女性上尿路感染治療原則

1、女性上尿路感染的治療原則寫在課前的話治療尿路感染應首先明確病情是急性還是慢性，感染部位是在上 尿路還是在下尿路，致病菌及其對藥物的敏感程度，目前的腎功能狀 態(tài)，有無梗阻及膀胱輸尿管逆流等誘因。治療的目的不應只停留在癥 狀的緩解，必須做到消滅病菌，并預防復發(fā)。本文簡述了幾種常見女 性上尿路感染的疾病。一、上尿路感染的概述（一）上尿路感染定義致病菌經過逆行、淋巴或血液進入尿液而引起腎盂、輸尿管感染 稱為上尿路感染，這種感染致病菌有很多種，包括特異性結核桿菌和 非特異性的真菌等。尿液細菌培養(yǎng)是陽性，尿液里檢測到紅、白細胞， 并不能肯定細菌來源于上尿路。分別留取上尿路尿液和膀胱尿液才能 明確尿路感染部

2、位。（二）上尿路感染分類上尿路感染包括腎盂和輸尿管感染，一般常見的有急、慢性腎盂 腎炎，慢性腎盂腎炎最多見，其次還有一些少見的上尿路感染，比如 急性氣腫性腎盂腎炎、急性局灶性或多發(fā)性細菌性腎炎等。腎臟本身 的膿腫，腎臟周圍炎屬于腎臟實質感染，不屬于上尿路感染。（三）上尿路感染的誘因上尿路感染的誘因，一，上尿路梗阻與上尿路感染密切相關，比 如結石、腫瘤、先天畸形等。尿結石和感染互為因果，感染可導致結 石、上尿路梗阻越來越嚴重，而梗阻也會引起上尿路引流不通暢導致 感染越來越嚴重，所以上尿路梗阻是上尿路感染的重要一方面。二， 下尿路梗阻，如膀胱輸尿管反流。下尿路梗阻很難直接影響上尿路， 但長期的下尿

3、路梗阻或放射性膀胱性炎、化學性膀胱炎、結核性膀胱 炎引起膀胱攣縮，進而導致低滲性膀胱，從而出現(xiàn)膀胱輸尿管反流引 起下尿路梗阻，膀胱輸尿管反流可以使膀胱內的細菌引起上尿路感 染。三，異物存在，輸尿管支架留置；尿石癥；腎乳頭壞死等。四， 免疫功能降低，如糖尿病和免疫抑制劑二、急性腎盂腎炎（一）急性腎盂腎炎的臨床癥狀急性腎盂腎炎的臨床癥狀主要包括三方面，第一，菌尿對于膀胱 的刺激，膀胱炎的癥狀如尿頻、尿急、尿痛，嚴重者可出現(xiàn)血尿，血 尿可以有大塊樣的血塊、血片或小細絲狀的血條，它可證明是一個上尿路來源。第二，革蘭氏陰性菌引發(fā)的膿毒癥狀，突發(fā)的寒戰(zhàn)和高熱。三，中等程度的腰痛，一般單側或雙側腰痛、脊肋角

4、疼痛、觸痛、深 壓痛。四，伴隨癥狀有腹痛，惡心、嘔吐、腹瀉，無癥狀急性腎盂腎炎逐漸進展為慢性腎盂腎炎，急性腎盂腎炎引起的急性腎功能衰竭非 常罕見。（二）急性腎盂腎炎的檢查.急性腎盂腎炎的實驗室檢查急性腎盂腎炎的實驗室檢查，一，血液檢查：白細胞增多癥，中 性粒細胞增多；血沉升高；C-反應蛋白升高；血肌酐升高，肌酐清除 率下降。二，尿液檢查：尿液白細胞增多，聚集成團。三，尿細菌 培養(yǎng)：80%的細菌培養(yǎng)陽性，其中80%為大腸桿菌；P型大腸桿菌與反 復復發(fā)的腎盂腎炎相關；變形桿菌、克雷白桿菌、銅綠假單胞菌、沙 雷氏菌等與反復復發(fā)的UTI相關。四，血細菌培養(yǎng)：單純性腎盂腎炎 僅25%血培養(yǎng)陽性，大多與尿

5、培養(yǎng)一致，因此單純腎盂腎炎患者不需 要行血培養(yǎng)檢查。.急性腎盂腎炎的影像學檢查急性腎盂腎炎一般通過患者的癥狀，尿常規(guī)、血液檢查就可以初 步明確是否為急性腎盂腎炎。但急性腎盂腎炎來的發(fā)生一般不是偶然 的，它有解剖結構異常，有明確的因素，比如腎臟有積水、有梗阻、 放置了異物、有糖尿病或免疫功能不全。這時需要對病人進行系統(tǒng)性 評估，所以除了常規(guī)檢查之外，還需要影像學檢查評估患者的尿路狀 況。急性腎盂腎炎的影像學檢查，一，超聲檢查，評估尿路感染的原 因，評估抗炎治療72小時后未出現(xiàn)效果的原因，超聲表現(xiàn)腎臟實質 呈低回聲、實質變薄集合系統(tǒng)受壓局限性腎乳頭壞死或尿路梗阻。二，靜脈腎盂造影，急性腎盂腎炎患者

6、久治不愈或反復復發(fā)時，需要做靜 脈腎盂造影，明確上尿路的功能和上尿路是否存在解剖結構異常，如 圖所示左腎腎臟的形態(tài)正常，腎盂顯影正常，但右腎的腎影明顯增大， 腎臟表現(xiàn)水腫，腎影擴大是由于炎癥導致的腎臟水腫，較非腎盂腎炎 側腎臟增大1.515cm；局限性腎臟擴張，可以表現(xiàn)為腎臟腫物，由 于局限性細菌性腎炎或者是急性腎葉擴張，需要與腎臟腫瘤和腎臟膿 腫鑒別；定期復查可以發(fā)現(xiàn)腫瘤消失，但是可見腎臟瘢痕形成。（三）急性腎盂腎炎的病理學表現(xiàn)病理表現(xiàn)：腎臟腫大、包膜易撕脫、腎實質區(qū)可以出現(xiàn)膿腫（多 發(fā)小、黃白色膿腫）；中性粒細胞逐步浸潤腎間質、腎乳頭、腎實質； 腎小管通常受累；腎小球一般無損害。（四）急性

7、腎盂腎炎的鑒別診斷與急性腎盂腎炎的鑒別診斷，急性腎盂腎炎的鑒別主要是下尿路 癥狀，尿頻、尿急癥狀的鑒別和上尿路腹痛和發(fā)熱的鑒別。腰腹疼痛 和發(fā)燒的鑒別，如果患者出現(xiàn)腰腹痛和發(fā)熱，考慮是否是急性腎盂腎 炎，比如闌尾炎、憩室炎、胰腺炎、帶狀皰疹，患者的發(fā)燒和尿路刺 激癥狀并不平行，而且大部分患者沒有尿路刺激癥狀。（五）急性腎盂腎炎的治療根據(jù)治療方式將急性腎盂腎炎分類，單純性腎盂腎炎不需要住 院；單純性腎盂腎炎、尿路結構正常，需要應用輸液治療；復雜性腎 盂腎炎，或者是存在尿路結構異常，需要住院、導尿、外科手術治療。 復雜性腎盂腎炎/單純性腎盂腎炎的評估，16%的患者存在尿路異常。所以評估是復雜性腎盂

8、腎炎還是單純性急性腎盂腎炎對治療非常重 要。（六）急性腎盂腎炎治療原則如圖所示急性腎盂腎炎治療原則。首先是否有急性腎盂腎炎的癥 狀（發(fā)熱、腰痛、白細胞升高），評估患者是否有膿毒血癥，患者是否有惡心、嘔吐。如果無 以上癥狀，可以列為第一 類單純性腎盂腎炎，考慮 口服藥物治療。通過B超 及影像學的評估沒有解剖 結構的異常，可單純用抗 生素治療，抗生素治療710天，72小時之后即應用抗生素治療三天后沒有明顯改善的患者，需要進一步檢查。如果患者有以上癥狀，需要做血培養(yǎng)、尿培養(yǎng)和影 像學評估，需要住院治療，抗生素治療1421天一般需要靜脈用藥。 如果癥狀改善可以用到一定時間后停藥，癥狀沒有改善者需要進一

9、步 用藥。如果72小時治療之后癥狀有明顯改善的患者，可以改成口服 抗生素治療，而且在第4天和第10天復查尿培養(yǎng)，明確患者的細菌 是否完全被消除。對于癥狀反復治療效果不好的，需要做泌尿系統(tǒng)的 評估。對存在尿路梗阻的盡量引流膿腫、解除梗阻。（七）急性腎盂腎炎的治療要點急性腎盂腎炎的治療要點：一，抗生素的選擇，根據(jù)尿培養(yǎng)的結 果；選擇毒副作用小、效率高的抗生素；并且根據(jù)癥狀的反應調整， 抗生素治療72小時無效，同時復查血尿培養(yǎng)，評估尿路結構；14天 治療療程，患者復發(fā)率為1030%,復發(fā)性腎盂腎炎患者應用抗生素 的療程應為6周。二，癥狀反應特點，應用敏感抗生素之后數(shù)小時， 養(yǎng)尿液的細菌培養(yǎng)應該是陰性

10、，細菌的消失與癥狀的消失并不平行， 所以細菌可以早消失，但癥狀還會持續(xù)幾天?；颊叩捏w溫可以逐漸下 降但尿頻、尿急的癥狀還會持續(xù)存在。所以抗生素的應用時間要掌握 好，應用抗生素的過長時間會造成細菌的耐藥，過早停藥會造成急性 腎盂腎炎的復發(fā)。（八）急性腎盂腎炎的隨訪近期隨訪一般在治療后第57天、1014天，治療后46周復 查尿培養(yǎng)。遠期隨訪，治愈后1020年，應用99m-TcDMSA腎圖可以 發(fā)現(xiàn)50%左右患者腎臟內瘢痕形成，但并不影響患者的腎臟功能。急性腎盂腎炎的治療原則，急性腎盂腎炎只要服用抗生思考 素就可以了，但是抗生素什么情況下我們需要用，我們需要怎么應用？有什么指標?關于急性腎盂腎炎的臨

11、床癥狀的說法錯誤的是（）A.膀胱炎的癥狀如尿頻、尿急、尿痛，嚴重者可出現(xiàn)血尿B.革蘭氏陽性菌引發(fā)的膿毒癥狀，C.中等程度的腰痛突發(fā)的寒戰(zhàn)和高熱腹瀉D.伴隨癥狀有腹痛，惡心、嘔吐、A.膀胱炎的癥狀如尿頻、尿急、尿痛，嚴重者可出現(xiàn)血尿B.革蘭氏陽性菌引發(fā)的膿毒癥狀，突發(fā)的寒戰(zhàn)和高熱C.中等程度的腰痛D.伴隨癥狀有腹痛，惡心、嘔吐、腹瀉慢性腎盂腎炎在臨床上較為多見，那么慢性腎盂腎炎有思考什么特點？治療原則是什么？女性尿路感染是由細菌（極少數(shù)可由真菌原蟲病毒）直接侵襲所引起，常常表現(xiàn)為慢性的感染癥狀，遷延不愈，嚴重影響 著女性的身心健康，所以尿路感染的治療目應注重徹底治愈，不應只停留在癥狀的緩解，必須

12、做到消滅病菌，并預防復發(fā)。三、急性氣腫性腎盂腎炎（一）急性氣腫性腎盂腎炎的特點急性氣腫性腎盂腎炎的特點，急性壞死性腎實質或腎周 圍感染；由產氣病原菌引起；多存在糖尿病、尿路梗阻、尿 石癥、腎乳頭壞死等誘因；多有腎功能受損；嚴重的腎盂腎 炎，死亡率在1943%；僅見于成人，女多于男。（二）臨床癥狀急性氣腫性腎盂腎炎的臨床癥狀，嚴重的腎盂腎炎癥狀；典型的三聯(lián)征為發(fā)熱、嘔吐和腰痛；大部分伴膿毒血癥。（三）診斷要點主要診斷依賴于影像學檢查，腎實質內彌漫氣體，不易于腸道內 氣體鑒別，腎上極半月形氣體是特征性表現(xiàn)（如圖所示）；隨疾病進 展，氣體彌漫入腎周圍；逆行腎盂造影檢查，可以明確腎臟腎盂的結 構和是否

13、存在氣腫；CT：感染腎臟內存在液體提示預后良好，有液體 者死亡率小于19%,無液體者死亡率達5060%；靜脈腎盂造影慎用， 會進一步損害腎功能。（四）急性氣腫性腎盂腎炎的治療對于急性氣腫性腎盂腎炎的治療原則，首先評估急性氣腫性腎盂 腎炎是單純性的還是復雜性的。如果患者的腎功能良好并且無梗阻， 應用廣譜抗生素治療有效，可以保住腎臟；二，患腎切除的治療指征： 保守治療無效；患腎無功能；無法解除梗阻。臨床上大部分患腎被切 除。四、急性局灶性或多發(fā)性細菌性腎炎急性局灶性或多發(fā)性細菌性腎盂腎炎的特點，半數(shù)為糖尿病患 者，膿毒血癥常見，50%的患者存在菌血癥。臨床癥狀與急性腎盂腎 炎相似，但更嚴重。它的癥

14、狀比氣腫性腎盂腎炎的癥狀輕一些。診斷 依賴于影像學檢查，超聲可發(fā)現(xiàn)腎臟腫物，邊界不清，略低回聲，皮 髓質連續(xù)性中段，通過CT可發(fā)現(xiàn)腎臟腫物，成楔形，一般不增強。根據(jù)尿培養(yǎng)結果和血培養(yǎng)結果應用抗生素治療至少要兩周，抗生 素靜脈治療七天后，評估患者的癥狀，病情已經穩(wěn)定，感染已經控制， 可以改成口服抗生素7天。如果癥狀無法緩解時需要除外尿路梗阻、腎臟或者是腎周圍膿腫形成、腎癌和腎靜脈血栓形成等，否則持續(xù)靜 脈輸注抗生素。這種急性局灶性或多發(fā)性菌性腎盂腎炎患者的腎臟最 后會縮小甚至形態(tài)會改變，可能與腎乳頭的壞死有關。五、慢性腎盂腎炎（一）慢性腎盂腎炎的特點女性慢性腎盂腎炎發(fā)病率為25%；伴原發(fā)腎臟和尿

15、路疾病的患 者慢性腎盂腎炎會導致嚴重的腎功能衰竭（膀胱輸尿管返流、麻醉藥 物濫用、腎結石、或梗阻）為13%26%；無原發(fā)腎臟和尿路疾病的 患者很少罹患慢性腎盂腎炎，并罕見因慢性腎盂腎炎導致腎功能衰 竭。（二）慢性腎盂腎炎的臨床癥狀由于急性腎盂腎炎遷延者，可出現(xiàn)間斷性發(fā)熱、腰痛和排尿癥狀。 原發(fā)患者多無癥狀并逐漸進展至腎功能不全。（三）慢性腎盂腎炎的檢查慢性腎盂腎炎的實驗室檢查：菌尿、膿尿等UTI的特征性檢查并 不意味著腎臟的慢性感染，大部分患者由于尿路梗阻等原因導致尿液 檢查正常。影像學檢查：靜脈腎盂造影，腎臟外形不規(guī)則，單獨腎盞 擴張或變鈍，對應腎盞部位腎臟瘢痕形成。（四）治療原則慢性腎盂腎炎最重要的在于早期發(fā)現(xiàn)，因為早期的發(fā)現(xiàn)可能分為兩種，第一種是急性腎盂腎炎的患者是否遷延不愈成為慢性腎盂腎炎，所以對于急性腎盂腎炎的治療一定要足夠，早期的積極發(fā)現(xiàn)。第二，對腎臟原發(fā)疾病和上尿路結構有異常的患者逐漸出現(xiàn)腎功能不全 時，要保持尿路通暢。監(jiān)測和保護腎功能，降低腎臟的損害才可以達 到治療腎盂腎炎的目的。如果通過各種檢查方式發(fā)現(xiàn)尿液內存在細 菌，可以應用腎臟損害低、尿液內濃度高的抗生素，長期應用46 周以上。慢性腎盂腎炎的細菌“復發(fā)”是由于初始治療不徹底；合并癥； 上尿路異物存留，不利于細菌清除。慢性腎盂腎炎在臨床上較為多見，