(xì)胞化學(xué)染色 急淋白血病 急粒白血病 急單白血病過(guò)氧化物酶(POX) 分化差的原始細(xì)胞 (-)(+) (-) (+) 分化好的原始細(xì)胞 (+)(+) 糖元PAS反應(yīng) (+)成顆粒 (-) (+)彌漫性 (-)(+) 或塊狀 淡紅色 彌漫性淡紅色

10、或顆粒狀非特異性酯酶 (-) (-) (+) NaF抑制 (+)(+) (-NAE) 不敏感 能被NaF抑制中性粒細(xì)胞堿性磷酸酶(NAP) 增加 減少或(-) 正?；蛟龈逜 急性早幼粒細(xì)胞白血病呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng) B 急性粒-單核細(xì)胞白血病的粒細(xì)胞呈陽(yáng)性反應(yīng)C 急性單核細(xì)胞白血病呈弱陽(yáng)性反應(yīng) D 急性淋巴細(xì)胞白血病呈陰性反應(yīng)過(guò)氧化物酶(POX)染色 （聯(lián)苯胺法）：糖元（PAS）染色:急性淋巴細(xì)胞白血病細(xì)胞呈紅色顆粒狀陽(yáng)性反應(yīng)A 急性單核細(xì)胞白血病呈強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng) B 急性單核細(xì)胞白血病細(xì)胞NSE活性被NaF抑制C 急性原粒細(xì)胞白血病呈點(diǎn)狀弱陽(yáng)性反應(yīng) D 急性原粒細(xì)胞白血病細(xì)胞NSE活性不被NaF抑 制，

11、仍為點(diǎn)狀弱陽(yáng)性反應(yīng) 非特異性酯酶（NSE）染色 ：三、免疫學(xué)檢查 區(qū)別急淋與急非淋 區(qū)別T細(xì)胞和B細(xì)胞急淋白血病及其亞型 診斷雙表型或混合性白血病 CD10 CD19 CD22 TdT HLADR CD3 CD7 CD13 CD33 POB-淋 + +/- +/- + + - - - - -T-淋 - - - + - +/- +/- - - -急非淋 - - - - + - - +/- +/- +各類急性白血病的免疫學(xué)檢查預(yù)后染色體分子學(xué)異常良好t(15;17)(q22;q12)t(8;21)(q22;q22)inv(16)(p13;q22)/t(16;16)(p13;q22)正常核型伴有孤立

12、的NPM1突變中等正常核型孤立的+8孤立的t(9;11)(p22;q23)其他異常t(8;21)或inv(16)伴有C-KIT突變不良復(fù)雜核型（3種異常）t(6;9)(p23;q34)11q23異常，除外t(9;11)del(5q)、-5、del(7q)、-7t(9;22)正常核型伴有單獨(dú)的FLT3-ITD四、遺傳學(xué)、分子生物學(xué)檢查AML常見的染色體和分子學(xué)異常的預(yù)后意義染色體核型基因發(fā)生率（成人）發(fā)生率（兒童）超二倍體-7%25%亞二倍體-2%1%t(9;22)(q34;q11.2):Ph+BCR-ABL125%3%t(12;21)(p13;q22)TEL-AML12%22%t(v;11q2

13、3):如t(4;11)、t(9;11)、t(11;19)MLL10%8%t(1;19)E2A-PBX13%5%t(5;14)(q31;q32)IL3-IGH1%1%t(8;14)、t(2;8)、t(8;22)c-myc4%2%t(1;14)(p32;q11)TAL112%7%t(10;14)(q24;q11)HOX118%1%t(5;14)(q35;q32)HOX11L21%3%ALL常見染色體和分子學(xué)異常的檢出率五、血液生化檢查 尿酸：增高 凝血機(jī)能檢查：DIC 血清尿和尿溶菌酶：增高，見于急單白血病 腦脊液檢查：有中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病 腦脊液壓力增高， 白細(xì)胞增多，蛋白增多，糖定量減少， 涂

14、片中可找到白血病細(xì)胞。診斷與鑒別一、診斷 1 骨髓內(nèi)原始細(xì)胞比例30% 2 類型的診斷二、鑒別診斷（一）骨髓增生異常綜合征(RAEB及RAEB-T型) 1 骨髓原始細(xì)胞30% 2 骨髓紅系、粒系及巨核系有病態(tài)造血（二）某些感染引起的白細(xì)胞異常 1 傳染性單核細(xì)胞增多癥 2 傳染性淋巴細(xì)胞增多癥（三）巨幼細(xì)胞貧血，應(yīng)與紅白血病鑒別。 1、骨髓中原始細(xì)胞不增多。 2、幼紅細(xì)胞PAS反應(yīng)陰性。（四）再生障礙性貧血 應(yīng)與低增生性白血病鑒別（五）急性粒細(xì)胞缺乏癥恢復(fù)期 1、有明確病因 2、血小板及紅細(xì)胞計(jì)數(shù)一般正常 3、骨髓中增多的早幼粒細(xì)胞中無(wú)Auer小體 4、短期內(nèi)骨髓成熟粒細(xì)胞恢復(fù)正常一、一般治療

15、 1 防治感染 2 糾正貧血 輸紅細(xì)胞懸液 3 控制出血 輸注濃縮血小板懸液，控制DIC 4 防治高尿酸血癥腎病 多飲水， 并堿化尿液，別嘌醇100mg，每日三次 5 維持營(yíng)養(yǎng) 治 療二、化學(xué)治療 (一)化學(xué)治療的策略 1 總目的 達(dá)到完全緩解(CR)盡量消滅殘留病，延長(zhǎng)生存期 2 化療原則：早期、足量、聯(lián)合、間歇、個(gè)體化 3 聯(lián)合化療 目的：以最大程度地殺滅白血病細(xì)胞。 聯(lián)合原則： (1) 作用于細(xì)胞各周期的藥物 (2) 各藥物間有相互協(xié)同作用 (3) 各藥物副作用不重疊，對(duì)重要臟器損傷較小。3 治療方法 (1)誘導(dǎo)緩解治療 目的：達(dá)到CR 方法：每療程化療需持續(xù)7-10天，致使各增殖期的白

16、血病細(xì)胞都有機(jī)會(huì)被藥物殺滅。每療程結(jié)束后，間歇2-3周，再進(jìn)行下一療程，直至CR，使正常造血恢復(fù)，誘使 G0期白血病細(xì)胞進(jìn)入增殖周期。 (2)緩解后治療鞏固強(qiáng)化與維持治療 目的：進(jìn)一步消滅殘存白血病細(xì)胞，防止復(fù)發(fā)，延長(zhǎng)緩解及無(wú)病生存期。 方法：鞏固強(qiáng)化治療4-6個(gè)療程。維持治療約3年。(二)急性淋巴細(xì)胞白血病的化學(xué)治療 1、誘導(dǎo)緩解治療 VP 兒童：CR80-90%， 成人：CR僅50%。 VDP VP+D(柔紅霉素) VLP VP+L-ASP(左旋門冬酰胺酶) VLDP VP+ASP+D 成人：CR 72%-77.8% ，兒童：92%。 2、鞏固強(qiáng)化治療6個(gè)療程 3、維持治療3-5年 4、中

17、樞神經(jīng)系統(tǒng)白血病預(yù)防性治療： CR后，鞘內(nèi)注射甲氨蝶呤10mg/次，每周二次共三周。 (三) 急性非淋巴細(xì)胞白血病的化學(xué)治療 1、誘導(dǎo)緩解治療方案： DA ( 柔紅霉素+阿糖胞苷) HA (高三尖杉酯堿+阿糖胞苷) CR率可達(dá) 60%- 80% M3型：選用誘導(dǎo)分化劑 反全式維甲酸(ATRA) CR85% 三氧化二砷(As2O3) CR率可達(dá)85%或更高 小劑量阿糖胞苷：適用于老年和過(guò)度虛弱患 者， MDS轉(zhuǎn)化的白血病。 2、鞏固強(qiáng)化治療 原誘導(dǎo)方法鞏固治療4-6療程。 中劑量阿糖胞苷為主的強(qiáng)化治療。 用與原誘導(dǎo)治療無(wú)交叉耐藥的新方案， 每1-2月化療1次，共計(jì)1-2年。(四)中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血

18、病(CNSL)的治療 1、預(yù)防性治療 甲氨喋呤(MTX)10mg+地塞米松5-10mg鞘內(nèi)注射，每周二次，共3周。 2、CNSL的治療 (1) MTX10-15mg+地塞米松5-10mg，每周2次，直 到CSF恢復(fù)正常，然后5-10mg，每6-8周一次。 (2) 阿糖胞苷30-50mg/次，用法同上。 (3) 頭顱和脊髓放射線照射 3、副作用 (1) 急性化學(xué)性蛛網(wǎng)膜炎發(fā)熱，頭痛，腦膜 刺激征。 (2) 放射照射骨髓抑制，脊髓損傷。(五)造血干細(xì)胞移植方法：異基因骨髓移植(Allo-BMT) 異基因外周血干細(xì)胞移植(Allo-PBSCT) 自身骨髓移植(Auto-BMT) 自身外周血干細(xì)胞移植(Auto-PBSCT) 臍帶血移植(CBSCT)移植患者選擇與移植時(shí)機(jī) 年齡：一般在60歲、無(wú)慢性疾病 時(shí)機(jī)：最佳移植時(shí)機(jī)為第一次CR期 治療效果：同胞異基因BMT，5年無(wú)病生成率 為50%。 AML治療流