剖宮產(chǎn)麻醉期間容量管理課件課件

1、關(guān)于剖宮產(chǎn)麻醉期間的容量管理課件第一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)中液體管理,是我們每天面對(duì)的頭等大事. 在輸液方面對(duì)我們麻醉醫(yī)師有哪些優(yōu)勢(shì)? 請(qǐng)記住下面幾個(gè)常見(jiàn)數(shù)據(jù)和概念！第二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月重要數(shù)據(jù)正常血漿滲透壓=290310mmol/l (平均數(shù)為300 mmol/l,即300mOsm/(kg.H2O)血漿晶體滲透壓=298.7mOsm/(kg.H2O)（構(gòu)成血漿滲透壓的主要部分),80%來(lái)自Na+、Cl- ,對(duì)細(xì)胞內(nèi)、外的水平衡起重要作用。血漿膠體滲透壓=1.3mOsm/(kg.H2O)（構(gòu)成血漿滲透壓的次要部分）,血漿滲透壓7580%來(lái)自白蛋白,

2、對(duì)血管內(nèi)、外的水平衡起重要作用 。第三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月我們常用液體乳酸鈉林格注射液的滲透壓：273 mOsm/(kg.H2O ）（低滲液體）生理鹽水的滲透壓：308mOsm/(kg.H2O)（等滲液體）琥珀酰明膠的滲透壓：274mOsm/(kg.H2O)（低滲液體）萬(wàn)汶的滲透壓：308mOsm/(kg.H2O)（等滲液體）第四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月5%葡萄糖液1000ml 細(xì)胞內(nèi)水分667ml總體內(nèi)水分1000ml細(xì)胞外水分333ml血管外水分250ml血管內(nèi)水分83ml第五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)水分 250ml細(xì)胞外水分 10

3、00ml血管外水分 750ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分 0ml平衡鹽液1000ml第六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血管內(nèi)水分 1000ml細(xì)胞外水分 1000ml血管外水分 0ml體內(nèi)總水分1000ml細(xì)胞內(nèi)水分 0ml5% 白蛋白 1000ml第七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 “麻醉手術(shù)期間液體治療”專家共識(shí)中說(shuō)：5%葡萄糖液經(jīng)靜脈輸入后僅有1/14可保留在血管內(nèi)，電解質(zhì)溶液（如乳酸鈉林格氏液）經(jīng)靜脈輸入后僅有1/5可留在血管內(nèi)。第八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月組織間液組織間液和血液之間只隔一層上皮細(xì)胞構(gòu)成的毛細(xì)血管壁，毛細(xì)血管壁具有較高的滲透性，

4、當(dāng)血液經(jīng)過(guò)毛細(xì)血管時(shí)，除血細(xì)胞和大分子物質(zhì)（如血漿蛋白）之外，水和其他小分子物質(zhì)（如葡萄糖、無(wú)機(jī)鹽、氧氣），都可以透過(guò)毛細(xì)血管壁進(jìn)入到組織間隙中形成組織間液。組織間液中有一小部分在維持體液平衡方面作用很小，但都有各自的功能（結(jié)締組織液、腦脊液、關(guān)節(jié)液、消化液）我們稱之為無(wú)功能性細(xì)胞外液。第九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月滲透壓 滲透壓：指的是溶質(zhì)分子通過(guò)半透膜的一種吸水力量，其大小取決于溶質(zhì)顆粒數(shù)目的多少，而與溶質(zhì)的種類和顆粒的大?。胺至肆俊霃降龋o(wú)關(guān)。等滲溶液：簡(jiǎn)言之其滲透壓與血漿滲透壓相當(dāng)?shù)娜芤骸５葟埲芤海阂话惆涯苁箲腋∮谄渲械募t細(xì)胞保持正常形態(tài)和大小的溶液稱之。實(shí)際上，等張

5、溶液是由不能自由通過(guò)細(xì)胞膜的溶質(zhì)所形成的等滲液體。第十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月晶體和膠體晶體：溶質(zhì)分子或離子小于1nm，或1光束通過(guò)時(shí)不產(chǎn)生光反射現(xiàn)象時(shí)，稱為晶體，如氯化鈉、葡萄糖等。膠體：溶質(zhì)分子大1nm，或1光束通過(guò)時(shí)出現(xiàn)光反射現(xiàn)象時(shí)，稱為膠體，如白蛋白、羥乙基淀粉等。第十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月體液和滲透壓失衡的自我調(diào)節(jié)它們的調(diào)節(jié)包括：滲透壓的維持和血容量的維持 第十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 正常滲透壓主要通過(guò)下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素（ADH）系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié) 血容量主要通過(guò)腎素-血管緊張素（AT）-醛固酮系統(tǒng)進(jìn)行調(diào)節(jié)。第十三張，PPT

6、共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月下丘腦-垂體后葉-抗利尿激素（ADH）系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)理： 晶體滲透壓升高下丘腦滲透壓感受器興奮血容量減少左房胸腔大V容量感受器興奮 動(dòng)脈壓降低頸動(dòng)脈體壓力感受器興奮 重吸收水分增加 ADH分泌腎遠(yuǎn)曲小管 尿量減少 尿比重增加第十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月腎素-血管緊張素（AT）-醛固酮系統(tǒng)調(diào)節(jié)機(jī)理 循環(huán)血量減少腎入球小A感受器興奮、致密斑興奮、交感N興奮刺激近球細(xì)胞分泌腎素增加肝臟分泌的血管緊張素原在腎素的作用下轉(zhuǎn)化為血管緊張素血管緊張素血管緊張素腎上腺皮質(zhì)分泌醛固酮增加保Na+保水排K+增加血容量恢復(fù)。第十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月舉

7、例 一個(gè)70kg的正常產(chǎn)婦擬行擇期剖宮產(chǎn)術(shù) 她的液體我們?nèi)绾喂芾?第十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月該產(chǎn)婦我們算總血容量為：70kg7%=4.9kg4900ml(水：1kg=1000ml)血細(xì)胞比積（HCT）從末孕時(shí)3847%降至3134%（可看實(shí)際值）假設(shè)產(chǎn)婦禁食水6小時(shí)。手術(shù)時(shí)間按0.5小時(shí)算第十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月生理需要量 10kg=4ml/kg.h 40ml10kg=2ml/kg.h 20ml50kg=1ml/kg.h 50ml70kg的產(chǎn)婦正常生理需要量為：40ml+20ml+50ml=110ml第十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)前缺

8、失量 術(shù)前累計(jì)缺失量=生理需要量禁食水時(shí)間110ml6h=660ml（說(shuō)明：由于睡眠時(shí)基礎(chǔ)代謝降低以及腎對(duì)水的調(diào)節(jié)作用，實(shí)際缺失量可能會(huì)少于此數(shù)值）此項(xiàng)主要補(bǔ)充晶體液：我們用乳酸鈉林格注射液！第十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第三間隙丟失量（麻醉手術(shù)期間的液體再分布量 ）我們按2ml/kg.h計(jì)算則為2ml70kg1h=140ml目前主張補(bǔ)平衡液第二十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張量一般在麻醉起效前或同時(shí)就必須靜滴57ml/kg的平衡鹽液來(lái)實(shí)施補(bǔ)償性擴(kuò)容70kg5ml/kg=350ml第二十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月失血量粗約估計(jì)：200

9、ml左右第二十二張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月總量估總丟失量為:正常生理需要量110ml/2+術(shù)前累計(jì)缺失量660ml+第三間隙丟失量140/2ml+麻醉導(dǎo)致的血管擴(kuò)張量350ml+失血量200ml=1335ml第二十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 術(shù)中我們實(shí)際補(bǔ)了多少呢? 假設(shè)此時(shí)該產(chǎn)婦因?qū)m縮乏力或其它因素致大出血,我們又如何評(píng)估呢? 請(qǐng)看下面公式!第二十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 EBV(術(shù)前Hct最低可接受Hct21%) 術(shù)前 HctMABL=注： MABL:最大允許失血量 EBV:估計(jì)血容量第二十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月計(jì)算MAB

10、L（最大充許失血量）=EBV（評(píng)估血容量）（HCT1-HCT2）/HCT1MABL=4900ml (34-21)/341800ml第二十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月初步液體管理方案我們可根據(jù)此產(chǎn)婦的MABL及估計(jì)血容量而決定所用液體及品種:失血量在1/3MABL(即600ml)以下，單輸平衡液。失血量1/3MABL而MABL,根據(jù)具體情況輸血輸液,可加用膠體液(羥乙基淀粉、明膠制劑等)補(bǔ)充。補(bǔ)充平衡液量與失血量之比應(yīng)為3:1，膠體與失血量之比為1:1。 第二十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月衛(wèi)生部輸血指南 Hb100g/L（或HCT 0.30)不輸血，Hb70g/L(或

11、HCT 0.21)輸濃縮紅細(xì)胞，Hb為70100g/L時(shí)，根據(jù)具體情況決定。第二十八張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大量輸血不利因素大量輸血導(dǎo)致凝血功能異常、低體溫、嚴(yán)重酸中毒等。故大量輸血時(shí)，應(yīng)積極維持正常血容量，維持Hb70g/l，確?；颊叩慕M織的氧供正常，并及時(shí)補(bǔ)充FFP（新鮮冷凍血漿）、濃縮血小板或冷沉淀，注意補(bǔ)充Ca2+，維持正常的凝血機(jī)制。第二十九張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月大量輸血大量輸血的定義: 3小時(shí)內(nèi)輸入相當(dāng)于全身血容量50%以上血制品或每分鐘輸血150ml。第三十張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月紅細(xì)胞懸液(懸浮紅) 紅細(xì)胞懸液:又叫少漿血,從全

12、血中分離了大部分血漿,保留一小部分血漿的血. 紅細(xì)胞的主要作用是與氧結(jié)合以保證維持組織的氧供。第三十一張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月氧的運(yùn)輸氧氣在血液內(nèi)運(yùn)輸,有兩種方式:（1）溶解在血漿內(nèi)的氧稱為“物理溶解氧”;（2）與血紅蛋白結(jié)合的氧稱“結(jié)合氧”.在常壓下,呼吸空氣時(shí),血液輸送氧主要是以氧合血紅蛋白方式,每克血紅蛋白可結(jié)合氧1.34ml,如正常人血紅蛋白含量為14g/100ml血,氧飽和度為97%,則100ml血結(jié)合氧為18.2ml（141.3497%=18.2);其次是血漿中的物理溶解氧,100ml血中溶解氧量?jī)H為0.3ml,故100ml血中氧含量總共為18.5ml.第三十二張，

13、PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血漿FFP（新鮮冷凍血漿）:含有血漿中所有的蛋白成分和凝血因子，但FFP需加溫至37后再輸注。Ca2+:它參了凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)中的每一步,沒(méi)有它易致出血體質(zhì),乳酸鈉林格液含Ca2+,故其不能與血液一起輸注.第三十三張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月凝血級(jí)聯(lián)反應(yīng)內(nèi)源性（慢25分鐘）：血液本身?yè)p傷或血液暴露于損傷的血管（用12元或11.98買(mǎi)到）(APTT)外源性（快15秒鐘）:血管外的損傷(用0.37買(mǎi)到)(PT)最終形成穩(wěn)固的纖維蛋白凝血塊。第三十四張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血漿蛋白制品血漿冷沉淀物:主要用于治療因子缺乏或血友病甲，也用于纖維

14、蛋白原缺乏癥。凝血酶原復(fù)合物：主要治療因子缺乏的血友病乙，華法林過(guò)量等。血小板：主用于血小板功能異常者及大量失血補(bǔ)充FFP后，術(shù)野仍明顯滲血并伴血小板明顯缺少（5010/L）者。第三十五張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月血漿代用品 萬(wàn)汶：中分子羥乙基淀粉，擴(kuò)溶。明膠：擴(kuò)溶，改善組織灌注。第三十六張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月對(duì)復(fù)雜問(wèn)題的簡(jiǎn)單解決方法如果血壓下降，則進(jìn)行輸液如果液體治療無(wú)效，給予麻黃堿、多巴胺等如果尿量減少，給予速尿如果外周循環(huán)阻力升高，給予血管舒張藥物如果存在呼吸系統(tǒng)問(wèn)題，“保證患者干燥”保持肺動(dòng)脈楔壓低于12 mmHg如果發(fā)生酸中毒，應(yīng)用NaHCO3進(jìn)行糾正如果存在外周水腫，給予速尿第三十七張，PPT共四十頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月術(shù)中液體