三甲標(biāo)準(zhǔn)學(xué)習(xí)對照梳理匯報(bào)課件(PPT 58頁)

1、 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn) 自查匯報(bào) 護(hù)理部1第1頁，共58頁。 對醫(yī)院評(píng)審的理解 對照標(biāo)準(zhǔn)自查情況一二匯報(bào)提綱三 整改措施與努力方向2第2頁，共58頁。一、對醫(yī)院評(píng)審的理解 三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)2011版-以“保障安全，提升質(zhì)量，改善服務(wù)，提高效率”為主導(dǎo)。評(píng)價(jià)方法主要是-“追蹤檢查”： 1、用“病人為中心”的服務(wù)理念，從“病人”實(shí)際感受診療服務(wù)的經(jīng)歷，了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院整體的服務(wù)品質(zhì)； 2、是通過追蹤個(gè)別病人在醫(yī)院醫(yī)療護(hù)理系統(tǒng)中的經(jīng)歷與感受，評(píng)價(jià)醫(yī)院服務(wù)整體的連貫性； 3、評(píng)價(jià)病人在接受診療的服務(wù)過程品質(zhì)、環(huán)境設(shè)施，注重病人的安全、權(quán)益及隱私的保護(hù)、醫(yī)院感染控制 ； 4、評(píng)價(jià)醫(yī)院對醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)與要

2、點(diǎn)的遵從程度（即評(píng)價(jià)醫(yī)院對規(guī)章、制度、流程、診療常規(guī)與操作規(guī)程的執(zhí)行力）。3第3頁，共58頁。7章72節(jié)，設(shè)置391條標(biāo)準(zhǔn)與監(jiān)測指標(biāo)。第一至六章共66節(jié)354條標(biāo)準(zhǔn)用于對三級(jí)綜合醫(yī)院實(shí)地評(píng)審作為醫(yī)院自我評(píng)價(jià)與改進(jìn)之用。第七章共6節(jié)37條監(jiān)測指標(biāo)，用于對三級(jí)綜合醫(yī)院的運(yùn)行、醫(yī)療質(zhì)量與安全指標(biāo)的監(jiān)測與追蹤評(píng)價(jià)。一、對醫(yī)院評(píng)審的理解三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（2011年版）4第4頁，共58頁。一、對醫(yī)院評(píng)審的理解評(píng)價(jià)結(jié)果的表達(dá)方式標(biāo)準(zhǔn)打分表達(dá)的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)措施落實(shí)Act有監(jiān)督、檢查結(jié)果Check能有效執(zhí)行Do有制度、規(guī)章、流程Plan85百分位數(shù)70百分位數(shù)50百分位數(shù)50百分

3、位數(shù)國際先進(jìn)要求國內(nèi)先進(jìn)要求國家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)低于國家規(guī)定、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)起點(diǎn)5第5頁，共58頁。一、對醫(yī)院評(píng)審的理解標(biāo)準(zhǔn)條款難度系數(shù)：50%標(biāo)準(zhǔn)條款為醫(yī)院日常工作管理，三級(jí)醫(yī)院的基本條件。 30%標(biāo)準(zhǔn)條款管理需要經(jīng)過持續(xù)改進(jìn)能夠達(dá)標(biāo)。 20%標(biāo)準(zhǔn)條款屬于甲等醫(yī)院經(jīng)過努力可達(dá)部分目標(biāo)，為醫(yī)院發(fā)展導(dǎo)向性指標(biāo)。 總體標(biāo)準(zhǔn)達(dá)標(biāo)率在65-75%，甲等達(dá)標(biāo)率在80-85%左右。 三甲醫(yī)院：95%條款C +60%條款B+20%條款6第6頁，共58頁。安全管理人力資源管理質(zhì)量管理改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)護(hù)理部職責(zé)分工內(nèi)容特殊單元監(jiān)管管理組織體系與護(hù)理直接相關(guān)內(nèi)容5節(jié)31條2條7第7頁，共58頁。手衛(wèi)生溝通

4、程序手術(shù)核查減少壓瘡特殊藥物管理防范意外 第三章患者安全護(hù)理部職責(zé)分工內(nèi)容報(bào)告不良事件文字危急值報(bào)告患者參與醫(yī)療安全查對制度與護(hù)理相關(guān)內(nèi)容10節(jié)27條3條8第8頁，共58頁。護(hù)理部職責(zé)分工內(nèi)容與護(hù)理相關(guān)內(nèi)容 第一章：堅(jiān)持醫(yī)院公益性 PWH.1.1（床:護(hù) ，護(hù)士:衛(wèi)生技術(shù)人員 ；大專學(xué)歷比例）、 PWH.3.4（急診綠色通道）、 PWH.3.5（健康教育、咨詢等）、 第4節(jié)應(yīng)急管理、第5節(jié)臨床醫(yī)學(xué)教育-護(hù)理教學(xué)管理 第二章：醫(yī)院服務(wù) 第3節(jié)急診綠色通道管理第四章：醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn) 第4節(jié)（臨床路徑、單病種）、第5節(jié)（住院診療管理）第6節(jié)（手術(shù)治療管理）第8節(jié)（重癥醫(yī)學(xué)科管理）第9節(jié)（

5、感染性疾病管理）、第10節(jié)（中醫(yī)管理）、第19節(jié)（醫(yī)院感染管理）第20節(jié)（介入診療管理）第21節(jié)（血液凈化管理） 9第9頁，共58頁。 第六章：醫(yī)院管理 第1節(jié)（依法執(zhí)業(yè)）第4節(jié)（人力資源管理）第7節(jié)（醫(yī)德醫(yī)風(fēng)管理）第26節(jié)（病歷管理） 第七章：日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià) 第2節(jié) 住院患者壓瘡發(fā)生率 醫(yī)院內(nèi)跌倒/墜床發(fā)生率及其傷害嚴(yán)重程度與護(hù)理相關(guān)內(nèi)容護(hù)理部職責(zé)分工內(nèi)容10第10頁，共58頁。二、對照標(biāo)準(zhǔn)自查情況4.安全管理2.人力資源管理3.質(zhì)量管理改進(jìn)第五章護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)5.特殊單元監(jiān)管1.管理組織體系11第11頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)一、確立護(hù)理管理組織體系NQI.1.1

6、:院領(lǐng)導(dǎo)履行對護(hù)理工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理，協(xié)調(diào)與落實(shí)全院各部門對護(hù)理工作的支持，具體措施落實(shí)到位。所處等級(jí): C 整改措施 : NQI.1.1.1制定、發(fā)放護(hù)士長履職調(diào)查表問卷人力； NQI.1.1.2將護(hù)理工作“中長期發(fā)展規(guī)劃”主要內(nèi)容傳遞到全體護(hù)士。 預(yù)期目標(biāo): B 12第12頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.1.2:執(zhí)行三級(jí)（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系，逐步建立互利垂直管理體系，按照護(hù)士條例的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。所處等級(jí): C 整改措施: NQI.1.2.1建立與相關(guān)科室及質(zhì)管部門的溝通協(xié)調(diào)機(jī)制； NQI.1.2.2 實(shí)行護(hù)理垂直管理。 預(yù)期目

7、標(biāo): NQI.1.2.1 -B NQI.1.2.2 -A13第13頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.1.3:根據(jù)分級(jí)護(hù)理原則和要求，落實(shí)責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范，對患者提供全面、全程的責(zé)任制護(hù)理措施。所處等級(jí): C 整改措施: NQI.1.3.1做到“臨床護(hù)士知曉工作職責(zé)、分 級(jí)護(hù)理的內(nèi)容、本科臨床護(hù)理內(nèi)涵、執(zhí)行工 作規(guī)范”。 預(yù)期目標(biāo): NQI.1.3.1 - B 14第14頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.1.4:實(shí)施護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制，崗位職責(zé)明確，落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。所處等級(jí): NQI.1.4.1-B；NQI.

8、1.4.2-C; NQI.1.4.3-C; NQI.1.4.4-C ; NQI.1.4.5-C；整改措施:進(jìn)一步落實(shí)護(hù)理人員工作制度、崗位職責(zé)、專科護(hù)理 常規(guī)(本病區(qū)疾病的觀察重點(diǎn)）、操作規(guī)程等，有培訓(xùn)有 考核（抽取不同病種的病人，現(xiàn)場考核護(hù)士整體護(hù)理的能 力和水平），有監(jiān)督，有追蹤，有記錄。預(yù)期目標(biāo): NQI.1.4.1-B； NQI.1.4.2-A；NQI.1.4.3-A; NQI.1.4.4-B NQI.1.4.5-B 15第15頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)二、護(hù)理人力資源管理NQI.2.1:有護(hù)士管理規(guī)定、崗位職責(zé)、崗位能力要求和工作標(biāo)準(zhǔn)，同工同酬。所處等級(jí): NQI.

9、2.1.1-C; NQI.2.1.2-B; NQI.2.1.3-C; NQI.2.1.4-B; NQI.2.1.5-C。 整改措施:隨機(jī)抽查護(hù)理人員知曉資質(zhì)和崗位能力要求，定 期對護(hù)士的工作進(jìn)行績效考核。預(yù)期目標(biāo): NQI.2.1.1-C; NQI.2.1.2-A; NQI.2.1.3-B; NQI.2.1.4-B; NQI.2.1.5-B。16第16頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.2.2:護(hù)理人力資源配備與醫(yī)院的功能和任務(wù)一致，有護(hù)理單元護(hù)士的配置原則，有緊急狀態(tài)下調(diào)配護(hù)理人力資源的預(yù)案。所處等級(jí): NQI.2.2.1- C; NQI.2.2.2- C; 整改措施:根據(jù)標(biāo)

10、準(zhǔn)配置儲(chǔ)備人員，并進(jìn)一步完善應(yīng)急培訓(xùn)、考核、評(píng)價(jià)機(jī)制（各病區(qū)均需完善）。預(yù)期目標(biāo): NQI.2.2.1- B; NQI.2.2.2- B。 17第17頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.2.3:以臨床護(hù)理工作量為基礎(chǔ)，根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級(jí)比例、床位使用率對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。所處等級(jí): NQI.2.3.1-C(病房護(hù)士總數(shù)560，2010年床位使用率106.77%，實(shí)際床位1084，床護(hù)比=0.51); NQI.2.3.2-D整改措施:需要醫(yī)院相關(guān)部門配合、支持。預(yù)期目標(biāo):NQI.2.3.1-B: 病房護(hù)士總數(shù)與實(shí)際床位比1:0.6 （床位使用率96% ); 初步計(jì)

11、算缺員90人 NQI.2.3.2-C 實(shí)施彈性人力資源調(diào)配。 18第18頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.2.4:建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度并結(jié)合護(hù)理難度、技術(shù)要求等要素的績效考核制度，并將考核結(jié)果與護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升、薪酬分配相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勞優(yōu)得、多勞多得，調(diào)動(dòng)護(hù)士積極性。所處等級(jí): NQI.2.4.1-D、 NQI.2.4.2-D、 NQI.2.4.3-D 整改措施:進(jìn)一步修訂完善績效考核辦法、制度、成績、 記錄等，護(hù)士知曉，并將護(hù)士績效考核結(jié)果與 護(hù)士的評(píng)優(yōu)、晉升掛鉤并有持續(xù)改進(jìn)的記錄。預(yù)期目標(biāo): NQI.2.4.1-C; NQI.2.4.2-C; NQI.2.

12、4.3-C19第19頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.2.5:有護(hù)士在職繼續(xù)教育計(jì)劃、保障措施到位，并有實(shí)施記錄。所處等級(jí): NQI.2.5.1- C; NQI.2.5.2- D; 整改措施:進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)及繼續(xù)教育并有記錄。積極爭取省市級(jí)?？谱o(hù)理（重癥監(jiān)護(hù)、急診、手術(shù)室、器官移植、腫瘤專業(yè)）護(hù)士培訓(xùn)基地。預(yù)期目標(biāo): NQI.2.5.1- A; NQI.2.5.2-C 20第20頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)三、臨床護(hù)理質(zhì)量管理與改進(jìn)NQI.3.1:根據(jù)分級(jí)護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。所處等級(jí): NQI.3.1.1-

13、D；NQI.3.1.2-B; 整改措施:全院護(hù)士共同努力，醫(yī)護(hù)相互協(xié)作（患者的護(hù)理級(jí)別與病情相符；護(hù)士知曉分級(jí)護(hù)理制度、工作規(guī)范和工作標(biāo)準(zhǔn)的主要內(nèi)容）。預(yù)期目標(biāo): NQI.3.1.1-C；NQI.3.1.2-A; 21第21頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.3.2 依據(jù)護(hù)士條例、護(hù)士守則、綜合醫(yī)院分級(jí)護(hù)理指導(dǎo)原則、基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)工作規(guī)范與常用臨床護(hù)理技術(shù)服務(wù)規(guī)范規(guī)范護(hù)理行為，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目要求落實(shí)到位。（重點(diǎn)）所處等級(jí): NQI.3.2.1-B；NQI.3.2.2-C ; 整改措施:深入、扎實(shí)推進(jìn)優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，做到基礎(chǔ)護(hù)理落實(shí)到位，護(hù)士知曉并執(zhí)

14、行。預(yù)期目標(biāo): NQI.3.2.1-B ；NQI.3.2.2-B; 22第22頁，共58頁。NQI.3.2.2優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房按照住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目要求落實(shí)到位 【C】 1.優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)試點(diǎn)病房，將住院患者基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)項(xiàng)目要求，轉(zhuǎn)化為護(hù)理服務(wù)的具體制度、流程與操作規(guī)程。 2.相關(guān)護(hù)理人員能知曉?！綛】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng) 1.定期與不定期評(píng)價(jià)基礎(chǔ)護(hù)理服務(wù)是否落實(shí)到位。 2.有專人監(jiān)管與改進(jìn)的記錄，要求落實(shí)到位23第23頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.3.3 臨床護(hù)士護(hù)理患者實(shí)行責(zé)任制，與患者溝通交流，為患者提供連續(xù)、全程的基礎(chǔ)護(hù)理和專業(yè)技術(shù)服務(wù)。（重點(diǎn)）所處

15、等級(jí): NQI.3.3.1-D；NQI.3.3.2-C ; 整改措施:對照相關(guān)條款要求，逐條整改落實(shí)，并與醫(yī)療同步開展（單病種質(zhì)控） （NQI.3.3.1如何實(shí)施優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)實(shí)施護(hù)士“包干”的責(zé) 任制整體護(hù)理（護(hù)士長每天不是給護(hù)士分配工作，而是分配病人） 預(yù)期目標(biāo): NQI.3.3.1-C ；NQI.3.3.2-B; 24第24頁，共58頁。NQI.3.3.1結(jié)合醫(yī)院實(shí)際制定優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動(dòng)方案 并組織實(shí)施?！綜】1.有優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動(dòng)方案及動(dòng)員，現(xiàn)場提問護(hù)理人員知曉。2.依據(jù)患者分級(jí)情況確定臨床護(hù)理服務(wù)內(nèi)涵與工資標(biāo)準(zhǔn)。3.優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房覆蓋60%，每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人8名4.隨機(jī)抽

16、查護(hù)士知曉優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范工程活動(dòng)方案的主要內(nèi)容?！綛】除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)1.根據(jù)衛(wèi)生部對基礎(chǔ)護(hù)理的要求，細(xì)化護(hù)理工作流程，有實(shí)例可查。2.優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房覆蓋70%，3.每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人7名【A】除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)1、優(yōu)質(zhì)護(hù)理示范病房覆蓋85%2、每名護(hù)士平均負(fù)責(zé)病人6名25第25頁，共58頁。NQI.3.3.2加強(qiáng)與患者的溝通交流，給予患者康復(fù)或健康指導(dǎo)。 【C】1. 隨機(jī)抽查相關(guān)人員知曉實(shí)施責(zé)任制護(hù)理，本部門、本崗位的履職要求。2.每個(gè)病房隨機(jī)抽查2名護(hù)士，檢查所管患者病情診療信息基本掌握程度與基礎(chǔ)護(hù)理 措施到位情況?！綛】 除達(dá)到“C”級(jí)要求外，還應(yīng)：1.評(píng)價(jià)單病種質(zhì)控

17、指標(biāo)中護(hù)理與健康教育相關(guān)要求落實(shí)到位程度（本標(biāo)準(zhǔn)，第七章第三節(jié)）。2.病種選擇 急性心肌梗死、冠狀動(dòng)脈搭橋、術(shù)社區(qū)獲得性肺炎、腦梗死髖關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)置換術(shù)、心力衰竭、或其他指定病歷。3.網(wǎng)上直報(bào)評(píng)價(jià)單病種質(zhì)控指標(biāo)中護(hù)理與健康教育相關(guān)指標(biāo)，達(dá)標(biāo)率70%或醫(yī)院排位在中位數(shù)之前（本標(biāo)準(zhǔn)，第七章第三節(jié)）由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)提供結(jié)果。【A】 除達(dá)到“B”級(jí)要求外，還應(yīng)：網(wǎng)上直報(bào)評(píng)價(jià)單病種質(zhì)控指標(biāo)中護(hù)理與健康教育相關(guān)指標(biāo)，達(dá)標(biāo)率80%或醫(yī)院排位在25百分位之前（本標(biāo)準(zhǔn)，第七章第三節(jié)）由中國醫(yī)院協(xié)會(huì)提供結(jié)果。26第26頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.3.4 有危重患者護(hù)理常規(guī)，密切觀察患者的生命

18、體征和病情變化，護(hù)理措施到位，患者安全措施有效，記錄規(guī)范。所處等級(jí): NQI.3.4.1-D整改措施:加強(qiáng)?？评碚摵图夹g(shù)培訓(xùn)；知曉患者護(hù)理常規(guī)，能準(zhǔn)確、連續(xù)、有效地為患者實(shí)施護(hù)理；及時(shí)、客觀填寫危重患者護(hù)理記錄，符合書寫規(guī)范要求；護(hù)士知曉績效考核制度與程序的主要內(nèi)容。預(yù)期目標(biāo): NQI.3.4.1-C 努力達(dá)到B或A27第27頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.3.5 遵照醫(yī)囑為圍術(shù)期患者提供符合規(guī)范的術(shù)前和術(shù)后護(hù)理。所處等級(jí): NQI.3.5.1-D整改措施:對大手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前護(hù)理評(píng)估（制定 大手術(shù)術(shù)前評(píng)估表外科系統(tǒng)），術(shù)后 護(hù)理措施到位，記錄規(guī)范。預(yù)期目標(biāo): NQI.3.

19、5.1-C 努力達(dá)到B或A28第28頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.3.6 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的治療、用藥等護(hù)理措施，及時(shí)觀察、了解患者用藥和治療服務(wù)的反應(yīng)。所處等級(jí):NQI.3.6.1-C整改措施:按照第三章PSG.1.2、PSG.2.1，第四章MQI14.4、MQI14.7標(biāo)準(zhǔn)要求執(zhí)行 預(yù)期目標(biāo):NQI.3.6.1-C29第29頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.3.7 遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。所處等級(jí):NQI.3.7.1-D整改措施:與輸血科結(jié)合制定、實(shí)施“臨床輸血過程的質(zhì)量管理監(jiān)控及效果評(píng)價(jià)的制度與流程、控制輸血感染的方案與

20、實(shí)施情況記錄”。預(yù)期目標(biāo):NQI.3.7.1-C30第30頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.3.8 保障儀器、設(shè)備和搶救物品的有效使用。所處等級(jí):NQI.3.8.1-C整改措施:加強(qiáng)培訓(xùn)考核，做到：護(hù)士能按照使用制度與操作規(guī)程熟練使用輸液泵、注射泵、監(jiān)護(hù)儀、除顫儀、心電圖機(jī)、吸引器等常用儀器和搶救設(shè)備；對使用中可能出現(xiàn)的意外情況有處理預(yù)案及措施。 預(yù)期目標(biāo):NQI.3.8.1-B31第31頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.3.9 為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。所處等級(jí):NQI.3.9.1-C整改措施:有效開展心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)服務(wù)并使其符

21、合制度與程序的主要內(nèi)容。 預(yù)期目標(biāo):NQI.3.9.1-B32第32頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.3.10 有臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制制度，質(zhì)量控制流程，有可追溯機(jī)制。所處等級(jí):NQI.3.10.1D整改措施:與醫(yī)療同步按照本標(biāo)準(zhǔn)第七章第二節(jié)標(biāo)準(zhǔn)的（一）至（七）各條款標(biāo)準(zhǔn)的要求，制定“健康教育”護(hù)理服務(wù)的具體內(nèi)容；成立臨床路徑與單病種護(hù)理質(zhì)量控制的相關(guān)組織；加強(qiáng)對各級(jí)護(hù)理人員開展有針對性的培訓(xùn)教育；做到各級(jí)護(hù)理人員做到知曉、自律。預(yù)期目標(biāo): NQI.3.10.1C33第33頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.3.11 按照病歷書寫基本規(guī)范書寫護(hù)理文件，

22、定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。所處等級(jí):NQI.3.11.1C整改措施:做到： 無涂改、偽造記錄。 危重癥護(hù)理記錄體現(xiàn)分級(jí)護(hù)理重點(diǎn)、客觀反映患者病情及護(hù)理措施，關(guān)鍵時(shí)間點(diǎn)記錄真實(shí)、準(zhǔn)確，與醫(yī)療記錄一致。使用表格式危重癥護(hù)理記錄或電子護(hù)理病歷、使用電子體溫單和醫(yī)囑單(B） 預(yù)期目標(biāo):NQI.3.11.1C 使用電子體溫單和醫(yī)囑單(B） 34第34頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.3.12 建立護(hù)理查房、護(hù)理會(huì)診、護(hù)理病例討論制度。所處等級(jí):NQI.3.12.1C整改措施:繼續(xù)完善并進(jìn)一步落實(shí)護(hù)理查房或病歷討論、護(hù)理會(huì)診制度。預(yù)期目標(biāo):NQI.3.12.1B35第35頁，共58頁。第五章 護(hù)理管

23、理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)四、護(hù)理安全NQI.4.1 有護(hù)理質(zhì)量（安全）管理組織，相關(guān)安全職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。所處等級(jí):NQI.4.1.1B整改措施:追蹤檢查護(hù)理質(zhì)量工作計(jì)劃落實(shí)到位程度（科護(hù)士長、護(hù)士長責(zé)任到人）。預(yù)期目標(biāo):NQI.4.1.1A36第36頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.4.2 有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理安全（不良）事件與隱患信息的制度，改進(jìn)措施到位。所處等級(jí):NQI.4.2.1C整改措施:做到：護(hù)理人員知曉制度，護(hù)理部與科室登記一致，對主動(dòng)報(bào)告有激勵(lì)措施，15件/每百張床/年（全院）。預(yù)期目標(biāo):NQI.4.2.1C 主動(dòng)報(bào)告有激勵(lì)措施，20件/ 每百張床/年（全院）-A。37

24、第37頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.4.3 有護(hù)理不良事件成因分析及改進(jìn)機(jī)制。所處等級(jí):NQI.4.3.1C整改措施:對護(hù)理不良事件有成因分析和討論，進(jìn) 一步修訂護(hù)理工作制度、完善工作流程 并落實(shí)培訓(xùn)。預(yù)期目標(biāo):NQI.3.12.1B38第38頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.4.4 有護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)防范措施，如跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤等（執(zhí)行第三章第五、七、八、九標(biāo)準(zhǔn)）。所處等級(jí):NQI.4.4.1D整改措施:加強(qiáng)培訓(xùn)，護(hù)士熟練掌握，正確執(zhí)行“跌倒、墜床、壓瘡、管路滑脫、用藥錯(cuò)誤”防范、處置、報(bào)告制度及程序、預(yù)案等，護(hù)理部有監(jiān)管記錄、改進(jìn)措施。預(yù)

25、期目標(biāo):NQI.4.4.1C39第39頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.4.5 臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理規(guī)范。所處等級(jí):NQI.4.5.1C整改措施:加強(qiáng)培訓(xùn)，護(hù)士人人熟練掌握并正確執(zhí)行常見并發(fā)癥的預(yù)防與處理。預(yù)期目標(biāo):NQI.4.5.1B40第40頁，共58頁。第五章 護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)NQI.4.6有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案和處理流程，有培訓(xùn)與演練。所處等級(jí):NQI.4.6.1D整改措施:加強(qiáng)培訓(xùn)學(xué)習(xí)，護(hù)士人人熟練掌握并正確執(zhí)行重點(diǎn)環(huán)節(jié)（對病人用藥、輸血、治療、標(biāo)本采集、圍術(shù)期管理、安全管理）的緊急意外情況應(yīng)急預(yù)案。預(yù)期目標(biāo):NQI.4.6.1C41第41

26、頁，共58頁。第五章 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測NQI.5.1 有手術(shù)室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定與措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。NQI.5.1.1手術(shù)室建筑布局合理，工作流程符合要求。NQI.5.1.2手術(shù)室有工作制度、崗位職責(zé)及操作常規(guī)，有培訓(xùn)。NQI.5.1.3手術(shù)室執(zhí)行手術(shù)安全核查制度，有患者交接核查、安全用藥、手術(shù)物品清點(diǎn)、標(biāo)本管理等制度，遵醫(yī)囑正確用藥，有突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。NQI.5.1.4有消毒隔離制度，各項(xiàng)措施落實(shí)到位。所處等級(jí):詳見手術(shù)室自查界定等級(jí)整改措施:根據(jù)相關(guān)條款要求，逐條整改落實(shí)，努力達(dá)標(biāo)（需醫(yī)院及其多部門協(xié)作支持）。預(yù)期目標(biāo):詳見手術(shù)室自查預(yù)期目標(biāo)42第

27、42頁，共58頁。第五章 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測NQI.5.2有消毒供應(yīng)中心質(zhì)量管理與監(jiān)測的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。NQI.5.2.1建筑布局合理，設(shè)施設(shè)備完善，符合規(guī)范要求，工作區(qū)域劃分符合消毒隔離要求。NQI.5.2.2實(shí)施集中管理，合理配備工作人員，建立與其相適應(yīng)的管理體制，符合規(guī)范要求。NQI.5.2.3建立完善的規(guī)章制度、工作職責(zé)、工作流程，符合規(guī)范要求。NQI.5.2.4建立完善監(jiān)測制度，質(zhì)量控制過程的記錄符合追溯要求。NQI.5.2.5建立工作人員的在職繼續(xù)教育制度，根據(jù)專業(yè)進(jìn)展，開展培訓(xùn)，更新知識(shí)。43第43頁，共58頁。所處等級(jí):消毒供應(yīng)中心自查界

28、定等級(jí)整改措施:根據(jù)相關(guān)條款要求，逐條整改落實(shí)，努力達(dá)標(biāo)（需醫(yī)院及其多部門協(xié)作支持）。預(yù)期目標(biāo):詳見消毒供應(yīng)中心自查預(yù)期目標(biāo)第五章 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測44第44頁，共58頁。第五章 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測NQI.5.3有新生兒室護(hù)理質(zhì)量管理與監(jiān)測（與第四章第五節(jié)（八）標(biāo)準(zhǔn)共同考核）的有關(guān)規(guī)定及措施，護(hù)理部有監(jiān)測改進(jìn)效果的記錄。與MQI.5.8標(biāo)準(zhǔn)共同考核。NQI.5.3.1有新生兒病室工作制度、崗位職責(zé)、突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案。NQI.5.3.2新生兒室護(hù)理人力配備合理，護(hù)理人員經(jīng)過專業(yè)理論與技術(shù)培訓(xùn)及考核合格，實(shí)施責(zé)任制護(hù)理。NQI.5.3.3有護(hù)理專項(xiàng)質(zhì)量管理，分級(jí)護(hù)理措施到

29、位，患兒安全制度落實(shí)到位。NQI.5.3.4有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范，有新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范，傳染病患兒隔離措施到位。45第45頁，共58頁。所處等級(jí):新生兒病房自查界定等級(jí)整改措施:根據(jù)相關(guān)條款要求，逐條整改落實(shí)，努力達(dá)標(biāo)（需醫(yī)院及其多部門協(xié)作支持）。預(yù)期目標(biāo):詳見新生兒病房自查預(yù)期目標(biāo)第五章 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測46第46頁，共58頁。NQI.5.4護(hù)理部有介入診療室、重癥監(jiān)護(hù)室、血液透析室、急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄。NQI.5.5有重癥監(jiān)護(hù)室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄（第四章第八節(jié)重癥醫(yī)學(xué)科管理與持續(xù)改進(jìn)）。NQI.5.5.1有介入診療室護(hù)理質(zhì)量

30、指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄（第四章第二十節(jié)介入診療管理與持續(xù)改進(jìn)）。NQI.5.4.2有血液透析室護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄（第四章第二十一節(jié)血液透析室管理與持續(xù)改進(jìn)）。NQI.5.4.3有重急診護(hù)理質(zhì)量指標(biāo)監(jiān)測與改進(jìn)效果評(píng)價(jià)的記錄（第二章第三節(jié)急診綠色通道管理）。第五章 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測47第47頁，共58頁。第五章 五、特殊護(hù)理單元質(zhì)量管理與監(jiān)測所處等級(jí):各科室自查界定等級(jí)整改措施:根據(jù)相關(guān)條款要求，逐條整改落實(shí)，努力達(dá)標(biāo)（需醫(yī)院及其多部門協(xié)作支持）。預(yù)期目標(biāo):各科室自查預(yù)期目標(biāo)48第48頁，共58頁。第三章 患者安全一、確立查對制度，識(shí)別患者身份PSG.1.2在

31、診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡病歷號(hào)、床號(hào)等2項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。PSG.1.4完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識(shí)別措施，建全轉(zhuǎn)科交接登記制度。 PSG.1.5使用“腕帶”作為識(shí)別患者身份的標(biāo)識(shí)，重點(diǎn)是ICU、新生兒科（室）、手術(shù)室、急診室等部門，以及意識(shí)不清、搶救、輸血、不同語種語言交流障礙的患者等；對傳染病、藥物過敏等特殊患者有識(shí)別標(biāo)志（腕帶與床頭卡）。PSG.1.6職能部門要落實(shí)其督導(dǎo)職能，并有記錄。49第49頁，共58頁。第三章 患者安全二、確立在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間有效溝通的程序、步驟PS

32、G.2.2在實(shí)施緊急搶救的情況下，必要時(shí)可口頭下達(dá)臨時(shí)醫(yī)囑；護(hù)士應(yīng)當(dāng)對口頭臨時(shí)醫(yī)囑完整重述確認(rèn)，在執(zhí)行時(shí)雙人核查；事后及時(shí)補(bǔ)記。PSG.2.3接獲非書面的患者“危急值”或其他重要的檢查（驗(yàn)）結(jié)果時(shí)，接獲者必須規(guī)范、完整、準(zhǔn)確地記錄患者識(shí)別信息、檢查（驗(yàn)）結(jié)果和報(bào)告者的姓名與電話，復(fù)述確認(rèn)無誤后方可提供醫(yī)師使用。50第50頁，共58頁。第三章 患者安全三、確立手術(shù)安全核查制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤 PSG.3.3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與工作流程。四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實(shí)醫(yī)院感染控制基本要求PSG.4.1按照手衛(wèi)生規(guī)范，正確配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施PSG.4.2醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求。51第51頁，共58頁。涉及護(hù)理相關(guān)條款是：一章五節(jié)31條款，核心條款2三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)（