養(yǎng)老服務(wù)中心慢性病老人防治實(shí)施方案

1、養(yǎng)老服務(wù)中心慢性病老人防治實(shí)施方案為加快推進(jìn)“健康界首”建設(shè)，建立健全政府主導(dǎo)、部門協(xié)作、 社區(qū)行動(dòng)、全民參與的慢性病防控機(jī)制，不斷提升我院慢性病預(yù)防控 制工作水平，根據(jù)國(guó)家慢性病綜合防控管理辦法要求，結(jié)合我院 實(shí)際，制定本實(shí)施方案。一、指導(dǎo)思想全面貫徹落實(shí)黨的十九大精神，以習(xí)近平新時(shí)代中國(guó)特色社會(huì) 主義思想為指導(dǎo)，堅(jiān)持預(yù)防為主、防治結(jié)合、中西醫(yī)并重，發(fā)揮醫(yī)療 衛(wèi)生服務(wù)體系的整體功能，提供全人群生命全周期的慢性病防治管理 服務(wù)，推進(jìn)疾病治療向健康管理轉(zhuǎn)變，推動(dòng)全區(qū)慢性病防治管理水平 有效提升。二、總體目標(biāo)強(qiáng)化政府責(zé)任，創(chuàng)造和維護(hù)健康的社會(huì)環(huán)境，全面掌握我院慢性 病病人信息，綜合慢性病人的病情及

2、行為危險(xiǎn)因素等實(shí)施分類管理， 提高我院慢性病病人的規(guī)范管理率。以慢性病人為中心，實(shí)施規(guī)范化 的診斷治療和個(gè)體化的行為干預(yù)指導(dǎo)，實(shí)現(xiàn)全程、動(dòng)態(tài)的疾病管理與 健康促進(jìn)，有效預(yù)防控制慢性病及其并發(fā)癥，提高慢性病老人的生命 質(zhì)量，減輕疾病負(fù)擔(dān)。結(jié)合我市慢性病綜合防控模式，總結(jié)推廣經(jīng)驗(yàn)， 引領(lǐng)帶動(dòng)慢性病綜合防控工作，降低因慢性病造成的過(guò)早死亡，有效 控制慢性病疾病負(fù)擔(dān)增長(zhǎng)。政策完善（1）發(fā)揮政府主導(dǎo)作用，建立多部門協(xié)作聯(lián)動(dòng)機(jī)制。將慢性病防控工作納入我院經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展規(guī)劃，成立慢性病防治工作 領(lǐng)導(dǎo)小組，明確部門職責(zé)，領(lǐng)導(dǎo)小組下設(shè)辦公室和專家組，辦公室掛 靠，負(fù)責(zé)慢性病一體化管理工作的組織協(xié)調(diào)、督導(dǎo)檢查等事宜

3、；專家 組負(fù)責(zé)慢性病診療技術(shù)規(guī)范，指導(dǎo)頤養(yǎng)佳苑養(yǎng)老服務(wù)中心開(kāi)展慢性病 規(guī)范診斷、治療、干預(yù)和管理等。要以慢性病病人為中心，為患者提 供無(wú)縫化、連續(xù)式的醫(yī)療、預(yù)防和保健為一體的綜合服務(wù)。落實(shí)健康 促進(jìn)和綜合防控措施，加強(qiáng)高危人群及慢性病患者管理，全面推動(dòng)我 院慢性病防控工作。（2）將慢性病防控工作融入頤養(yǎng)佳苑規(guī)章制度，制定并落實(shí)煙 草控制、降低有害飲酒、減鹽、控油、控制體重、全民健身等慢性病 危險(xiǎn)因素干預(yù)、疾病管理相關(guān)的政策規(guī)章制度。（3）中醫(yī)院多部門合作建立信息溝通共享、激勵(lì)問(wèn)責(zé)、質(zhì)量控 制等基本運(yùn)行機(jī)制；建立慢性病防控工作督導(dǎo)制度，開(kāi)展日常聯(lián)合督 導(dǎo)。（4）建立有效的績(jī)效管理及評(píng)價(jià)機(jī)制。將示

4、慢性病老人管理實(shí) 施方案相關(guān)工作納入年度目標(biāo)管理，實(shí)行績(jī)效考核，落實(shí)問(wèn)責(zé)制。環(huán)境支持（1）開(kāi)展頤養(yǎng)佳苑養(yǎng)老服務(wù)中心健康生活方式行動(dòng)，構(gòu)建全方位 健康支持性環(huán)境。開(kāi)展健康家庭、房間、個(gè)人生活、食堂、職工人員 健康評(píng)先工作。（2）開(kāi)展健康頤養(yǎng)佳苑養(yǎng)老服務(wù)中心主題公園、步道、小屋、健 康一條街等健康支持性環(huán)境創(chuàng)建，健康步道、小屋等數(shù)量逐年有增加。（3）開(kāi)展“三減三健”（減鹽、減油、減糖、健康口腔、健康體重、健康骨骼）專項(xiàng)行動(dòng)。（4）為慢性病老人提供方便、可及的自助式健康檢測(cè)服務(wù)。設(shè)置 自助式健康檢測(cè)點(diǎn)和體質(zhì)檢測(cè)點(diǎn)，并提供個(gè)體化健康指導(dǎo)。（5）開(kāi)展全民健身運(yùn)動(dòng)，普及公共體育設(shè)施，提高經(jīng)常參加體育 鍛煉

5、老人比例。開(kāi)展健身活動(dòng)，確保每天鍛煉一小時(shí)。（6）開(kāi)展煙草控制，降低人群吸煙率。場(chǎng)所設(shè)置禁止吸煙警語(yǔ)和 標(biāo)識(shí)；全面創(chuàng)建無(wú)煙單位、開(kāi)展簡(jiǎn)短戒煙服務(wù)培訓(xùn)，設(shè)置戒煙門診， 并提供簡(jiǎn)短戒煙服務(wù)；體系整合（1）建立防治結(jié)合、分工協(xié)作、優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、上下聯(lián)動(dòng)的慢性病綜 合防治體系。制訂實(shí)施慢性病防控服務(wù)體系建設(shè)方案，明確職責(zé)；建 立完善慢性病防控服務(wù)體系的運(yùn)行、質(zhì)控、績(jī)效評(píng)價(jià)機(jī)制，市中醫(yī)院 和市疾控中心對(duì)頤養(yǎng)佳苑養(yǎng)老服務(wù)中心進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)和對(duì)口支援，建 立有效的合作關(guān)系。（2）診斷、評(píng)估與治療對(duì)通過(guò)篩查或體檢發(fā)現(xiàn)的異常者，根據(jù) 有關(guān)慢性病防治診療規(guī)范進(jìn)行診斷，同時(shí)根據(jù)患者臨床癥狀、檢測(cè)結(jié) 果、危險(xiǎn)因素水平進(jìn)行量

6、化后分級(jí)分類評(píng)估。對(duì)已確診的病人，按照 有關(guān)慢性病防治診療規(guī)范、國(guó)家衛(wèi)健委有關(guān)病種的臨床路徑和國(guó)家中 醫(yī)藥管理局有關(guān)病種的臨床路徑要求，進(jìn)行規(guī)范治療。（3）對(duì)我院新入住老人新發(fā)現(xiàn)的確診慢性病病人，建立慢性病人 健康管理檔案，根據(jù)個(gè)性化干預(yù)指導(dǎo)信息要求，結(jié)合病人實(shí)際情況， 實(shí)施規(guī)范的隨訪管理。（4）針對(duì)主要慢性病開(kāi)展健康教育，創(chuàng)造支持性環(huán)境，宣傳普及 健康知識(shí)，倡導(dǎo)“合理膳食、適量運(yùn)動(dòng)、戒煙限酒、心理平衡”的健 康方式，改變不良生活習(xí)慣，提高人群自我保健意識(shí)，預(yù)防控制慢性 病的危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病發(fā)生。對(duì)慢性病的高危人群，實(shí)施危險(xiǎn)因素 控制，做好慢性病的早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷和早期治療。三雙向轉(zhuǎn)診與醫(yī)院管理與中醫(yī)院各臨床科室之間加強(qiáng)協(xié)作，按照醫(yī)療與轉(zhuǎn)診條件的規(guī) 定，制定慢性病人的轉(zhuǎn)診程序和管理辦法，明確分工協(xié)作機(jī)制，形成 分級(jí)醫(yī)療、雙向轉(zhuǎn)診的服務(wù)模式。通過(guò)慢性病防控三級(jí)網(wǎng)絡(luò)實(shí)行慢性病雙向轉(zhuǎn)診。建立我院與中醫(yī) 院各臨床科室間雙向轉(zhuǎn)診、技術(shù)指導(dǎo)機(jī)制。四開(kāi)展健康教育與健康促進(jìn)活動(dòng)明確我院（頤養(yǎng)佳苑養(yǎng)老服務(wù)中心）在慢性病規(guī)范化管理過(guò)程中 的職責(zé)分工，提高醫(yī)生、護(hù)士及專業(yè)護(hù)理人員的慢性病防治知識(shí)和技 能。針對(duì)老年人的生理和心理特點(diǎn)，我們利用喜聞樂(lè)見(jiàn)的形式，廣泛 深入地開(kāi)展了老年健康教育與健