2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房PPT課件(PPT 67頁)

1、2型糖尿病護(hù)理教學(xué)查房第1頁，共67頁。病例特點(diǎn)中年女性，慢性起病。既往有小兒麻痹后遺癥，子宮切除術(shù)10余年，左足囊腫切除術(shù)3年。多飲、多食、多尿15年。視物模糊5年。下肢麻木3年。第2頁，共67頁。體格檢查內(nèi)科系統(tǒng)檢查：血壓120/80mmHg。無消瘦，被動體位，查體合作，心肺聽診未見異常。內(nèi)分泌系統(tǒng)檢查：無明顯異常。 第3頁，共67頁?？崭寡牵?4.55mmol/l,餐后2小時血糖12.2mmol/l,糖化血紅蛋白13.4%。白蛋白24g/l，總蛋白47g/l，總膽固醇5.53mmol/l。尿糖3+，尿蛋白2+，尿白細(xì)胞2567.80/ul。尿微量白蛋白250mg/l。實(shí)驗(yàn)室檢查第4頁，

2、共67頁。問題1、該患者可以診斷為2型糖尿病嗎？2、該患者有哪些并發(fā)癥？第5頁，共67頁。FAST典型“三多一少”癥狀空腹及隨機(jī)血糖水平糖尿病分型并發(fā)癥有哪些第6頁，共67頁。初步診斷2型糖尿病合并糖尿病腎病(期 )合并糖尿病視網(wǎng)膜病變？合并周圍神經(jīng)病變？合并尿路感染第7頁，共67頁。 糖尿病是由遺傳和環(huán)境因素相互作用而引起的一組代謝異常綜合征。因胰島素分泌、胰島素作用或兩者同時存在缺陷，引起碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水和電解質(zhì)等的代謝紊亂，臨床以慢性高血糖為主要共同特征。可引起多種急性及慢性并發(fā)癥。糖尿病概念第8頁，共67頁。我國糖尿病流行情況糖尿病患病率9.7%20歲以上成人的糖尿病人數(shù)為

3、9240萬，而糖尿病前期人數(shù)高達(dá)1.482億，患病率達(dá)15.5%第9頁，共67頁。糖尿病分型（WHO，1999）1. 1型糖尿病 A免疫介導(dǎo)性：急發(fā)型和緩發(fā)型 B特發(fā)性2. 2型糖尿病3. 其他特殊類型糖尿病 A胰島B細(xì)胞功能基因缺陷 B胰島素作用的基因缺陷 C胰腺外分泌疾病 D內(nèi)分泌疾病 E藥物及化學(xué)制劑所致的糖尿病 F感染 G不常見的免疫介導(dǎo)性糖尿病 H其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合癥4 妊娠糖尿病第10頁，共67頁。 糖尿病的臨床表現(xiàn)一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥三、慢性并發(fā)癥第11頁，共67頁。一、代謝紊亂癥候群多飲多尿多食消瘦乏力、皮膚瘙癢、視物模糊第12頁，共67頁。1型 癥

4、狀明顯 首發(fā)癥狀可為DKA2型 隱匿 緩慢 除三多一少外，視力下降，皮膚瘙癢等 均可為首發(fā)癥狀 圍手術(shù)期或健康檢查時發(fā)現(xiàn)高血糖第13頁，共67頁。二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥 1.糖尿病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷 2.感染 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎 肺結(jié)核 尿路感染 腎乳頭壞死 （高熱、腎絞痛、血尿、尿中排出壞死的腎乳頭組織）第14頁，共67頁。第15頁，共67頁。三、慢性并發(fā)癥（一） 大血管病變（二） 微血管病變 1糖尿病腎病 2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 3糖尿病心肌?。ㄈ┥窠?jīng)病變（四）眼的其他病變（五）糖尿病足第16頁，共67頁。（一）大血管并發(fā)癥 動脈粥樣硬化冠狀動脈 冠心病腦

5、血管 腦梗死 腎動脈外周血管 下肢動脈粥樣硬化第17頁，共67頁。（二）微血管病變 微循環(huán)障礙、微血管瘤形成和微血管基底膜增厚是糖尿病微血管病變的典型改變。 蛋白質(zhì)的非酶糖基化、山梨醇旁路代謝增強(qiáng)、血液流變學(xué)改變、凝血機(jī)制失調(diào)、血小板功能異常、糖化血紅蛋白含量增高等可能與微血管病變的發(fā)生、發(fā)展有關(guān)。第18頁，共67頁。1糖尿病腎病 毛細(xì)血管間腎小球硬化 期 腎臟體積增大，腎小球?yàn)V過率升高 入球小動脈擴(kuò)張，球內(nèi)壓增加 期 腎小球毛細(xì)血管基底膜增厚，尿白蛋白 排泄率（AER)正常或間歇性增高 期 早期腎病，微量白蛋白尿,AER20200g/min 期 臨床腎病，AER200g/min,即尿白蛋白排

6、出量300mg/24h,尿蛋白總量0.5g/24h, 腎小球?yàn)V過率下降，浮腫和高血壓 期 尿毒癥第19頁，共67頁。2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 期 微血管瘤，出血 期 微血管瘤，出血并有硬性滲出 期 出現(xiàn)棉絮狀軟性滲出 期 新生血管形成，玻璃體出血 期 機(jī)化物形成 期 視網(wǎng)膜脫離，失明第20頁，共67頁。3.其他 糖尿病性心肌病第21頁，共67頁。（三）糖尿病神經(jīng)病變(1) 周圍神經(jīng)病變 感覺神經(jīng) 運(yùn)動神經(jīng)(2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常第22頁，共67頁。（四）眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染

7、、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽第23頁，共67頁。第24頁，共67頁。 糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn) WHO（1999年）1. 糖尿病癥狀（典型癥狀包括多飲、多尿和不明原因的體重下降）加隨機(jī)血糖（指不考慮上次用餐時間，一天中任意時間血糖）或2) 空腹血糖（空腹?fàn)顟B(tài)至少8小時沒有進(jìn)食熱量） 或3) 葡萄糖負(fù)荷后2小時血糖2. 無糖尿病癥狀者需另日重復(fù)檢查明確診斷注：隨機(jī)血糖不能用來診斷IFG或IGT* 只有相對應(yīng)的2小時毛細(xì)血管血糖值有所不同： 糖尿病：2小時血糖12.2mmol/L(220mg/dl)； IGT：2小時8.9mmol/L(160mg/dl)且12.2mmol/L ( 220m

8、g/dl)11.1（200）7.0（126）11.1（200）靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L（mg/dl）第25頁，共67頁。 糖代謝分類WHO1999（mmol/L）糖代謝分類正常血糖（NGR）空腹血糖受損（IFG）糖耐量減低（IGT）糖尿?。―M）7.86.1-7.0 7.8 7.0 7.8-標(biāo)準(zhǔn)體重 20%消瘦：體重 標(biāo)準(zhǔn)體重 20%(18%)第40頁，共67頁。第三步:計(jì)算每日所需總熱量：標(biāo)準(zhǔn)體重每公斤標(biāo)準(zhǔn)體重所需熱量張先生每天所需熱量：7025=1750kcal第41頁，共67頁。第四步:計(jì)算食品交換份數(shù)每日所需總熱量90千卡食物交換份數(shù)張先生：17509020份第42頁，共67頁。

9、第五步：合理分配飲食第43頁，共67頁。 飲食均衡化四大類食品不可缺： 谷薯類、菜果類、肉蛋奶豆類、油脂類粗細(xì)糧搭配，葷素食搭配勿挑食，勿偏食第44頁，共67頁。 適合的能源比碳水化合物CHO 5060%蛋白質(zhì)Pr 1520%脂肪F 2530%蛋白質(zhì)碳水化合物脂肪第45頁，共67頁。 三餐熱量的分配根據(jù)患者習(xí)慣確定?？砂丛纭⒅?、晚各占1/5、2/5、2/5或各占1/3。如條件許可，應(yīng)少吃多餐。忌食單糖類食品，少吃動物脂肪。增加飲食中可溶性纖維，可延緩胃排空時間，使餐后血糖不致過高。第46頁，共67頁。 運(yùn)動治療第47頁，共67頁。規(guī)律運(yùn)動的益處降低血糖增強(qiáng)胰島素的敏感性降低體重,降血脂緩解輕,

10、中度高血壓促進(jìn)血循環(huán),改善心,肺功能堅(jiān)持規(guī)律運(yùn)動12-14年的糖尿病患者死亡率 顯著降低第48頁，共67頁。什么人適合運(yùn)動2型糖尿病,特別是肥胖者血糖在 16.7mmo/以下者1型糖尿病穩(wěn)定期輕度合并癥,可選小運(yùn)動量第49頁，共67頁。什么人不適合運(yùn)動急性感染及嚴(yán)重合并癥.控制不好的1型糖尿病孕婦有低血糖危險(xiǎn)者第50頁，共67頁。運(yùn)動強(qiáng)度的確定 運(yùn)動頻率和時間為每周至少150分鐘，如一周運(yùn)動5天，每次30分鐘。中等強(qiáng)度的體力活動：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動。較強(qiáng)體力活動為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡。運(yùn)動項(xiàng)目要和病人的年齡、病情、社會、經(jīng)濟(jì)、文化背景及體質(zhì)相適應(yīng)。養(yǎng)成

11、健康生活習(xí)慣，將有益的體力活動融入日常生活中?；顒恿看蠡蚣ち一顒訒r應(yīng)建議糖尿病病人調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖。第51頁，共67頁。 血糖監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c）：正常值4-6%，每3個月監(jiān)測一次，達(dá)標(biāo)后每6個月檢測一次。自我血糖監(jiān)測：控制差或危重的每日4-7次，穩(wěn)定或達(dá)標(biāo)后每周1-2次。胰島素治療開始每日5次，達(dá)標(biāo)后2-4次?？诜幬锩恐?-4次。血糖監(jiān)測時間：餐前、餐后2小時、睡前、夜間、隨機(jī)。第52頁，共67頁。 糖尿病的藥物治療口服降糖藥物胰島素治療第53頁，共67頁。 2型糖尿病治療路徑圖（2010）第54頁，共67頁。 口服降糖藥物促進(jìn)自身胰島素釋放 - 磺脲類：格列吡嗪、

12、格列美脲、格列齊特、格列喟酮 - 非磺脲類：瑞格列奈、那格列奈、米格列奈增加外周組織對糖的攝取和利用，抑制肝臟向血液中釋放葡萄糖- 雙胍類：二甲雙胍抑制碳水化合物吸收-a-糖苷酶抑制劑：阿卡波糖、伏格列波糖、米格列醇胰島素增敏劑- 噻唑烷二酮類：羅格列酮、吡格列酮二肽基酶-IV抑制劑（DPP-IV抑制劑）：西格列汀GLP-1受體激動劑：艾塞那肽 第55頁，共67頁。胰島素治療所有開始胰島素治療的患者都應(yīng)該接受低血糖危險(xiǎn)因素、癥狀和自救措施的教育。胰島素的治療方案應(yīng)該模擬生理性胰島素分泌的模式，包括基礎(chǔ)胰島素和餐時胰島素兩部分的補(bǔ)充。1 型糖尿病患者在發(fā)病時就需要胰島素治療，而且需終生胰島素替代

13、治療。2 型糖尿病患者在生活方式和口服降糖藥聯(lián)合治療的基礎(chǔ)上，如果血糖仍然未達(dá)到控制目標(biāo)，即可開始口服藥物和胰島素的聯(lián)合治療。一般經(jīng)過較大劑量多種口服藥物聯(lián)合治療后HbA1c 仍大于7.0%時，就可以考慮啟動胰島素治療。第56頁，共67頁。 胰島素種類胰島素制劑起效時間峰值時間作用持續(xù)時間短效胰島素（RI）15-60min2-4h5-8h速效胰島素類似物（門冬胰島素）10-15min1-2h4-6h速效胰島素類似物（賴脯胰島素）10-15min1-1.5h4-5中效胰島素（NPH）2.5-3h5-7h13-16h長效胰島素（PZI）3-4h8-10h長達(dá)20h長效胰島素類似物(甘精胰島素)2-

14、3h無峰長達(dá)30h預(yù)混胰島素（HI 30R,HI 70/30）預(yù)混胰島素（HI 50R）0.5h0.5h2-12h2-3h14-24h10-24h預(yù)混胰島素類似物 ( 預(yù)混門冬胰島素30) 10-20 min1-4h14-24h預(yù)混胰島素類似物 (預(yù)混賴脯胰島素25R) 15min1.5-3h16-24h第57頁，共67頁。常見糖尿病并發(fā)癥的治療及護(hù)理要點(diǎn)急性并發(fā)癥：糖尿病酮癥酸中毒（DKA）慢性并發(fā)癥：糖尿病腎?。―N）第58頁，共67頁。糖尿病酮癥酸中毒治療護(hù)理要點(diǎn)糖尿病酮癥酸中毒（diabetic ketoacidosis, DKA) 是在胰島素絕對或相對缺乏的情況下，伴或不伴一些誘發(fā)因

15、素而引起的一種糖尿病的急性并發(fā)癥，以高血糖和酮癥為特征。常可見于各型糖尿病，但多見于 1 型糖尿病。除多食外，有多飲、多尿、體重減輕，糖尿病癥狀加重呼吸深大，有酮味脫水食欲減退、惡心、嘔吐，少數(shù)病人有腹痛嚴(yán)重者有神志障礙，尿酮和血酮體增多和酸中毒可并發(fā)休克、急性腎衰竭等如果治療不及時，可導(dǎo)致死亡第59頁，共67頁。治療原則 糖尿病酮癥酸中毒治療成功的關(guān)鍵在于有效的胰島素治療、充分補(bǔ)液，糾正電解質(zhì)紊亂及抗感染。糾正脫水，恢復(fù)有效循環(huán)血容量補(bǔ)給胰島素，以促進(jìn)葡萄糖的利用，阻斷脂肪的分解糾正酸中毒糾正電解質(zhì)紊亂去除誘因?qū)ΠY治療與并發(fā)癥的治療第60頁，共67頁。護(hù)理1 立即建立靜脈通路，遵醫(yī)囑給于補(bǔ)液

16、： 原則先快后慢、先鹽后糖、先晶體后膠體、 見尿補(bǔ)鉀。 量與速度開始1-2小時每小時輸入1000ml，此后根據(jù)失水程度，第3-4小時輸入1000，在12小時內(nèi)應(yīng)輸入估計(jì)失水量的一半，另一半在24-48小時補(bǔ)足，第一天補(bǔ)液總量大約4000-6000ml；速度還應(yīng)該依病情而定。第61頁，共67頁。護(hù)理2遵醫(yī)囑準(zhǔn)確補(bǔ)充胰島素：DKA時胰島素絕對缺乏，故補(bǔ)充胰島素是糾正DKA的關(guān)鍵。國內(nèi)外均采用小劑量短效胰島素持續(xù)靜脈滴注，劑量0.1U/（kg.h）。遵醫(yī)囑定時監(jiān)測血糖和尿酮體及電解質(zhì)：血糖下降不宜太快，以每小時3.9-6.1mmol/L為宜，否則易引起腦水腫。當(dāng)血糖下降到13.8mmol/L時，則改輸5%葡萄糖，酮體消失或病人能夠進(jìn)食則可停止輸液（勿自行停止），胰島素改為皮下注射。第62頁，共67頁。護(hù)理3遵醫(yī)囑準(zhǔn)確用藥：糾酸補(bǔ)鉀，注意補(bǔ)鉀的濃度與速度，并嚴(yán)密觀察尿量變化給于氧氣吸入，以改善組織缺氧其他護(hù)理： 密切監(jiān)測神志、呼吸等生命體征變化 準(zhǔn)確記錄24小時出入量，為制定治療方案提供依據(jù) 昏迷病人按昏迷病人護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理：口腔護(hù) 理 、皮膚護(hù)理等第63頁，共67頁。糖尿病腎病的治療及護(hù)理改變生活方式合理控制體重，糖尿病飲食戒煙，適當(dāng)運(yùn)動低蛋白飲食低蛋白飲食，腎功能正常者蛋白入量為0.8 g/(kgd)；GFR下降者每日蛋白攝入量0. 6 g/(kgd)以優(yōu)質(zhì)動物蛋白為主，適當(dāng)補(bǔ)充