血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)課件

1、血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)及ICU中的應(yīng)用ICU很多病人需亞低溫或降溫治療亞低溫：心肺復(fù)蘇后、腦血管疾病、AMI降溫：各種高熱、甲亢危象、頸髓損傷、腦膜炎等。低溫治療的歷史和發(fā)展低溫治療最早可以追溯到18世紀(jì)早期。20 世紀(jì)90 年代初期低溫腦保護(hù)研究又重新成為熱點(diǎn)。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)輕到中度低溫(32-35)有顯著的腦保護(hù)作用同時(shí)副作用明顯減少。2001年新英格蘭雜志發(fā)表的美國(guó)9 個(gè)醫(yī)學(xué)中心神經(jīng)外科聯(lián)合進(jìn)行的亞低溫治療重型顱腦創(chuàng)傷患者的前瞻性研究結(jié)果是：亞低溫治療不能顯著改善重型顱腦創(chuàng)傷患者的療效僅能顯著提高GCS評(píng)分2002 年新英格蘭雜志同時(shí)發(fā)表了兩項(xiàng)隨機(jī)、前瞻性的臨床研究結(jié)果：一項(xiàng)研究在5 個(gè)歐洲

2、國(guó)家的9 個(gè)中心進(jìn)行, 另一項(xiàng)在澳大利亞墨爾本的4 家醫(yī)院進(jìn)行。結(jié)果輕度低溫比常溫明顯提高醫(yī)院外發(fā)生心臟停搏后昏迷患者的生存率和神經(jīng)系統(tǒng)的恢復(fù)。進(jìn)一步證明了亞低溫治療在高級(jí)生命支持中的重要地位, 使亞低溫治療有了充分的臨床證據(jù)。2003、2005相繼發(fā)表了國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)( ILCOR) 高級(jí)生命支援特別小組的建議：院外心臟停搏的成年患者進(jìn)行低溫治療, 體核溫度應(yīng)降至3234 , 持續(xù)時(shí)間應(yīng)為1224 小時(shí),擴(kuò)大CPR低溫治療的臨床適應(yīng)癥。建議得到美國(guó)心臟學(xué)會(huì)(AHA)的批準(zhǔn),為亞低溫治療臨床應(yīng)用的推廣提供了充分的理論基礎(chǔ)。 低溫治療目標(biāo)溫度國(guó)際醫(yī)學(xué)界將機(jī)體低溫分為：輕度低溫(mild hy

3、pothermia ,3335 ) 中度低溫(moderate hypothermia ,2832 ) 深度低溫(profound hypothermia ,1727 ) 超深度低溫(ultraprofound hypothermia ,16 以下) 輕、中度低溫（2835 ）稱之為亞低溫研究提示體溫下降1 而腦血流(CBF)減少67 % , 同時(shí)伴有腦氧代謝(CMRO2) 和顱內(nèi)壓( ICP) 的下降。近年來(lái)的研究發(fā)現(xiàn)腦低溫的保護(hù)效果并非與腦溫呈線性關(guān)系實(shí)驗(yàn)及臨床研究證明33是缺血損傷保護(hù)效果最佳的溫度。目前，國(guó)際復(fù)蘇聯(lián)絡(luò)委員會(huì)( ILCOR)推薦臨床低溫治療,中心體溫維持3234。低溫治療

4、的降溫技術(shù) 目前降溫技術(shù)按其原理分為:藥物降溫物理降溫 體表降溫 體腔降溫 血液降溫藥物降溫常用藥物：吲哚美辛栓、激素、安宮牛黃丸、阿司匹林特點(diǎn)是使用方便，但是降溫效果有限，常用于發(fā)熱患者退燒或其它低溫技術(shù)的輔助降溫措施物理降溫 體表降溫：冰水浸浴或冰屑、降溫毯, 冰袋、冰帽等。這種方法簡(jiǎn)單易行。缺點(diǎn)是熱交換效率低，體表冷熱不均勻易導(dǎo)致寒戰(zhàn)，溫度難以準(zhǔn)確控制體腔降溫：用冷卻的無(wú)菌生理鹽水灌入胸腔或腹腔進(jìn)行灌洗降溫。此法操作難度大, 而且冰水直接接觸心臟會(huì)發(fā)生心室顫動(dòng)或其它心律紊亂等嚴(yán)重并發(fā)癥, 常用于手術(shù)中的降溫。物理降溫血液降溫：靜脈輸液法, 30 分鐘靜脈輸注 4 的晶體液 30ml/ k

5、g 能顯著降低體核溫度而不引起肺水腫, 但不能準(zhǔn)確控制體溫, 且輸液量受心功能限制。體外循環(huán)法， ECMO或CRRT ， 優(yōu)點(diǎn)降溫迅速，效果確實(shí)， 其缺點(diǎn)是需要復(fù)雜的設(shè)備和準(zhǔn)備，副作用多，可用于心血管大手術(shù)的心腦保護(hù)。血管內(nèi)熱交換法傳統(tǒng)方法弊端多多吹著風(fēng)扇鋪涼席光著膀子喝扎啤肥胖者降溫效果差步驟繁瑣降溫效果不確切難以達(dá)到亞低溫目標(biāo)溫度空調(diào)血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)intravascular heat exchange catheter血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的一種新型降溫方法工作原理是采用介入方法將溫度控制導(dǎo)管插入人體血管內(nèi),直接對(duì)血液進(jìn)行降溫/復(fù)溫,如CoolGard系統(tǒng)CoolGar

6、d系統(tǒng)包括具有降溫冷卻作用的體外機(jī)、把冷卻液灌注到導(dǎo)管的泵以及能插入患者下腔靜脈的具有熱交換作用的導(dǎo)管。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)導(dǎo)管是一個(gè)三腔血管內(nèi)導(dǎo)管,外徑85F,長(zhǎng)度38cm,其根部有3個(gè)分支,其中2個(gè)用于注入和流出冷卻鹽水進(jìn)行熱交換,另1個(gè)是標(biāo)準(zhǔn)的導(dǎo)絲管,可用于靜脈輸注液體。導(dǎo)管通過(guò)股靜脈置于下腔靜脈中,冷卻鹽水通過(guò)CoolGard系統(tǒng)被泵入導(dǎo)管的流入道,再進(jìn)入導(dǎo)管末端外面的3個(gè)腔內(nèi),與下腔靜脈中的血液充分接觸進(jìn)行熱交換,然后再經(jīng)導(dǎo)管的流出道回到CoolGard系統(tǒng)中。血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)CoolGard溫度控制系統(tǒng)和導(dǎo)管構(gòu)成了一個(gè)封閉的循環(huán)系統(tǒng),冷卻鹽水不會(huì)進(jìn)入到患者的循環(huán)血液中。它的特點(diǎn)

7、是降溫迅速可靠,創(chuàng)傷較體外循環(huán)降溫小,臨床經(jīng)驗(yàn)標(biāo)明該系統(tǒng)降溫速度平均達(dá)到1.0-2.0/h,溫度控制精確度為0.1,平均復(fù)溫速度為0.1-0.2/h。血管內(nèi)降溫原理圖冷鹽水在球囊內(nèi)流動(dòng)閉合循環(huán)系統(tǒng)無(wú)液體灌注到身體內(nèi)靜脈血液被流經(jīng)球囊的冷鹽水所冷卻血管內(nèi)熱交換降溫管路操作注意事項(xiàng)置管部位：股靜脈直接插入導(dǎo)管，一般不檢查氣囊是否漏氣，降低置管困難及損傷置管深度達(dá)下腔靜脈，注意特別矮小的患者管路置入后拍腹部平片確定導(dǎo)管位置拔管時(shí)要注意旋轉(zhuǎn)退出導(dǎo)管更換溫度監(jiān)測(cè)導(dǎo)尿管顯示屏截圖（降溫及維持狀態(tài)）顯示屏截圖（降溫及復(fù)溫過(guò)程中的記錄曲線）低溫治療的治療窗口大腦缺氧耐受的時(shí)限只有5分鐘ILCOR主張盡早、盡快

8、實(shí)施亞低溫治療， 降溫應(yīng)盡可能在復(fù)蘇后立即開(kāi)始。復(fù)蘇4-6 小時(shí)后開(kāi)始低溫治療也能獲得顯著的效果低溫治療的治療時(shí)間亞低溫治療的持續(xù)時(shí)間尚無(wú)統(tǒng)一的規(guī)定。ILCOR 提出對(duì)自主循環(huán)恢復(fù)的心臟停博患者應(yīng)進(jìn)行1224小時(shí)的持續(xù)亞低溫治療。臨床資料表明持續(xù)亞低溫治療4872小時(shí)有較好的療效，應(yīng)根據(jù)病情需要調(diào)整。 低溫治療的并發(fā)癥呼吸道感染心律失常凝血功能障礙電解質(zhì)紊亂高血糖低溫治療的監(jiān)測(cè)體溫的監(jiān)測(cè)：是保證治療順利進(jìn)行的關(guān)鍵凝血功能監(jiān)測(cè)電解質(zhì)及體液平衡監(jiān)測(cè)血糖監(jiān)測(cè)血壓監(jiān)測(cè)血象和胸片監(jiān)測(cè)臨床監(jiān)測(cè)治療充分鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗凝治療密切觀察生命體征，是否有心率下降及循環(huán)的不穩(wěn)定是否有呼吸機(jī)對(duì)抗、寒戰(zhàn)反應(yīng)，觀察神志情況，瞳

9、孔變化置管下肢的粗細(xì)、皮溫等復(fù)溫 過(guò)早過(guò)快復(fù)溫有害,推薦緩慢地復(fù)溫, 防止出現(xiàn)反彈性高溫加重腦損害。當(dāng)停止使用降溫措施后, 機(jī)體常能緩慢自然復(fù)溫。當(dāng)體溫升至36 時(shí)可適當(dāng)應(yīng)用些降溫措施來(lái)保持這一溫度, 以防止復(fù)溫后反應(yīng)性高熱。注意補(bǔ)充液體，防止復(fù)溫后低血壓的出現(xiàn)。每小時(shí)復(fù)溫0.1-0.2 護(hù)理工作觀察設(shè)備管路是否松脫、打折機(jī)器是否正常運(yùn)轉(zhuǎn)報(bào)警置管護(hù)理、換藥保持導(dǎo)尿管通暢注意事項(xiàng)禁止在降溫管路輸注甘露醇等對(duì)溫度有嚴(yán)格要求的藥物。ICU中的臨床應(yīng)用心肺復(fù)蘇術(shù)后、溺水、腦血管病及引起中樞性高熱,、肝性腦病、細(xì)菌性腦膜炎、新生兒缺血缺氧性腦病、高熱驚厥或重型顱腦損傷急性期癲癇持續(xù)狀態(tài)、中暑等，都可以采

10、用血管內(nèi)熱交換降溫技術(shù)進(jìn)行亞低溫治療血管內(nèi)降溫是急性心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈再通術(shù)中的一項(xiàng)安全可行的輔助手段，Kandzari等的多中心研究結(jié)果肯定了血管內(nèi)亞低溫技術(shù)縮小心肌梗死體積的作用。亞低溫可降低機(jī)體代謝，減少機(jī)體需氧量，從而減輕肺負(fù)擔(dān)，防止與呼吸機(jī)相關(guān)的肺損傷。 另一方面，亞低溫具有抑制PMN浸潤(rùn)、氧自由基和細(xì)胞因子釋放、細(xì)胞凋亡、血栓形成降低 毛細(xì)血管通透性以及等諸多作用。亞低溫的這些特性,使其在急性肺損傷(ALI）或ARDS治療方面可能具有意 想不到的效果關(guān)于血管內(nèi)降溫的幾大誤區(qū)沒(méi)有血管內(nèi)降溫治療，該患者也會(huì)康復(fù)。盡管隨著各種先進(jìn)抗生素的臨床應(yīng)用，現(xiàn)在化膿性腦膜炎的死亡率已大大降低，但

11、重癥患者仍會(huì)發(fā)生死亡，即使僥幸存活，因腦組織損害嚴(yán)重，會(huì)遺留下不同程度后遺癥，諸如腦積水、癲癇、智能低下等。高熱的危害眾所周知，持續(xù)高熱可引起顱內(nèi)壓升高，細(xì)胞缺氧變性，而且會(huì)導(dǎo)致腦組織循環(huán)障礙，酸中毒，最終會(huì)導(dǎo)致患者休克甚至死亡。因此在此類患者中快速降溫具有重要意義。該患者持續(xù)高熱數(shù)日，已經(jīng)發(fā)生臟器及循環(huán)障礙的跡象，若不及時(shí)控制，會(huì)導(dǎo)致多器官臟器功能衰竭、休克、呼吸機(jī)相關(guān)肺炎、下肢深靜脈血栓形成等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至死亡。關(guān)于血管內(nèi)降溫的幾大誤區(qū)血管內(nèi)降溫只治標(biāo)不治本。血管內(nèi)降溫乃是“由里及表”，最終“表里如一”?；撔阅X膜炎的病理生理機(jī)制在一定程度上可以說(shuō)是感染導(dǎo)致的炎癥反應(yīng)（SIRS），體內(nèi)大量炎性介質(zhì)的失控性、瀑布樣釋放。持續(xù)高熱會(huì)導(dǎo)致炎性反應(yīng)失控加重，血管損害滲漏增加，臟器細(xì)胞變性功能障礙，而降溫后則打斷此惡性循環(huán)，因此既治標(biāo)又治本。且該患者為肥胖體型的腦炎患者，體溫調(diào)節(jié)中樞存在障礙，傳統(tǒng)的物理降溫方法難以奏效，因此血管內(nèi)降溫為最佳選擇。關(guān)于血管內(nèi)降溫的幾大誤區(qū)血管內(nèi)降溫增加患者費(fèi)用。目前限制血管內(nèi)降溫系統(tǒng)在國(guó)內(nèi)廣泛應(yīng)用的障礙之一為花費(fèi)問(wèn)題，管路造價(jià)高，約折合16000人民幣，對(duì)于普通家庭是個(gè)不小