阿爾茨海默病康復管理中國專家共識2019

1、阿爾茨海默病康復管理中國專家共識(2019)阿爾茨海默病(Alzheimers disease, AD)是發(fā)生在老年期及老年前期，以進行 性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變。AD是癡呆最常 見的病因，占全部癡呆的50%75%臼。對AD進行早期、正規(guī)、系統(tǒng)、全面的 康復，可改變行為水平的可塑性以及腦結(jié)構(gòu)與功能水平的可塑性2-4，從而減輕 功能障礙5-6，延緩病情進展，增強社會參與能力，改善生活質(zhì)量。目前，我國 AD患者接受系統(tǒng)性康復治療的比例較少，且缺乏規(guī)范的流程和有效的方法。因 此，根據(jù)國際AD康復領(lǐng)域的研究，結(jié)合我國國情編寫本共識，以促進AD的規(guī) 范化康復在臨床上的應(yīng)用。

2、本共識依據(jù) AD 病程進展特點，即從輕度認知功能障礙 (mild cognitive impairment, MCI)到輕、中、重度癡呆不同階段的主要癥狀，針 對受損認知域(包括學習和記憶、復合性注意、執(zhí)行功能、語言、知覺性運動和 社會認知)7、神經(jīng)精神行為異常、運動功能障礙、以及個人生活活動能力和家 庭社會參與能力，推薦針對性康復評估和相應(yīng)的康復管理策略及方法。本共識旨 在推動康復科、神經(jīng)科、老年科等相關(guān)科室臨床醫(yī)護人員及照料者重視AD的康 復管理，本共識中的康復治療對其他類型的癡呆亦具有指導意義。一、AD的康復基本原則對診斷明確的AD患者，首先應(yīng)進行癡呆嚴重程度的評定，通常應(yīng)用臨床癡 呆評

3、定量表(clinical dementia rating, CDR),分為MCI和輕、中、重度癡呆；也 可選用全面衰退量表(global deterioration scale, GDS)8、Blessed癡呆評定量表 (Blessed dementia rating scale ,BDRS)9 或 嚴 重 損 害 成 套 量 表(severe impairment battery , SIB)10。之后，以國際功能、殘疾和健康分類 (international classification of function, disability and health, ICF)為指導，進行認 知、運

4、動、精神行為、日常生活能力(ADL)和參與能力等方面的康復評定。ICF 為生物-心理-社會醫(yī)學模式,將人類功能障礙分為身體結(jié)構(gòu)和功能損害、活動受 限以及參與局限3個層次,關(guān)注健康狀況、個人與環(huán)境因素之間的相互影響11。 如疾病和功能障礙嚴重程度相同的AD患者，在標準環(huán)境下(檢查室內(nèi))具有相同 的功能；認知量表評分相同,但由于個人因素(自卑或有病恥感)或環(huán)境因素(變換 居住地)的影響,在實際生活的自然環(huán)境中社交的表現(xiàn)能力可能會顯著不同。最 后,依據(jù)各項評估結(jié)果,明確目前存在的功能障礙的類型、嚴重程度及可能原因, 以制定相應(yīng)的康復目標和治療計劃,開展康復治療?？祻椭委煈?yīng)遵循早期、個體 化和循序漸進

5、的原則，在醫(yī)院和社區(qū)由康復治療師實施，居家的AD患者可由照 料者在醫(yī)護人員指導下或借助遠程康復系統(tǒng)進行干預?；贗CF理論框架的AD康復流程見圖1。注：AD：阿爾茨海默病，CDR：臨床癡呆評定量表，ADAS：阿爾茨海默病評定量表，BADL：基本日常生活 活動能力，IADL：工具性日常生活活動能力，ICF：國際功能、殘疾和健康分類圖1 ICF框架下的AD康復流程二、認知功能障礙的評定與康復(一)認知功能評定包括綜合認知功能和單項認知域評定兩部分內(nèi)容。1.綜合認知功能評定：先應(yīng)用簡易量表進行評定，如結(jié)果異常，需要進行詳 細的成套神經(jīng)心理學量表測評。簡易量表有簡易智能狀態(tài)檢查 (mini-menta

6、l state examination ， MMSE) 、 蒙 特 利 爾 認 知 評 定 (Montreal cognitive assessment，MoCA)、畫鐘測驗(clock drawing test，CDT)和測 試你的記憶(test your memory，TYM)12等量表。其中MoCA和TYM檢測MCI 或早期AD的敏感性和特異性優(yōu)于MMSE。成套量表可提示患者認知功能受損 的具體內(nèi)容和嚴重程度，有助于制定針對性的康復治療措施，常用量表為阿爾茨 海默病評定量表-認知分量表(Alzheimers disease assessment scale-cognition， ADAS

7、-Cog) ， 也 可 選 用 洛 文 斯 頓 作 業(yè) 療 法 認 知 成 套 測 驗 (Loewenstein occupational therapy cognitive assessment， LOTCA)13和神經(jīng)行為認 知狀態(tài)檢查表(neurobehavioral cognitive status exam，NCSE)14等。2.單項認知域的評定：可根據(jù)精神障礙診斷與統(tǒng)計手冊第5版(DSM-5)神經(jīng) 認知障礙(neurocognitive disorder，NCD)6項認知領(lǐng)域，初步分析判斷臨床表現(xiàn)的 認知障礙類型，應(yīng)用相應(yīng)的測驗方法進行評定。(1)復合性注意評定：注意是心 理活動或

8、意識對一定對象的指向與集中，包括持續(xù)性注意、分配性注意、選擇性 注意和加工速度。AD患者常表現(xiàn)為進行持續(xù)和重復活動時不能集中注意，易受 干擾，不能根據(jù)需要及時轉(zhuǎn)向新的對象?？蓱?yīng)用Stroop色詞測驗評定集中性注 意；雙重任務(wù)評定分配性注意；劃消測驗和視覺跟蹤評定維持性注意；字母-數(shù) 字排序評定轉(zhuǎn)換性注意；數(shù)字廣度評定注意廣度。(2)執(zhí)行功能評定：執(zhí)行功能 是指有效地啟動并完成有目的活動的綜合應(yīng)用能力，包括計劃、決策、工作記憶、 對反饋的反應(yīng)/誤差校正、習慣管控/抑制和心理靈活性等能力。AD患者常表現(xiàn) 為一段時間只能專注于1項任務(wù)，不能獨立計劃日常生活的重要活動，做決定時 需依賴他人。可用1mi

9、n內(nèi)說出不同類別詞匯（如水果或動物的名稱）的詞語流暢 測驗、數(shù)字和（或）字母連線測驗，也可用顏色-形狀分類測驗、威斯康星卡片分類 測驗、倫敦塔測驗和迷宮測驗等進行執(zhí)行功能評定。（3）學習和記憶評定：記憶 是人腦對經(jīng)歷過事物的識記、保持、再現(xiàn)或再認，包括瞬時記憶、短時記憶（自 由回憶、線索回憶和再認記憶）、長時記憶（語義記憶和自傳體記憶）和內(nèi)隱學習； 其中記憶力下降是AD患者最常出現(xiàn)和最早出現(xiàn)的癥狀，早期主要是近記憶減退、 難以回憶起最近發(fā)生的事件，且越來越依賴列表或日歷，出現(xiàn)記憶保存和學習新 知識困難，隨著病情進展，遠期記憶也受損，并逐漸出現(xiàn)虛構(gòu)。可使用數(shù)字廣度 評定瞬時記憶、字母 -數(shù)字排序

10、評定短時記憶或工作記憶， Rey 復雜圖形 （Rey complex figure）、本頓視覺保持測驗（Benton visual retention test）和面容再認 測驗等評定視覺記憶，詞語流暢性（如動物、植物和衣服）和命名測驗評定語義記 憶，可用臨床記憶量表（clinical memory scale）和韋氏記憶量表 （Wechslermemory scale，亞乂5）成套量表進行綜合評定。（4）語言評定：語言是大 腦對語言符號的組織、理解和表達，包括表達性語言（命名、找詞和流暢性）和理 解性語言（語法和句法），主要從聽、說、讀、寫、命名和復述6個方面進行評定， 找詞困難是AD患者最

11、早出現(xiàn)的言語障礙，缺乏實質(zhì)詞匯而表現(xiàn)為空話連篇；疾 病初期物品命名可能正常，隨后對常用物品名稱和親屬的名字也不能命名；AD 患者言語的發(fā)音、語調(diào)及語法結(jié)構(gòu)一般到晚期仍可保持相對正常，而語義方面則 進行性受損。隨著癡呆發(fā)展，語言的實用內(nèi)容逐漸減少，會用的詞越來越少，交 談能力下降，終至緘默不語，不能與外界交流，更加速了癡呆的進程?？捎迷?1min 內(nèi)盡可能多地說出相同語義條目（如動物）或者相同語音的詞語（如以“發(fā)” 開頭的詞語）評定詞語流暢性；可用標記測驗（Tokentest）評定語言理解功能，常 采用波士頓診斷性失語癥測驗（Boston diagnostic aphasia examinati

12、on，BDAE）、西 部失語成套量表（Western aphasia battery， WAB）（漢化版）、漢語失語癥檢查表 （aphasia battery of Chinese， ABC）、中國康復研究中心失語癥檢查法 （China rehabilitation research center aphasia examination， CRRCAE）等量表進行系 統(tǒng)評定，確定語言障礙類型和嚴重程度。（5）知覺性運動評定：知覺性運動包括 視知覺、視覺構(gòu)象、知覺性運動協(xié)調(diào)、運用和知覺整合。當知覺整合出現(xiàn)問題時 表現(xiàn)為失認，按感覺通道不同將失認分為視覺失認、觸覺失認、聽覺失認以及體 像失認等。A

13、D患者表現(xiàn)為圖形背景分辨困難，如不能在抽屜中發(fā)現(xiàn)要找的東西， 在熟悉的環(huán)境中走錯方向或迷路，對物體上下左右的方位概念缺失，如不能準確 判斷物品的方位、穿衣時不知前后里外、戴眼鏡時上下顛倒、不能列豎式運算等。 中晚期患者常發(fā)生物體、面容和顏色等視覺失認，如面容失認患者不認識家人和 配偶，嚴重時不認識鏡子中的自己。常用畫鐘測驗、積木測驗和Rey復雜圖形 測驗評定視空間功能，可以讓患者對相應(yīng)刺激進行辨識評估有無失認。（6）社會 認知評定：社會認知是個人對他人的心理狀態(tài)、行為動機、意向等作出推測與判 斷的過程，包括情緒識別、心智理論（theory of mind，TOM）和洞察。AD患者表 現(xiàn)為行為明

14、顯超出可接受的社交范圍，如對著裝的得體或?qū)φ務(wù)撜巍⒆诮痰壬?交規(guī)范的不敏感、過分聚焦在一個團體不感興趣的話題、行為意向不考慮家人或 朋友、做決定時不顧安全?？捎脤Υ聿煌裕ㄎ⑿Γ┖拓撔裕òl(fā)怒）面部情緒表 達的判斷來評定情緒識別，采用附有問題的故事卡片評定考慮其他人精神狀態(tài)或經(jīng)歷的能力。（二）認知功能康復認知康復（cognitive rehabilitation, CR）常采用多模態(tài)認知干預方法，旨在維 持或改善患者的日常生活活動能力和社會參與能力，提高生活質(zhì)量15。以目標 為導向的認知康復可改善早期AD患者的生活質(zhì)量、自我效能感、情緒和認知16。 常用以下兩種方式17：認知刺激療法（co

15、gnitive stimulation therapy， CST）是以小 組形式開展的一些帶有娛樂性質(zhì)的非特異性認知活動，包括討論時事、詞語聯(lián)想、 自然娛樂、使用物品等多個主題，以刺激認知功能18；認知訓練（cognitive training， CT）是以提高或保持認知能力為直接目標，針對特定認知功能域進行標準化訓練， 在結(jié)構(gòu)化任務(wù)上進行指導練習19，改善相應(yīng)的認知功能，或者增加腦的認知儲 備，傳統(tǒng)認知訓練方法主要以紙張卡片為主，采用基本技能訓練、功能訓練、作 業(yè)訓練以及與思維訓練相結(jié)合等方法。目前，計算機輔助認知康復 （computer-assisted cognitive rehabil

16、itation，CACR）技術(shù)具有針對性強、題材豐富、 選擇性高、時間精確、訓練標準化和結(jié)果反饋及時等優(yōu)勢，將越來越廣泛地應(yīng)用 于AD20-21。另外，CACR通過遠程監(jiān)控，可在家庭或社區(qū)進行，將極大地提高 認知康復效率和效果。針對具體認知域的訓練方法如下。.復合性注意訓練：常用訓練方法包括：Stroop色詞測驗、同時性雙任務(wù)（如 單詞朗讀和字形判斷）、雙耳分聽任務(wù)、數(shù)字或字母劃銷、數(shù)字順背或倒背等。 此外還可進行釣魚游戲、拼圖游戲、填色游戲、棋牌游戲、閱讀圖書、手工操作 等方法。.執(zhí)行功能訓練：讓患者盡快列舉動物、水果和鳥類等不同范疇的詞匯進行 快速詞匯分類提取訓練；將動物、植物、食品等物品

17、或卡片按用途或相關(guān)性進行 歸納和分類訓練；可用按顏色（藍、黑、白）、形狀（圓、方、三角）和大?。ù?、中、 ?。Τ商卓ㄆM行不同屬性的分類和判斷訓練；也可利用雙手進行運動執(zhí)行訓 練，如握拳、切、拍等連續(xù)變換動作訓練，或先右手握拳左手伸展，再右手伸展 左手握拳等交替動作訓練。.學習和記憶訓練：根據(jù)AD患者記憶損害的類型和程度，可采取不同的訓 練內(nèi)容和方法。根據(jù)記憶的類型進行訓練，針對瞬時記憶（又稱感覺登記）的訓練 方法同注意廣度訓練；針對短時記憶的訓練包括視覺和聽覺詞匯和圖形記憶、故 事的邏輯記憶；針對長時記憶的訓練可讓患者回憶最近來訪的親戚或朋友姓名、 回憶看過的電視內(nèi)容、背誦詩歌和謎語等。通

18、過記憶物品和面孔等進行形象記憶 訓練；通過記住抽象化的符號如某個手勢的意思等進行抽象記憶訓練；通過讓患 者回憶伴有鮮明情緒體驗的經(jīng)歷如婚禮的情景等進行情緒記憶訓練；通過讓患者 回憶事件發(fā)生的時間、地點、人物和故事情節(jié)進行自動體記憶訓練；通過讓患者 記住一個概念的含義，如北京是中國的首都、地球是圓的等進行語義記憶訓練； 通過教會患者完成某項任務(wù)的動作步驟，如使用筷子夾菜等進行動作記憶（程序 性記憶）訓練；通過視覺、聽覺、觸覺、味覺、嗅覺等不同感覺通道進行各種感 覺記憶的訓練。記憶訓練方法除上述傳統(tǒng)記憶訓練模式外，還可采用無錯誤學習 法（自始至終提供給患者正確的信息）和間隔提取法（反復告知患者需要

19、記住的信 息并逐漸延長回憶間隔），帶無錯誤學習法的間隔提取法是AD患者記憶訓練的 有效干預措施22。此外，可使用輔助記憶工具，如記事本、活動日程表、使用 繪圖、記憶提示工具，幫助患者保持記憶功能。.語言訓練：根據(jù)語言表達和理解受損程度制定不同的目標和訓練方法，語 言障礙較輕、基本能進行交流的患者以改善語言功能為主；語言交流較困難的患 者應(yīng)以恢復殘存功能改善交流能力為主；針對理解和表達嚴重障礙而無法進行交 流的重度患者，可利用殘存功能或代償方法，采用手勢姿勢等視覺性語言和溝通 交流板等方法改善實用性交流功能，建立簡單的日常交流方式。語言表達能力訓 練包括構(gòu)音訓練、口語和文字表達、口語命名、文字稱

20、呼和復述以及數(shù)數(shù)、背詩、 唱歌等自動化程度較高的序列語言；語言理解能力訓練包括單詞與畫及文字匹配、 是非反應(yīng)、會話、聽寫和執(zhí)行口頭指令等；閱讀和書寫障礙的患者應(yīng)給予相應(yīng)訓 練。隨著語言功能變化，可逐漸更改訓練的重點和方法。.知覺性運動訓練：訓練方法包括：臨摹或重新擺放二維拼圖或三維積木等，重新布置家具玩具 等，辨認重疊圖形，描述圖片中兩物品之間的位置關(guān)系。訓練患者對物品、人、 聲音、形狀或者氣味的識別能力，如通過反復看照片和使用色卡訓練患者命名和 辨別顏色以改善視覺失認；進行聲-圖辨認或聲-詞辨認改善聽覺失認；閉目觸摸 不同性狀的物品而后睜眼確認以改善觸覺失認。.社會認知訓練：訓練患者對不同情

21、緒的識別能力；通過附有問題的故事卡 片引出患者對故事卡片上任務(wù)的精神狀態(tài)(思想、欲望和意圖等)或經(jīng)歷過的事件 的推測，如“女孩在哪里尋找她丟失的包？”或“為什么男孩感到悲傷？”。推薦：綜合認知功能評估應(yīng)用MMSE或者MoCA等篩查量表了解AD患者 是否存在認知障礙，并通過動態(tài)評估了解認知功能衰退的進程。如果需要進行認 知康復訓練，建議應(yīng)用成套評定量表ADAS-Cog或LOTCA詳細評定認知功能受 損的范圍、類型和程度，以便制定個體化針對性的認知訓練方案。單項認知域的 評定可根據(jù)DSM-5提供的評定實例，對6項關(guān)鍵神經(jīng)認知領(lǐng)域(復雜的注意、執(zhí) 行功能、學習和記憶、語言、知覺運動、社會認知)及其亞

22、型進行評定。認知康 復的干預方法包括小組或者團體非特異性認知刺激療法和針對特定認知域的標 準化訓練，訓練形式有傳統(tǒng)紙張卡片和計算機輔助康復等，針對不同受損的不同 認知域采取相應(yīng)的訓練。三、運動功能障礙的評定與康復AD患者的運動功能早期多正常，疾病中期隨著大腦萎縮進行性加重，頂葉 等大腦皮層的運用相關(guān)腦區(qū)受累可出現(xiàn)失用癥，部分AD患者可能會合并錐體系 或錐體外系受損。此外，AD患者常因運動減少或臥床而產(chǎn)生廢用綜合征，主要 表現(xiàn)為近端大肌群、核心肌群和軀干肌萎縮無力而引發(fā)繼發(fā)性運動功能障礙。上 述原因常導致患者跌倒風險增加。(一)運動功能評定主要包括綜合運動功能、步行功能及運用功能的評定。.綜合運

23、動功能評定：如合并錐體系受損存在肢體癱瘓和痙攣時，采用 Brunnstrom評定運動功能，采用改良Ashworth量表評定肌張力；失用性肌無力 時采用徒手肌力檢查的Lovett 6級分級法；用目測法或者量角器測定關(guān)節(jié)活動度; 可用指鼻試驗、指-指試驗、對指試驗、輪替試驗、跟-膝-脛試驗以及姿勢轉(zhuǎn)換評 定肢體粗大運動的協(xié)調(diào)功能；可用簡易上肢功能檢查 (simple test for evaluating hand function， STEF)和九孔柱測試(nine-hole peg test， NHPT)評定上肢精細運動的協(xié)調(diào)功能；應(yīng)用Lindmark平衡反應(yīng)測試23和Berg平 衡量表(Be

24、rg balance scale，BBS)評定站立平衡能力，也可用動靜態(tài)平衡測試系統(tǒng) 等進行精確的定量評定。.步行功能評定：可選擇功能性步行分級(functional ambulation classification， FAC)進行整體步行能力評估；威斯康星步態(tài)量表(Wisconsin gait scale，WGS)和 美國加利福尼亞州RanchoLos Amigos(RLA)醫(yī)學中心提出的RLA目測步態(tài)分析 法評定步態(tài)；10m 步行測試(10-metre walk test, 10MWT)評定步速；計時起立- 步行測驗(timed up and go test，TUGT)評估功能性移動能力

25、及步行安全性；也可 應(yīng)用三維可穿戴式動態(tài)步態(tài)分析進行定量評定24-25，其中，認知與步行雙任務(wù)靈 敏度更高26-27。平衡及步行能力減退、跌倒風險增加時，可通過跌倒風險指數(shù) (the fall risk index，F(xiàn)RI)和修訂版跌倒效能量表(modified falls efficacy scale，MFES) 以及Morse跌倒量表(Morse fall scale， MFS)評估跌倒風險。.運用功能評定：運用是指由大腦高級感覺運動皮層控制產(chǎn)生肌群協(xié)調(diào)收縮 完成有效動作的功能。失用指在運動、感覺、共濟均無異常的情況下，無法完成 以前某些熟練的動作，包括意念性失用、意念運動性失用、運動性失

26、用、穿衣失 用和步行失用等。AD失用可表現(xiàn)為不會使用常用物品和工具，如不能正確使用 刮胡刀、不會開鎖，甚至不能用筷子和勺子吃飯。失用檢查應(yīng)按照由難到易的3 個步驟：先口頭指令、再動作模仿、最后實物操作?？捎蒙现в冒Y評定量表 (the test for upper limb apraxia，TULIA)28評估上肢失用，或者應(yīng)用床邊評估的上 肢失用癥篩查(the apraxia screen of TULIA， AST)29。(二)運動功能康復主要包括運動療法、體育鍛煉和失用癥的康復。.運動療法：運動療法是指通過徒手以及借助器械進行訓練，恢復或改善其 功能障礙30。訓練類型包括被動運動、牽張活

27、動、主動輔助運動、主動運動、 肌力增強訓練、關(guān)節(jié)活動度訓練、平衡訓練以及步行訓練等。早中期患者在保證 安全的前提下，根據(jù)基礎(chǔ)活動能力進行適合的協(xié)調(diào)和平衡功能訓練非常重要：(1) 協(xié)調(diào)功能訓練方法：令患者按動計數(shù)器、抓取玻璃球、穿紐扣和壘積木，記錄特 定時間內(nèi)完成動作的次數(shù)；分別記錄睜眼和閉眼前進、后退和橫行5m或10m所 需時間；繞瓶步行，將10個礦泉水瓶每隔50cm放置一個，計算走完所需時間， 或被碰倒的瓶子數(shù)；(2)平衡功能訓練方法：在坐位和立位下，分別訓練靜態(tài)(1 級)、自動態(tài)(2級)和他動態(tài)(3級)平衡功能。晚期臥床患者需及時翻身和良肢位 擺放，進行關(guān)節(jié)被動活動，以預防肺炎、壓瘡和關(guān)節(jié)

28、攣縮等各種并發(fā)癥，應(yīng)對肢 體的每個關(guān)節(jié)進行被動活動，作各關(guān)節(jié)軸向全范圍活動，每個關(guān)節(jié)活動35次， 每日12遍。.體育鍛煉：定期的體育鍛煉可以改善AD患者在日常生活活動中的表現(xiàn)， 并可以改善認知水平和平衡能力31，體育鍛煉被認為是 MCI 的有效干預方法 32-33，具有延緩各種并發(fā)癥發(fā)生的作用34。早期患者可以打乒乓球、門球、跳 舞以及做體操等，中期患者由家屬陪伴下散步和進行簡易手指操等運動。體育鍛煉以有氧運動為主，有氧運動為身體大肌群參與、強度較低和持續(xù)時 間較長的規(guī)律運動，包括游泳、行走和球類活動等，可通過改善皮層的連接和活 動提高認知功能35-36。訓練程序包括準備階段-基本訓練-放松階

29、段，40min/d、3 5d/周，持續(xù)3個月中等強度的有氧運動可以改善輕度AD患者的認知功能37。 交互式視頻游戲主導的體育鍛煉能改善AD患者平衡功能和對跌倒的恐懼38。中 國傳統(tǒng)體育鍛煉包括太極和八段錦等，太極不僅提高了 MCI和AD患者的平衡 性與協(xié)調(diào)性，降低跌倒風險，而且可改善遺忘型MCI患者的認知功能39-40。器 械有跑步機、功率自行車和站立床等。.失用癥的康復治療：給予觸覺、本體覺等刺激，治療師通過動作指導患者， 出現(xiàn)錯誤動作及時糾正。治療過程中減少指令性語言、多使用提示性語言，可選 擇日常生活中由一系列分解動作組成的完整動作來進行訓練，如泡茶后喝茶、洗 菜后切菜、擺放餐具后吃飯等

30、。由于次序?；靵y，治療者除將分解的動作一個一 個地進行訓練以外，還要對一個步驟后的下一個步驟給予提醒；或用手幫助AD 患者進行下一個運動，直至有改善或基本正常為止。如已知患者的整體技能已不 可能改善時，可集中改善其中的單項技能。運動性失用是指能理解某項活動的概念和目的，也無運動障礙，但不能付諸 行動，能完成粗大運動，但是不能完成精細動作。意念運動性失用患者不能按命 令執(zhí)行上肢動作如洗臉、梳頭，但可自動地完成這些動作。訓練時應(yīng)大量給予暗 示、提醒或用治療者的手教患者進行，改善后再減少暗示、提醒等，并加入復雜 的動作。穿衣失用表現(xiàn)為辨別不清衣服的上下、前后及里外，治療者可用暗示、提醒、 甚至每個步

31、驟用言語指示的同時用手教患者進行，最好在上下衣和衣服左右標上 明顯的記號或貼上特別的標簽以引起注意，輔之以結(jié)構(gòu)失用的訓練方法?？稍黾?治療的效果。步行失用指患者不能啟動邁步，但遇到障礙物可自動越過，遇到樓梯能上樓， 邁步開始后拐彎有困難等異常表現(xiàn)?；颊唠m起步困難，但遇到障礙物能越過，越 過后即能開始行走，故可給患者一根“L”形拐棍，當不能邁步時，將拐棍的水 平部橫在足前，以誘發(fā)邁步。此外，開始行走后可用喊口令等聽覺提示或加大手 臂擺動以改善行走。推薦:AD患者出現(xiàn)運動功能障礙的原因可能為運用相關(guān)腦區(qū)受累所致失用、 合并錐體系受損所致癱瘓或活動減少所致的繼發(fā)性肌肉萎縮無力等因素有關(guān)。因 此，需要

32、對AD患者運動功能相關(guān)的肌力、肌張力、關(guān)節(jié)活動度、協(xié)調(diào)、平衡、 步行及運用等主要內(nèi)容進行評估。應(yīng)根據(jù)功能障礙的原因、范圍和程度制定相應(yīng) 的康復方案。四、精神行為異常(一)精神行為障礙評定癡呆 的精神行為癥 狀(behavioral and psychological symptoms of dementia， BPSD)指癡呆患者常出現(xiàn)知覺、思維內(nèi)容、心境和行為等方面的障礙。隨著AD 認知能力的下降，神經(jīng)精神癥狀的頻率增加。情感癥狀包括焦慮、抑郁、多疑、 淡漠、意志減退；精神癥狀主要為幻覺、譫妄、被害被竊和嫉妒妄想等。行為異 常包括身體/言語攻擊、脫抑制、游蕩、多動、囤積物品、撿拾垃圾和睡眠障

33、礙 等41。有些患者有明顯的性格改變，既往慷慨的人變得吝嗇。在AD的輕度階段， 更容易出現(xiàn)情感性癥狀；中度認知功能障礙患者易出現(xiàn)焦慮和精神病行為。淡漠 和抑郁均可表現(xiàn)為興趣減退、主動性差、行動遲緩和缺乏精力，兩者的區(qū)別是冷 漠通常無情緒低落和焦慮。與淡漠和抑郁相反的癥狀為主觀不愉快的恐懼體驗， 如恐懼、緊張、恐慌，或與自主神經(jīng)激活相關(guān)的擔憂，以及可觀察到的緊張的身 體 和 運 動 表 現(xiàn) 。 通 常 應(yīng) 用 AD 行 為 病 理 量 表 (behavioral pathology in Alzheimers disease scale， BEHAVE-AD)和神經(jīng)精神問卷 (neuropsyc

34、hiatric inventory-questionnaire，NPI-Q)42評估精神行為障礙；可應(yīng)用康 奈爾癡呆抑郁量表(Cornell scale for depression in dementia， CSDD)43進行情感障 礙評定;輕度癡呆患者也可采用漢密爾頓焦慮量表(Hamilton anxiety scale，HAMA) 和漢密爾頓抑郁量表(Hamilton depression scale，HAMD)；可應(yīng)用癡呆情感淡漠 訪談和等級量表(dementia apathy interview and rating，DAIR)或情感淡漠評定量表 (apathy evaluation

35、 scale， AES)評定情感淡漠。(二)精神行為障礙康復當首次發(fā)現(xiàn)神經(jīng)精神癥狀時，必須排除諸如譫妄、感染、脫水、腹瀉和藥物 相互作用等疾病。輕度BPSD建議采用非藥物干預方法，如行為管理、護理人員 教育和體育活動。BPSD癥狀往往難以通過非藥物干預，嚴重危及患者與他人安 全時，通常與藥物干預聯(lián)合使用，以盡量緩解AD患者的BPSD癥狀44。精神行為障礙可在藥物治療控制良好的基礎(chǔ)上，選用以下多種方法。心理干 預采取支持性技術(shù)、表達性技術(shù)、認知行為技術(shù)和生物反饋技術(shù)改善精神行為障 礙，其原則包括快樂性原則、鼓勵性原則和參與性原則45。美術(shù)治療是通過繪 畫等美術(shù)活動作為媒介滿足患者的情緒、社交需求

36、。光照療法是以日光或特定波 長光為光源進行照射的一種非藥物療法，建議有活動能力的AD患者多進行戶外 活動，盡可能接受自然光的照射46；對于喪失活動能力的AD患者則可以考慮波 長為450500nm的光源，如500nm左右青白光47。寵物療法又稱動物陪伴治 療，可以降低激越、攻擊和抑郁癥狀48。芳香療法是利用芳香植物的純凈精油 來輔助醫(yī)療工作的療法，減少躁動和破壞性行為49。推薦：精神行為異常是AD患者中晚期常見的癥狀，需要根據(jù)癥狀和量表對 其類型及嚴重程度進行評定，可采取藥物和針對性的非藥物治療，必要時請精神 科醫(yī)生協(xié)助診治。五、活動和參與(一)活動和參與評定日常生活活動能力(activitie

37、s of daily living, ADL)通常分為基本日常生活活 動能力(basic activities of daily living , BADL)和工具性日常生活活動能力 (instrumental activities of daily living , IADL)兩部分。常采用改良巴氏指數(shù) (modified Barthel index ， MBI) 和 功 能 獨 立 性 測 量 (functional independence measurement, FIM)(有版權(quán)限制)評定穿衣、進食、洗漱、 坐、站、行等身體活動有關(guān)的BADL；應(yīng)用Frenchay活動指數(shù)和功能活動性

38、問 卷等評定做家務(wù)、做飯、購物、駕車等IADL。社會參與能力的評定常應(yīng)用AD 生命質(zhì)量測評量表(quality of life-Alzheimers disease, QOL-AD)50，也可應(yīng)用健 康狀況調(diào)查問卷(the short form-36 health survey, SF-36)。(二)活動和參與康復以任務(wù)為導向的作業(yè)療法是改善患者活動和參與能力的主要方法,主要包括 基本和工具性日常生活活動、休息和睡眠、教育、游戲、休閑和社會參與活動等 內(nèi)容。為AD患者選擇作業(yè)活動時應(yīng)遵循“量身裁衣”的原則，根據(jù)患者的能力、 興趣和職業(yè),制定個性化的活動,可選擇與家人共同完成的作業(yè)活動,包括家務(wù)

39、 活動和園藝等51。對于早期患者,提醒和督促其主動完成購物、做飯、洗衣物 等日常家務(wù)勞動,制定有針對性、能促進日常生活功能的作業(yè)活動；中期患者凡 是能獨立完成的,應(yīng)給予充分的時間。鼓勵患者力所能及地參與家務(wù)；晚期患者 康復訓練有一定的難度,應(yīng)從洗臉和吃飯等基本功能著手訓練。進行社會認知和認知移情康復，強調(diào)自我管理的意識，以改善AD患者的生 活質(zhì)量。鼓勵患者進行一些有益的體育活動和社交活動,建立良好的人際關(guān)系, 使其能夠自由和睦地生活,維持較高的生活質(zhì)量。可選擇與他人合作的活動,分 享自身能力變化等現(xiàn)狀信息,通過癡呆教育提高認知移情等51。推薦:AD是影響日常生活活動社會參與的疾病，認知障礙患者

40、在自我管理、 家務(wù)活動、社會交往和溝通中不可避免地會遇到各種困難,鼓勵患者盡可能多地 參與個人、家庭和集體活動,盡量維持工作學習、文娛活動和社交活動能力。六、綜合康復與管理除上述針對認知、運動、精神行為、活動能力與參與方面的康復方法之外， 還有一些康復治療方法具有改善其中兩個甚至多個方面功能的作用。（一）音樂治療音樂治療可以改善AD患者的認知、心理和行為52,提高社會參與性及情緒 穩(wěn)定性，減少問題行為，激活回憶和語言能力53-54,促進AD患者和看護者的關(guān) 系55。音樂治療的方式包括被動聆聽式和主動參與式兩類，其中主動式音樂治 療是患者通過參與音樂行為（如演奏、演唱等）來達到治療與康復的目的。無論音 樂干預方式如何,根據(jù)患者的年齡、個性和喜好等制定個性化音樂方案能為患者 提供最佳效果56。治療性音樂的曲目分類有多種方法,選曲應(yīng)因病因人而異, 推薦以中國民族樂曲為主。（二）懷舊治療懷舊療法（reminiscence therapy，RT）主要是通過回憶過去的經(jīng)歷，促進患者 內(nèi)在心理功能、認知功能以及人際關(guān)系的恢復。AD患者遠期記憶力在疾病的大 部分時間內(nèi)仍保存著,有著回憶和整合過去的能力57。懷舊可借不同形式進行, 包