支氣管哮喘病例講解

1、 支氣管哮喘病例講解 病例簡(jiǎn)介患者男，41歲，于三周前無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)咳嗽，干咳，無(wú)胸悶氣促，無(wú)暈厥，無(wú)胸痛等不適。當(dāng)時(shí)予止咳治療后干咳進(jìn)一步加重，伴胸悶氣促，并出現(xiàn)劇烈咳嗽后暈厥，暈厥時(shí)意識(shí)不清，無(wú)肢體抽搐，無(wú)口吐白沫等不適，暈厥持續(xù)10秒到一分鐘后立即清醒，清醒后無(wú)頭痛、乏力等。此后患者又出現(xiàn)咳嗽暈厥，為進(jìn)一步治療來(lái)我院就診，門(mén)診擬“哮喘?”收住入院。診療計(jì)劃：1、二級(jí)護(hù)理2、解痙平喘、止咳化痰、控制血壓等對(duì)癥治療3、完善各項(xiàng)輔助檢查。主要內(nèi)容概述病因和發(fā)病機(jī)制臨床表現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其他檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)并發(fā)癥治療 由于哮喘和醫(yī)生的束手無(wú)策而死于維也納貝多芬1770-1827概 述哮喘: 一個(gè)全球性的

2、問(wèn)題全球患者已達(dá)3億發(fā)病率和疾病嚴(yán)重度在上升每年死亡180 000患者 醫(yī)療資源的占用與花費(fèi)很高支氣管哮喘是由嗜酸性粒細(xì)胞、肥大細(xì)胞、T淋巴細(xì)胞等多種炎性細(xì)胞和細(xì)胞組分參與的氣道慢性炎癥性疾病。以氣道反應(yīng)性炎癥和氣道高反應(yīng)性為特征，引起氣道不用程度的可逆性阻塞。定義哮喘的本質(zhì)-此“炎”非彼“炎”非特異性變應(yīng)性炎癥嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主吸入糖皮質(zhì)激素為主的抗炎治療特異性炎癥：紅，腫，熱，痛中性粒細(xì)胞浸潤(rùn)為主抗生素為主的抗感染治療病因和發(fā)病機(jī)制一、病因 遺傳 哮喘患兒雙親存在氣道反應(yīng)性增高，親屬患病率高 環(huán)境因素 吸入物塵螨、花粉、真菌、動(dòng)物毛屑、SO2 感染如病毒、細(xì)菌、寄生蟲(chóng)等 食物如魚(yú)、蝦蟹、

3、蛋、牛奶 藥物心得安、阿司匹林 氣候變化、運(yùn)動(dòng) 上皮損傷炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)血管擴(kuò)張黏液腺肥大水腫黏液基膜增厚NAEP, Expert Panel Report. Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. August 1991. 哮喘時(shí)的氣道形態(tài)學(xué)改變氣道平滑肌 速發(fā)性哮喘反應(yīng)(immediate asthmatic reaction，IAR) 1530分鐘達(dá)到高峰，2小時(shí)后逐漸恢復(fù)正常 遲發(fā)性哮喘反應(yīng)(lateasthmatic reaction,LAT) 數(shù)10小時(shí)后方始發(fā)作哮喘，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，可達(dá)數(shù)天急性炎癥慢性炎癥氣道重塑支氣

4、管收縮黏膜水腫氣道分泌增多增加炎癥細(xì)胞數(shù)量上皮損傷細(xì)胞增殖增加細(xì)胞外基質(zhì)氣道狹窄癥狀氣道高反應(yīng)性降低氣道可逆性哮喘惡化/加重臨床表現(xiàn)一、癥狀 反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽 常在夜間和(或)清晨發(fā)作、加劇 可自行或經(jīng)治療緩解，緩解后如同常人 咳嗽變應(yīng)性哮喘患者可無(wú)喘息 二、體格檢查 廣泛呼氣性哮鳴音 呼氣音延長(zhǎng) 輕度或非常嚴(yán)重時(shí)可不出現(xiàn)實(shí)驗(yàn)室和其它檢查1、血液檢查2、痰液檢查3、呼吸功能檢查 FEV1、FEV1/FVC、PEF均減少，緩解期可恢復(fù)正常4、動(dòng)脈血?dú)夥治?、胸部X線檢查6、特異性變應(yīng)原的檢測(cè)診斷標(biāo)準(zhǔn) 1.反復(fù)發(fā)作性喘息、呼吸困難、胸悶或咳嗽，多與接觸變應(yīng)原、冷空氣、物理化學(xué)剌

5、激、病毒感染、運(yùn)動(dòng)等有關(guān) 2.可聞哮鳴音 3.上述癥狀可經(jīng)治療或自行緩解 4.癥狀不典型者(如無(wú)明顯喘息和體征)至少應(yīng)有下列三項(xiàng)中的一項(xiàng)陽(yáng)性（1）支氣管激發(fā)試驗(yàn)或運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽(yáng)性；（2）支氣管舒張?jiān)囼?yàn)陽(yáng)性；（3）呼氣流量峰值（PEF）日內(nèi)變異率或晝夜波動(dòng)率20 5.除外其他疾病所引起的喘息、胸悶和咳嗽 符合14條或4、5條者，可診斷 并發(fā)癥 氣胸、縱膈氣腫、肺不張、慢支、肺氣腫、支氣管擴(kuò)張、間質(zhì)性肺炎、肺纖維化和肺源性心臟病治 療 脫離變應(yīng)原藥物治療急性發(fā)作期治療長(zhǎng)期治療免疫療法常用藥物治療(一)糖皮質(zhì)激素 糖皮質(zhì)激素是最有效的抗變態(tài)反應(yīng)炎癥的藥物 給藥途徑包括吸入、口服和靜脈應(yīng)用等1.吸入給藥：

6、局部抗炎作用強(qiáng) 藥物直接作用于呼吸道，所需劑量較少 全身性不良反應(yīng)較少 2.口服給藥：急性發(fā)作病情較重的哮喘或重度持續(xù)（四級(jí)）哮喘 吸入大劑量激素治療無(wú)效的患者一般使用半衰期較短的糖皮質(zhì)激素，如潑尼松、甲潑尼龍 3.靜脈用藥：嚴(yán)重急性哮喘發(fā)作時(shí)，靜脈大劑量琥珀酸氫化可的松（4001500mgd）或甲潑尼龍（80500mgd）無(wú)糖皮質(zhì)激素依賴傾向者，可在短期（35天）內(nèi)停藥有激素依賴傾向者應(yīng)延長(zhǎng)給藥時(shí)間，控制哮喘癥狀后改為口服給藥，并逐步減少激素用量(二) 2受體激動(dòng)劑 近年來(lái)推薦聯(lián)合吸入糖皮質(zhì)激素和長(zhǎng)效2受體激動(dòng)劑治療哮喘 (三)茶堿舒張支氣管平滑肌，強(qiáng)心、利尿、擴(kuò)張冠狀動(dòng)脈、興奮呼吸中樞和呼

7、吸肌等作用 低濃度茶堿具有抗炎和免疫調(diào)節(jié)作用1、口服給藥： 包括氨茶堿和控（緩）釋型茶堿 用于輕中度哮喘發(fā)作和維持治療 劑量每日6-10mg/kg2、靜脈給藥： 氨茶堿加入葡萄糖溶液中 緩慢靜脈注射或靜脈滴注 適用于哮喘急性發(fā)作且近24h內(nèi)未用過(guò)茶堿類藥物的病人 負(fù)荷劑量為46mgkg，維持劑量為(kgh) 多索茶堿的作用與氨茶堿相同，但不良反應(yīng)較輕(四)抗膽堿能藥物吸入抗膽堿能藥物：短效如異丙托溴銨，長(zhǎng)效如噻托溴銨等可阻斷節(jié)后迷走神經(jīng)傳出支，降低迷走神經(jīng)張力而舒張支氣管其擴(kuò)張支氣管的作用比2受體激動(dòng)劑弱起效慢，長(zhǎng)用不易產(chǎn)生耐藥，老年人的療效好(五)白三烯調(diào)節(jié)劑包括半胱氨酰白三烯受體拮抗劑和5-脂氧化酶抑制劑 半胱氨酰白三烯受體拮抗劑： 可減輕哮喘癥狀、改善肺功能、減少哮喘的惡化 作用不如吸入型糖皮質(zhì)激素，也不能