醫(yī)院獲得性腦膜炎的診治課件

1、醫(yī)院獲得性腦膜炎的診治幾個(gè)英語發(fā)布指南 2004 年， IDSA 細(xì)菌性腦膜炎指南； 2016 年，英國急性腦膜炎指南； 2016 年， ESCMID 急性細(xì)菌性腦膜炎指南； 2017 年， IDSA 醫(yī)院獲得性腦室炎、腦膜炎；幾個(gè)英語發(fā)布指南 2004 年 IDSA 僅少量涉及醫(yī)院獲得性腦膜炎； 2016 年，英國和 ESCMID 幾乎不涉及醫(yī)院獲得性腦膜炎； 時(shí)隔 10 余年， IDSA 再次更新中樞感染指南，專注于醫(yī)院獲得性腦室炎、腦膜 炎；社區(qū)獲得性腦膜炎 10 多年來： 雖然發(fā)病率、病原構(gòu)成比、耐藥性有變（抗菌藥物和疫苗雙重選擇壓力）； 主要病原體不變； 經(jīng)驗(yàn)和目標(biāo)治療方案不變； S

2、anford 指南（熱?。┫嚓P(guān)內(nèi)容幾乎無變化；醫(yī)院獲得性感染 近年來： 病原菌構(gòu)成有變遷； 耐藥革蘭陰性菌威脅極大； 車禍等創(chuàng)傷增多； 中樞神經(jīng)系統(tǒng)侵襲操作、植入物增多； 2017 年 IDSA 指南給出了許多新建議，契合當(dāng)前需要；圍繞 2017 年 IDSA 指南 醫(yī)院獲得性腦室炎、腦膜炎：或稱醫(yī)療保健相關(guān)性 ； 發(fā)生于顱腦手術(shù)或創(chuàng)傷、腦室引流手術(shù)（外引流、腹腔引流、胸腔引流、心房引流等）、鞘內(nèi)注射泵、深部電極植入； 可以發(fā)生在出院后數(shù)年； 介紹該指南的主要推薦； 并與 2004 年 IDSA 指南比較提示感染的癥狀 腦室分流患者： 新發(fā)頭痛、惡心、嗜睡、意識(shí)改變、發(fā)熱； 腹 膜 炎 癥 狀

3、 （ 腦 室 腹 腔 引 流 患 者 ） ； 胸膜炎癥狀（腦室胸腔引流患者）； 神經(jīng)外科手術(shù)、創(chuàng)傷后： 新 發(fā) 頭 痛 、 發(fā) 熱 、 激 惹 、 意 識(shí) 狀 狀 況 惡 化 ； 發(fā) 熱 ， 未 發(fā) 現(xiàn) 明 確 病 灶 ；診斷與病原學(xué) CSF 白細(xì)胞、蛋白升高，糖降低提示感染； 腦脊液 PCT （ 0.5ng/ml ）、乳酸（ 3.5-4.2）增高提示感染（ weak ， moderate ）； G 試驗(yàn)和 GM 試驗(yàn)增高提示真菌感染（ strong ，moderate ）； 應(yīng)送血、腦脊液培養(yǎng)； 培養(yǎng)陰性不除外感染；診斷與病原學(xué) 單個(gè)標(biāo)本獲凝固酶陰性葡萄球菌 ，但體 溫、 腦脊液正常，污染可

4、能大； 單個(gè)標(biāo)本獲多種細(xì)菌通常為污染 ； 獲金葡菌、革蘭陰性菌和真菌提 示感染 ； 如懷疑丙酸座瘡桿菌，標(biāo)本保留 10 天； 核酸擴(kuò)增提高病原檢出率； MRI 增強(qiáng)尋找病灶；經(jīng)驗(yàn)治療 萬古霉素 + 頭孢他啶 or 頭孢吡肟 or 美羅培南； 內(nèi)酰胺類有即刻過敏反應(yīng)者氨曲南、環(huán)丙沙星； 萬古霉素谷濃度維持在 15-20mg/L ； 對(duì) 曾 寄 殖 或 其 他 部 位 曾 感 染 某 種 耐 藥 菌 患 者 ，經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)針對(duì)該病原菌（ strong ， weak ）；目標(biāo)治療 甲氧西林敏感：耐酶青霉素； MRSA ： 萬古霉素，可加利福平； 不能應(yīng)用萬古霉素者，推薦（ strong ， weak

5、）利奈唑胺、達(dá)托霉素（ csf/blood 0-8% ）、 SMZco 丙 酸 座 瘡 桿 菌 ： 青 霉 素 G ；目標(biāo)治療 革蘭陰細(xì)菌： 根據(jù)藥敏，選穿透性好藥物； 對(duì)第三代頭孢菌素敏感者可選頭孢噻肟、曲松； 常 ESBLs 細(xì)菌選擇美羅培南（ strong ， moderate ）； 銅綠假單胞菌選擇頭孢他啶 or 頭孢吡肟 or 美羅培南，如 內(nèi)酰胺類有即刻過敏反應(yīng)者氨曲南、環(huán)丙沙星； 鮑曼不動(dòng)桿菌：美羅培南， CRAB 加多粘菌素靜滴和腦室內(nèi)注射（strong ， moderate ）； 治療耐藥菌延長美羅培南每次滴注時(shí)間至 3h(weak, low)目標(biāo)治療 真菌： 念珠菌屬：兩性

6、霉素 B 脂質(zhì)體，通常聯(lián)合氟胞嘧啶（ strong ，moderate ）；病情改善可改為氟康唑 (weak, low) ； 曲霉：伏立康唑（ strong ， low ）；腦室內(nèi)注射 對(duì)全身給藥反應(yīng)差者給予腦室內(nèi)注射（ strong ， low) ； 給藥后夾閉引流管 15-60min 以利藥物分布（ strong ，low ）； 給藥劑量和間隔取決于（ strong ， low ）： 腦脊液藥物濃度（ 10-20 倍 MIC ） ; 腦室容量； 腦 室 引 流 量 ；療程 丙酸痤瘡桿菌：細(xì)胞數(shù)增高、糖降低不明顯，癥狀輕， 10 天； 凝固酶陰性葡萄球菌或丙酸痤瘡桿菌（細(xì)胞數(shù)增高、糖降低明顯

7、，癥狀重）， 10-14 天； 金葡菌和革蘭陰性桿菌 10-14 天（ strong ， low ） ； 部分專家建議革蘭陰性桿菌治療 21 天（ 2004 版也如此推薦）（weak ， low ） ； 反復(fù)培養(yǎng)陽性者，抗菌治療應(yīng)持續(xù)至末次培養(yǎng)陽性后 10-14 天（strong ， low ） ； CSF 培養(yǎng)是關(guān)鍵評(píng)估指標(biāo)；植入物處置 腦室引流裝置、引流管、鞘內(nèi)注射泵、電極均應(yīng)去除（strong ， moderate ）； 再植入 (strong, low) ：凝固酶陰性葡萄球菌或丙酸痤瘡桿菌（細(xì)胞數(shù)增高、糖降低不明顯，癥狀輕），培養(yǎng)陰性后 48h ；凝固酶陰性葡萄球菌或丙酸痤瘡桿菌（細(xì)胞數(shù)增高、糖降低明顯，癥狀中），培養(yǎng)陰性后 7 天；金葡菌和革蘭陰性桿菌），培養(yǎng)陰性后 10 天；再植入前 不 建議?？咕幬?；預(yù) 防 圍手術(shù)期