造影劑腎病PPT課件(PPT 51頁)

1、造 影 劑 腎 病第1頁，共51頁。 造影劑腎?。╟ontrast-induced nephropathy,CIN）升高時(shí)間：接觸造影劑后 天123升高程度：25% 0.5mg/dl （44umol/L）Scr高發(fā)病率 CIN在藥物性急性腎衰竭中CIN高居第二位。 是院內(nèi)獲得性急性腎衰竭的第三大原因。 CIN在造影人群中的發(fā)生率為1-6%，在高危人群中的發(fā)生率可達(dá)30-70%第2頁，共51頁。美國的統(tǒng)計(jì)資料表明每年在上百萬接受放射造影操作的病人中，約有15 萬人發(fā)生CIN，其中至少1% 的病人需要接受透析治療，由此直接增加的經(jīng)濟(jì)支出每年約為3200 萬美金。另外不需要透析的CIN 病人,由于延

2、長了住院時(shí)間，每年增加醫(yī)療費(fèi)用約1.48億美金。高死亡率CIN 的病死率高達(dá)34%，而年齡匹配、接受造影劑但未發(fā)生CIN的對(duì)照組的病死率為7%。造影劑腎病“三高一低”: 高發(fā)病率、高消費(fèi)、高死亡率 低認(rèn)知。CIN的臨床防治已經(jīng)日益為人們所重視。高消費(fèi)第3頁，共51頁。高滲性：發(fā)病機(jī)制造影劑的滲透性2000mOsmol/kg.H2O 泛影葡胺 1940280320mOsmol/kg.H2O與血漿等滲 威視派克 290600900mOsmol/kg.H2O 歐乃派克 844 優(yōu)維顯 774低滲性：等滲性：第4頁，共51頁。商品名藥學(xué)名滲透壓分子量蛋白結(jié)合率泛影葡胺雙醋碘苯酸葡胺1940809.13

3、5%優(yōu)維顯碘普胺774791.121歐乃派克碘海醇844821.152威視派克碘克沙醇2901550.25mg/dl時(shí)，50%病人發(fā)生不可逆轉(zhuǎn)CIN。 Solomon R.Kidney Int，1998，53：230-42 1危險(xiǎn)因素-原有腎功能不全第9頁，共51頁。DM是腎臟缺血缺氧的病理基礎(chǔ)，是促進(jìn)CIN的危險(xiǎn)因素，其ClN發(fā)生率從5.7%-29.4%。Lautin等報(bào)道無DM無腎損害的病人中，ClN發(fā)病率為2%；僅有DM的CIN發(fā)病率為16%；DM合并氮質(zhì)血癥病人ClN發(fā)生率38%；DM病人血肌酐4.5mg/dl時(shí), CIN發(fā)病率高達(dá)100%，同等肌酐水平非DM患者，CIN的可能性為60

4、%。Rudnick MR，Berns JS，Cohen RM，et al. Semin Nephrol，1997，17（1）：15-26.亦有報(bào)道糖尿病病史超過10年，年齡50歲以上，合并血管病變和腎功能減退，接受造影劑檢查后，CIN的發(fā)生率幾乎達(dá)100%。2危險(xiǎn)因素-糖尿病第10頁，共51頁。造影劑導(dǎo)致ARF的死亡率NO: No ARF and no Diabetes; ARF+ : ARF+Diabetes第11頁，共51頁。研究證實(shí)CIN的發(fā)生與造影劑劑量相關(guān)。McCullough等研究認(rèn)為少于100ml的造影劑劑量是安全的，但也有研究表明在200ml以下的劑量發(fā)病風(fēng)險(xiǎn)是相當(dāng)?shù)摹９旅鞯?/p>

5、報(bào)道，泛影葡胺常規(guī)劑量（5.5mg/kg）時(shí)CIN發(fā)生率6.53%，用量過大(6.5mg/kg)時(shí)CIN發(fā)生率增高11.8%。但近年也有研究表明，造影劑劑量與CIN之間沒有明顯相關(guān)性。張益明等報(bào)告CIN的相對(duì)危險(xiǎn)與造影劑劑量之間沒有明顯相關(guān)性。而糖尿病伴腎功不全病人，即使使用2030ml造影劑依然有發(fā)生CIN的危險(xiǎn)。多數(shù)研究證實(shí)在腎功能不全和糖尿病等高危因素的人群中CIN發(fā)生率與造影劑劑量呈正比。因此，主張盡可能限制造影劑劑量。3危險(xiǎn)因素-造影劑的劑量第12頁，共51頁。Koutsikos等對(duì)84例腎功能正常非糖尿病病人的隨即研究表明，高滲離子型、低滲離子型、非離子型造影劑腎毒性無顯著差異。B

6、arrett等對(duì)249例CRF的患者(Scr1.35 mg/dl)，使用高滲性造影劑CIN的發(fā)病率是6.8 %，而使用低滲性造影劑的發(fā)病率是3.8 % ，兩組之間的差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。危險(xiǎn)因素-造影劑滲透性第13頁，共51頁。Rudnick等對(duì)1196例病人隨機(jī)、前瞻性研究: 對(duì)其中腎功能正常（Scr141umol/L）的糖尿病和非糖尿病病人，低滲造影劑可使CN發(fā)生率33%降至21%、27%降至12%，表明低滲型造影劑腎毒性更小，可減少高危人群CIN的發(fā)生。劉玉春等的前瞻性研究證實(shí)，腎功能正常的病人使用低滲造影劑后可出現(xiàn)一過性酶尿、糖尿或蛋白尿，造影前存在腎功能減退的病人盡管使用低滲造影劑，仍

7、可發(fā)生血肌酐增高或腎小球?yàn)V過率下降。危險(xiǎn)因素-造影劑滲透性第14頁，共51頁。McCullough等對(duì)16篇涉及2727例患者的隨機(jī)、雙盲、對(duì)照研究數(shù)據(jù)進(jìn)行了薈萃分析，其中接受等滲造影劑（IOCM）碘克沙醇1382例、LOCM1345例。結(jié)果顯示：給于造影劑3天后 IOCM 組 LOCM組血肌酐最大增量0.06mg/dl 0.10mg/dl， P 0.001 CKD患者 0.07mg/dl 0.16mg/dl， P=0.004，CKD+DM 0.10mg/dl 0.33mg/dl， P=0.003。術(shù)后CIN發(fā)病率 1.4% 3.5%， P0.001， CKD患者 2.8% 8.4%， P=0

8、.001 CKD+DM患者 3.5% 15.5%， P=0.003 IOCM者均比LOCM者的CIN發(fā)病率低。 CIN的獨(dú)立預(yù)測因子為CKD、DM和LOCM應(yīng)用今危險(xiǎn)因素-造影劑滲透性McCullough PA，et al. JACC，2006，48（4）：692-699第15頁，共51頁。第16頁，共51頁。Iodixanol（碘克沙醇） and Iohexol （碘海醇）對(duì)于糖尿病性慢腎衰患者腎毒性的區(qū)別Aspelin et al, N Engl J Med 2003; 248:491-499iso-osmolardimericlow osmolarmonomeric第17頁，共51頁。低

9、滲造影劑與等滲造影劑 低滲 vs 高滲造影劑 低滲 vs 等滲造影劑但并不能防止CIN發(fā)生。鑒于等、低滲造影劑價(jià)格昂貴，不主張所有病人都使用等、低滲造影劑，但對(duì)高危病人使用等、低滲造影劑能降低CIN的發(fā)生。Radiology 1993;188:171178（Meta-analysis） KI 1995;47:254-261 （RCT）NEJM 2003;348:491-499 (RCT)第18頁，共51頁。孫曉楠等回顧分析了了2004年11月2005年11月在解放軍總醫(yī)院接受冠狀動(dòng)脈造影的60歲以上患者的資料，結(jié)果發(fā)現(xiàn):60歲以上人群 CIN的發(fā)生率為11.5，3059歲人群CIN發(fā)生率3.5

10、%.CIN組患者糖尿病及腎功能異常的發(fā)生率則 明顯高于正常組合并存在冠心病、高血壓、糖尿病將使CIN發(fā)生危險(xiǎn)性大大增加，在此基礎(chǔ)如果合并腎臟功能的變化，則CIN的發(fā)生率將進(jìn)一步增高，可達(dá)54.5%。孫危險(xiǎn)因素-年齡第19頁，共51頁。充血性心衰、脫水、高血壓、高齡、肝功能異常、短期內(nèi)反復(fù)大劑量使用造影劑、低血鉀、周圍血管病變、腎毒性藥物（如非甾體類藥物）以及多發(fā)性骨髓瘤等均是CIN危險(xiǎn)因素。危險(xiǎn)因素-其他第20頁，共51頁。CN的促發(fā)與患者存在危險(xiǎn)因素的多少呈正相關(guān)。在一組183例冠狀動(dòng)脈造影的研究中，無危險(xiǎn)因素者術(shù)后 CIN的發(fā)生率為1.2%，2種危險(xiǎn)因素并存者 CIN的發(fā)生率為21.4%，

11、4種危險(xiǎn)因素造影后CIN的發(fā)生率為100% 因此預(yù)測評(píng)估CN的相關(guān)危險(xiǎn)度時(shí)，不僅要考慮危險(xiǎn)因素的性質(zhì)、主次，還應(yīng)考慮危險(xiǎn)因素的數(shù)量。因危險(xiǎn)因素第21頁，共51頁。典型表現(xiàn) 注射造影劑48小時(shí)內(nèi)尿檢可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿和顆粒管型、腎小管上皮細(xì)胞；多數(shù)患者表現(xiàn)為尿濃縮功能下降，尿酶升高等腎小管功能異常；亦有部分病人尿檢完全正常；故造影后若不檢查腎功能和尿檢，則易造成CIN漏診。 第22頁，共51頁。Scr一過性升高：轉(zhuǎn)歸與預(yù)后1-2天升高35天達(dá)高峰7-10天內(nèi)降至正常院內(nèi)死亡率 622年生存率 19Cathet Cardiovasc Intervent 2001;52:409416 Am J Med

12、 1997 ;103:368-375急性腎衰竭透析：慢性腎衰竭： 20%30%第23頁，共51頁。 預(yù)防和治療 迄今為止，對(duì)造影劑引起的急性腎損害尚無特效治療方法。重在預(yù)防： （一）危險(xiǎn)評(píng)估，核查使用造影劑的適應(yīng)癥第24頁，共51頁。Parfrey PS, et al. N Engl J Med. 1989;320:1439.危險(xiǎn)評(píng)估，核查使用造影劑的適應(yīng)癥造影劑腎病進(jìn)行危險(xiǎn)分層的重要性造影劑腎病在一般人群中的發(fā)生率 1%造影劑腎病在已有腎功能不全的病人中發(fā)生率“僅有” 5.5% 但是，在心臟病同時(shí)合并腎功能不全和糖尿病的患者中造影劑腎病的發(fā)生率高達(dá) 50%預(yù)防措施的研究現(xiàn)狀（一）第25頁，共

13、51頁。危險(xiǎn)評(píng)估降低CN危險(xiǎn)首要步驟是尋找危險(xiǎn)因素、見表1： 表1：CN的危險(xiǎn)因素 確定危險(xiǎn)因素 以前存在的腎功能不全 糖尿病 造影劑劑量 血容量不足可能的危險(xiǎn)因素 充血性心衰 反復(fù)應(yīng)用造影劑 多發(fā)性骨髓瘤 Waybill MM, Waybill PN.J Vasc Interv 2001:12:3-9第26頁，共51頁。表2：CIN危險(xiǎn)性的評(píng)估高危險(xiǎn)病人 1.Ccr1.5 mg/dL 4 分(132 umol/L)年齡 75 歲4 分貧血3 分糖尿病 3 分造影劑量 1 分/100 mLMehran et al, J Am Coll Cardiol 2004; 44:1393-9.危險(xiǎn)分級(jí):

14、危險(xiǎn)評(píng)分： 5 6 to 10 11 to 15 16 7.5（0.04） 14.0（0.12 ） 26.1（1.09 ） 57.3（12.6 ） N= 5571N= 2786造影劑腎?。航槿胄g(shù)后48小時(shí)血肌酐較術(shù)前增加 25% 或 0.5mg%第28頁，共51頁。歐洲泌尿放射協(xié)會(huì)造影劑安全委員會(huì)（ESUR-CMSC）提出沒有必要在造影前每例病人都檢測血清肌酐水平，以減少程序和化費(fèi)，但在下列情況時(shí)應(yīng)當(dāng)檢測：動(dòng)脈內(nèi)使用造影劑前以及有腎病、蛋白尿、腎臟手術(shù)、糖尿病、高血壓或痛風(fēng)病史者。用血清肌酐水平估計(jì)肌酐清除率或腎小球?yàn)V過率,可用Cockcroft-Gault公式： 男性Ccr=(140-年齡)

15、體重(kg)/SCr(mg/dl)72 女性上述公式結(jié)果 0.85 Ccr40ml/min/1.73m2。 第30頁，共51頁。水化 水化是使用最早、目前仍被廣泛應(yīng)用的預(yù)防CN的有效方法。造影前水化可糾正亞臨床脫水，造影后補(bǔ)液可減輕造影劑引起的滲透性利尿，減輕造影劑對(duì)腎小管細(xì)胞的直接毒性，從而大大減少CN 的發(fā)生。 但是在進(jìn)行水化治療的過程中對(duì)于水化劑量、液體選擇方面等方面還存在很大差異。 預(yù)防措施的研究現(xiàn)狀（二）第31頁，共51頁。1、水化方式的選擇：試驗(yàn)都表明，靜脈輸液比口服補(bǔ)液的效果好Trivedi等將53名患者隨機(jī)分為造影前后12小時(shí)以1ml/kg.h的速度靜脈輸注鹽水或口服等量液體，

16、結(jié)果靜脈補(bǔ)液組CIN的發(fā)生率明顯低于口服補(bǔ)液組（3.7%vs34.6%、P0.01），其發(fā)生CIN患者的腎功能不全嚴(yán)重程度也低于口服組。Bader等的小規(guī)模研究比較造影前后12小時(shí)靜脈輸液和口服補(bǔ)液加一次靜脈推注補(bǔ)液效果，也發(fā)現(xiàn)靜脈補(bǔ)液組病人的腎小球?yàn)V過率下降值較少（-18.3 vs-34.6ml/min/1.73m2、P0.05）。亦有報(bào)道門診患者造影前口服補(bǔ)液與整夜靜脈輸液效果一致。 第32頁，共51頁。2、輸注鹽水的濃度： 1620例患者的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)顯示0.9%等滲鹽水組較0.4低滲鹽水組能更有效降低CN的發(fā)生（0.7%vs2.0% ,P=0.04）。P HF、low-HD？清除造影劑

17、 臨床獲益第41頁，共51頁。應(yīng)用血液濾過預(yù)防造影劑腎病Marenzi et al N Engl J Med 349:1339-1340,2003第42頁，共51頁。 Beneficial Low osmolality contrast media (better than standard)Clinical Evidence （2004 Edition 2004 BMJ Publishing Group） Likely to be beneficial Acetylcysteine（乙酰半胱氨酸） Fluids（水化） Likely to be ineffective or harmful

18、Calcium channel blockers（鈣拮抗劑） Dopamine（多巴胺） Loop diuretics（泮利尿劑） Natriuretic peptides（硝酸甘油類） Unlikely to be beneficial Fenoldopam（非諾多泮） Mannitol（甘露醇） Theophylline（茶堿）Updated 20040501第43頁，共51頁。 “八字方針” 1. 分層：即對(duì)病人進(jìn)行危險(xiǎn)分層：這是發(fā)現(xiàn)高?；颊卟⒉扇》e極預(yù)防措施的前提；2. 水化：這是最有效的措施，也是唯一被證實(shí)有效的藥物；3. 限量：減少造影劑用量，這是預(yù)防造影劑腎病發(fā)生的很有效的方法；4. 等滲：即等滲造影劑。預(yù)防造影劑腎病的 “八字方針”CIT大會(huì)中方聯(lián)合主席 關(guān)東心血管病研究所 陳紀(jì)言第44頁，共51頁。推薦預(yù)防CIN措施所有需做影象學(xué)檢查的病人都應(yīng)行SCr測定，尤其患有糖尿病或其他CIN危險(xiǎn)因素的患者更應(yīng)行