護理安全的具體措施3

1、以案說法 確保護理安全的具體措施1一、安全的概念 1IOM認為，患者安全就是使患者免于意外傷害，保證患者安全就是要求醫(yī)療組織建立規(guī)范的系統(tǒng)和程序，使發(fā)生缺陷的可能性降到最低，最大限度地阻止避免缺陷的發(fā)生。 2 2美國國家患者安全基金會認為，患者安全是指在醫(yī)療護理過程中，預(yù)防醫(yī)療護理缺陷的發(fā)生，消除或減輕缺陷對患者所產(chǎn)生的傷害。 3美國醫(yī)療衛(wèi)生保健研究與質(zhì)量促進機構(gòu)認為患者安全是指避免和采取行動預(yù)防缺陷對患者造成傷害，使這種傷害不發(fā)生或沒有發(fā)生的可能。3 二、國內(nèi)外有關(guān)患者安全的現(xiàn)狀 美國醫(yī)療研究機構(gòu)發(fā)布To Err is Human研究報告：可避免之醫(yī)療錯誤高居十大死因之第七位。英、澳等各國所

2、進行的醫(yī)療不良事件的比率約在 29 66之間，平均 10% 即：平均每10個入院患者便有1個受醫(yī)療失誤的影響，失誤最終導(dǎo)致嚴重傷殘甚至死亡。歐洲 在一份新聞公報中指出：患者安全問題在世界各國均存在，發(fā)展中國家尤為嚴重，發(fā)展中國家至少有 5 0的醫(yī)療器械不安全。4歐洲 收到的偽劣藥品報告中，有7 7的案例發(fā)生在發(fā)展中國家。成千上萬的患者接受錯誤治療、輸入不安全的血液以及服用偽劣藥品而留下后遺癥、傷殘，甚至死亡。5我國未準確記錄醫(yī)療缺陷的數(shù)量，但按 2004年入院患者 6669萬人推算。每年可能發(fā)生醫(yī)療不良事件至少有233萬例。美國醫(yī)學(xué)會發(fā)表的一文中指出，醫(yī)療事故最常見的原因是用錯藥，在美國每年可

3、引起7000例死亡。6 上海通過調(diào)查認為：在689條危險因素中，高危人群（平時毛躁，粗心大意的護士）占38.6，高危環(huán)節(jié)（護理中易出錯的環(huán)節(jié)）占29.9，高危時段（交接班過程中等）占21.6。7 三、住院患者常見安全隱患 1 意外傷害：跌倒、燙傷2 病人自殺：精神病、絕望3 用藥（用血）安全：給錯藥、輸錯血、藥物不良 反應(yīng)、過敏反應(yīng)及毒性反應(yīng)4 手術(shù)安全：麻醉意外、病人錯誤、部位錯誤、術(shù)式錯誤5 各種并發(fā)癥 1）長期臥床患者壓瘡 2）醫(yī)院感染 3）深靜脈血栓形成 4）廢用性萎縮8四、護理工作中常見的不安全表現(xiàn)執(zhí)行職責(zé)、制度不嚴 護理工作中，不遵守規(guī)章制度，不嚴格按操作規(guī)程或簡化程序，憑印象草率

4、辦事，是造成不安全的嚴重隱患。有的不認真執(zhí)行醫(yī)囑，錯抄或漏抄醫(yī)囑；遇到有疑問，不請示、不報告；遺忘重要醫(yī)囑、遺忘危重病人的特殊處理；有的交接班不認真，不執(zhí)行床旁交接班制度，心中無數(shù)；有的不按護理等級巡視病房，病情變化或病情惡化未能及時發(fā)現(xiàn)，失去搶救時機；甚至有的夜班值班護士，擅自離開工作崗位；有的存在僥幸心理，認為“不會有這么巧，不會出什么問題”，明明查對中已發(fā)現(xiàn)可疑，但還是含含糊糊地去做，“一念之差”往往造成無法彌補的損失。9護理工作中常見的不安全表現(xiàn)工作作風(fēng)粗疏，責(zé)任心不強主要表現(xiàn) 上班思想不集中，分心走神，未把主要精力放在工作上；技術(shù)操作不細致、動作粗疏；對危重、昏迷病人不采取必要的安全

5、措施，發(fā)生墜床、褥瘡、燙傷等；護理不及時，造成靜脈輸液及各種引流管脫出；灌腸時用力過猛刺破直腸；導(dǎo)尿時操作不當，引起尿道損傷大出血等。10護理工作中常見的不安全表現(xiàn)業(yè)務(wù)技術(shù)水平低 主要發(fā)生在初級護士及進修、實習(xí)護士身上。技術(shù)水平低，且不懂裝懂；病情觀察不仔細或發(fā)現(xiàn)不了問題，意外情況處理不及時；甚至極少數(shù)護士對解剖部位不熟悉，造成放置導(dǎo)尿管誤人陰道，放置胃管誤人氣管等不該發(fā)生的錯誤。11護理工作中常見的不安全表現(xiàn)輕視病人心理變化 護理工作中有的只管治療，對病人反常的思想情緒觀察不細心，沒有及時做必要的心理疏導(dǎo)工作；有的甚至違反保護性醫(yī)療制度，有意或無意向病人透露病情，使病人悲觀失望，喪失對疾病的

6、治療信心，產(chǎn)生厭世自殺念頭。從法律角度講，病人自殺是一種自負的行為，但作為醫(yī)院，是救死扶傷的機構(gòu)，發(fā)生這類事也不光彩。12護理工作中常見的不安全表現(xiàn)服務(wù)態(tài)度生、冷、硬 極少數(shù)護士對病人缺乏同情心、責(zé)任心和愛心，服務(wù)態(tài)度簡單生硬，甚至訓(xùn)斥病人；依賴病人家屬及陪客做一些護士職責(zé)內(nèi)的事或護理工作范圍內(nèi)的護理，一旦病人病情發(fā)生變化或病故，往往引發(fā)不必要的糾紛。13護理工作中常見的不安全表現(xiàn)管理監(jiān)控不力 主要是指各級護理管理者預(yù)見性差，沒有針對性地進行超前預(yù)防及教育管理；發(fā)現(xiàn)和處理問題不及時，督促檢查不夠；不敢管，也不善管；工作中出現(xiàn)問題“隱情”不報或采取遮遮掩掩的態(tài)度，大事化小，小事化了，回避矛盾，甚

7、至推卸責(zé)任。14護士要具備敏捷的思維能力解決問題顧客滿意問題品 管 圈流程改善ISO 9000標竿學(xué)習(xí)解決問題的方法15五、我國當前在患者安全問題面臨的六大挑戰(zhàn) 1醫(yī)務(wù)人員畢業(yè)后教育、培訓(xùn)滯后，整體素質(zhì)和技術(shù)水平有待提高有些醫(yī)務(wù)人員對患者安全意識和責(zé)任心不強，導(dǎo)致醫(yī)療事故或差錯時有發(fā)生 2在發(fā)展市場經(jīng)濟的過程中，有些醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)不規(guī)范，過度追求經(jīng)濟效益，服務(wù)（人力資源不足） 16 3由于醫(yī)療技術(shù)本身的風(fēng)險性，加之對高新技術(shù)的廣泛應(yīng)用缺乏規(guī)范化管理給患者造成不必要的傷害。 4患者知債權(quán)、參與權(quán)和選擇權(quán)等沒有得到充分尊重和保證 17 5缺乏有效的報告、監(jiān)測和評價系統(tǒng) 6不合理用藥，尤其是濫用抗生素

8、，以及醫(yī)院感染、注射、血液等安全隱患問題18六、確保醫(yī)療安全的具體措施落實2008年患者目標的十安全個目標19 （一）嚴格執(zhí)行查對制度 提高醫(yī)務(wù)人員對患者身份識別的準確性 1健全與完善各科室（部門）患者身份識別制度在標本采集、給藥式輸血等各類診療活動前，必須嚴格執(zhí)行查對制度，應(yīng)至少同時使用兩種患者識別方法（禁止僅用房間或床號作為識別的依據(jù)）20臨床科室 1）開醫(yī)囑，處方或進行治療時，應(yīng)查對病員的姓名、性別、床號、住院號。 2）執(zhí)行醫(yī)囑時要進行“三查七對”：擺藥后查；服藥、注射、處置前查：服藥、注射、處置后查。對床號、姓名和服用藥的藥名、劑量濃度、時間、方法。 213）查驗藥品時和使用藥品前，要

9、檢查質(zhì)量、標簽、失效用和批號，如不符合要求，不得使用。 4）給藥前，注意詢問有無過敏史；使用毒、麻、限、劇藥時要經(jīng)過反復(fù)核對；靜脈給藥要注意有無變質(zhì)，瓶口有無松動、裂縫：給多種藥物時，要注意配伍禁忌 5）輸血前，需經(jīng)兩人查對，無誤后，方可輸入；輸血時要注意觀察，保證安全） 22手術(shù)室 1）接病員時，要查對科別、床號、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位、術(shù)前用藥以及所帶的病例資料。 2）實施麻醉前，麻醉師必須查對性別診斷手術(shù)部位麻醉方法及麻醉用藥，在麻醉前要與病人主動交流作為最后核對途徑 233）手術(shù)切皮前，實行“暫定”，由手術(shù)者再次核對姓名診斷手術(shù)部位手術(shù)方法后方可開展手術(shù) 4）進行體腔或深

10、部組織手術(shù) 要在術(shù)前與縫合前清點所有敷料和器械數(shù) 5）手術(shù)者應(yīng)使用“腕帶”作為識別信息的載體核對患者的依據(jù)24藥房 1）配方時，查對處方的內(nèi)藥物劑量、配伍禁忌、醫(yī)師簽名是否正確 2）發(fā)藥時，查對藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否符合：查對標簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否符合；查對藥品有無變質(zhì)，是否超過有效期；查對姓名、年齡、并交代用法及注意事項25血庫 1）血型鑒定和交叉配血試驗，兩人工作時要“雙查雙簽”一人工作時要重做一次；逐步推廣使用條形碼進行核對。2）發(fā)血時，耍與取血人共同查對科別、病房、床號、姓名、血型、交叉團配血試驗結(jié)果，血瓶號、采血日期、血液質(zhì)量26臨床實驗室 1）采取標本時，查科別、

11、床號姓名、檢驗?zāi)康?2）收集標本時，查對科別、姓名、性別、聯(lián)號、標本數(shù)量和質(zhì)量 3）檢驗時查對試劑、項目、化驗單與標本是否符合，以及標本的質(zhì)量 4）檢驗后，查對目的、結(jié)果 5）發(fā)報告時，查對科別、病房 6）有條件的大型醫(yī)院臨床實驗室，可選擇“條形碼”識別系統(tǒng)27病理科 1）收集標本時，查對單位、姓名、性別、聯(lián)號、標本固定液 2）制片時，查對編號、標本種類、切片質(zhì)量和數(shù)量 3）診斷時，查對編號、標本種類、臨床診斷、病理論斷 4）發(fā)報告時，查對單位28醫(yī)學(xué)影像科科別 1）檢查時，查對科別、房號、姓名 、年齡、片號、 部位、 目的 2）治療時，查對科別、房號、姓名 、部位、時間、條件、藥品名稱、劑量

12、 3）使用造影時應(yīng)查對病人對造影是否過敏 4）發(fā)報告時，查對科別、病房29理療科及針灸室 1）各種治療時，查對科別、房號、姓名、部位、劑量種類、時間、皮膚 2）低頻治療時，并對極性電流量次數(shù) 3）高頻治療時，檢查體表體內(nèi)有無金屬異樣 4）針刺治療時，查對針的數(shù)量和質(zhì)量取針時，檢查針數(shù)和有無短針30供應(yīng)室 1）準備器械包時，查對品名數(shù)量、質(zhì)量、清潔度 2）發(fā)器械包時，查對名稱、消毒日期 3）收器械包時，查對數(shù)量質(zhì)量清潔處理情況 4）高壓消毒滅菌后的物件要查驗化學(xué)指示卡是否達標31特殊檢查室 1）檢查時，查對科別、床號、姓名、性別、檢查目的 2）診斷時，查對姓名、編號、臨床診斷檢查結(jié)果 3）發(fā)報告

13、時查對科別、病房32其他科室 2在實施任何介入或有創(chuàng)診療活動前，實施者應(yīng)親自與（患者或家屬）溝通，確保對正確的患者實施正確的操作。 3在關(guān)鍵流程中，均有對患者準確性識別的具體措施、交接程序與記錄文件 33 （1）急診與病房與手術(shù)室與 ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄 （2）手術(shù)（麻醉）與病房與ICU之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄 （3）產(chǎn)房與病房之間流程中有識別患者身份的具體措施交接程序與記錄344建立使用腕帶作為識別標示的制度 （1）對實施手術(shù)昏迷神志不清，無自主能力的重患者在診療活動中使用“腕帶”作為操作前、用藥前、 輸血前等診療活動時辨別病人的一種

14、必備手段35 （二）提高用藥安全 【目的】患者用藥安全方面存在的問題，在醫(yī)療不良事件報告中的有13以上，是患者安全的重點。保障患者用藥安全包括從藥品采購、儲存、調(diào)劑、處方、醫(yī)囑使用觀察等各個環(huán)節(jié)，涉及藥師、醫(yī)師護士等多個職種 以及患者本人，需通過各方面的共同努力。目標是要做到保證每一位患者的醫(yī)藥安全，減少不良反應(yīng)36 【主要措施】 1診療區(qū)藥柜內(nèi)的藥品存放、使用、限額、定期檢查應(yīng)有相應(yīng)的規(guī)范；存放毒、劇、麻醉藥應(yīng)符合法規(guī)要求，嚴格管理和登記。37 2 有誤用風(fēng)險的藥品管理制度、規(guī)范 （1）高濃度電解質(zhì)制劑（包括氯化鉀、磷化鉀及超過09%的氯化鈉）、肌肉松弛劑與細胞毒化等高危藥品，必須單獨存放，

15、禁止與其他藥品混合存放，且有醒目標志 38（2）臨床醫(yī)護人員對藥名、劑型或外觀等相似或相近的藥品具有識別技能（3）藥學(xué)部門應(yīng)定期提供識別技能的培訓(xùn)與警示信息，規(guī)范藥品名稱和縮寫標準。39 3病區(qū)藥柜內(nèi)的注射藥、內(nèi)服藥與外用藥應(yīng)嚴格分開放置 4所有處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時都應(yīng)有嚴格核對程序，且有簽字證明 5在開具與執(zhí)行注射劑的醫(yī)囑（或處方）時要注意藥物配伍禁忌 40 6進一步完善輸液配伍的安全管理，確認藥物有無配伍禁忌，控制靜脈輸液速度、預(yù)防輸液反應(yīng) 7病區(qū)建立藥物使用后不良反應(yīng)的觀察制度和程序，醫(yī)師、護士知曉并能執(zhí)行這些觀察制度和程序，并有文字證明。 8 藥師應(yīng)為醫(yī)護人員、患者提供合理用藥

16、的方法及用藥不良反應(yīng)的咨詢服務(wù)指導(dǎo)41 （三）建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑 【目的醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告，要用實際行動來確保每一位患者能夠最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利。42 【主要措施】 1在通常情況下，不得執(zhí)行口頭或電話通知的醫(yī)囑或檢驗數(shù)據(jù) 2對危重患者緊急搶救的特殊情況下，口頭臨時醫(yī)囑護士應(yīng)向醫(yī)生重復(fù)，在執(zhí)行時實施雙重檢查事后準確記錄 43 3、在接獲口頭或電話通知的患者“危急值”或其他重要的檢驗結(jié)果時，接獲者必須規(guī)范、完整地記錄檢驗結(jié)果和報告者的

17、姓名與電話，進行復(fù)述確認后方可提供給醫(yī)師使用 44 （四）建立臨床實驗室“危急值”報告制度 【目的醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑是醫(yī)療質(zhì)量的重要保證措施，只有在危重患者緊急搶救的特殊情況下方可使用口頭或電話的臨時醫(yī)囑與數(shù)據(jù)報告，藥用實際行動來確保每一位患者能夠最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利 45 【主要措施】 1 臨床實驗室應(yīng)根據(jù)所在醫(yī)院提供服務(wù)能力和對象，針對報告途徑、重點對象、報告項目等制度定出適合本單位的“危急值”報告制度。 2“危急值”報告應(yīng)有可靠途徑且檢驗人員能為臨床提供咨詢服務(wù)。 3“危急值”報告重點對象是急診科、手術(shù)室、各類重癥監(jiān)護病房等部門的危急重癥患者。46 4“危急值”

18、項目可根據(jù)醫(yī)院實際情況認定，至少應(yīng)包括血鈣、血鉀、血糖、血氣、白細胞計數(shù)、血小板計數(shù)、凝血酶原時間、活化部分凝血酶原時間等 5 對所屬“危急值” 報告的項目實行嚴格的質(zhì)量控制，尤其是分析前質(zhì)量控制措施，如應(yīng)有標本采集、儲存、運送、交接、處理的規(guī)定，并認真落實。 47 （五）嚴防手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤【目的】安全的手術(shù)拯救生命。嚴格防止手術(shù)患者手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤，是外科患者安全與醫(yī)療質(zhì)量必須的重要前提48 【主要措施】 建立與實施手術(shù)前確認制度與“三步曲”程序 ：第一步：按照制度與規(guī)范，術(shù)前由手術(shù)醫(yī)師在手術(shù)部位做“標示”。并主動邀請患者參與認定，避免錯誤的病人、錯誤的部位、實施錯誤

19、的手術(shù) 第二步：病區(qū)與手術(shù)室交接核查：雙方確認手術(shù)前準備皆以完成；所必要的文件資料與物品（如病歷、影像資料、術(shù)中特殊用藥等）均己準備妥當。49 第三步:在麻醉、手術(shù)開始實施前時刻，實施“暫?！背绦?，由手術(shù)者、麻醉師、手術(shù)巡回護士在執(zhí)行最后確認程序后；方可開始實施麻醉、手術(shù)。50（六）嚴格執(zhí)行手部衛(wèi)生，符合醫(yī)院感染控制要求 【目的】清潔的醫(yī)療可以拯救生命，但患者在接受醫(yī)療服務(wù)過程時獲得了感染之后，患者個人及社會就會為此付出了不應(yīng)有的代價醫(yī)院獲得性感染有時就成為現(xiàn)代醫(yī)學(xué)帶來的不幸后果，如新的療法晚期癌癥的新療法器官移植重癥監(jiān)護等都提高了獲得性感染的微笑性要用實際行動來減少醫(yī)院感染的風(fēng)險，確保每一位

20、患者能夠獲得最清潔最安全的醫(yī)療服務(wù)的權(quán)利51 【主要措施】 1貫徹并落實醫(yī)護人員手部衛(wèi)生管理制度和手部衛(wèi)生實施規(guī)范，配置有效、便捷的手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施，為執(zhí)行手部衛(wèi)生提供必需的保障與有效的監(jiān)管措施。醫(yī)務(wù)人員在以下6種情況下必須洗手或進行手消毒：接觸患者前后；摘除手套后；進行侵入性操作前；接觸患者體液、排泄物、黏膜、破損的皮膚或傷口敷料后； 從患者臟的身體部位轉(zhuǎn)到干凈的部位；直接接觸、接近患者的無生命物體（包括醫(yī)療器械）后52 2醫(yī)護人員在任何臨床操作過程中都應(yīng)嚴格遵循無菌操作規(guī)范，確保臨床操作的安全性。 3使用合格的無菌醫(yī)療器械（器具、耗材）。 4有創(chuàng)操作的環(huán)境消毒，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求

21、 5手術(shù)后的廢棄物處理，應(yīng)遵循醫(yī)院感染控制的基本要求53（七）防范與減少患者跌倒事件發(fā)生 【目的】防范與減少患者跌倒事件要有具體措施，是保障患者在診療過程安全，減少意外損傷的重要舉措54【主要措施】 1建立跌倒報告與傷情認定制度和程序 2認真實施有效的跌倒防范制度與措施。 3護理服務(wù)有適宜的人力資源保障，與服務(wù)對象的配比合理（開放床位與出勤護士比為1：04）55 （八）防范與減少患者壓瘡發(fā)生 【目的】 通過防范與減少患者壓瘡的具體措施落實，防范與減少護理并發(fā)癥 56 【主要措施】 1建立壓瘡風(fēng)險評估與報告制度 2認真實施有效的壓瘡防范制度與措施 3有壓瘡診療與護理規(guī)范實施措施。57 （九）鼓勵

22、主動報告醫(yī)療安全 （不良） 事件 【目的】 積極倡導(dǎo)鼓勵醫(yī)護人員主動報告不良事件，通過學(xué)習(xí)“錯誤”提高對錯誤”的識別能力和“免疫”能力，通過醫(yī)院在質(zhì)量管理與持續(xù)改進活動工作的過程，提高保障患者安全的能力58 【主要措施】 1積極倡導(dǎo)醫(yī)護人員主動報告不良事件，有鼓勵醫(yī)務(wù)人員主動報告的制度與機制 2參與中國醫(yī)院協(xié)會自愿、非處罰性的不良事件報告系統(tǒng) 3醫(yī)院有建立良好醫(yī)療安全文化的氛圍，提倡非處罰性、不針對個人的方式，鼓勵員工積極報告威脅病人安全的不良事件具體案例59 4將安全信息與醫(yī)院實際情況相結(jié)合，從醫(yī)院管理系統(tǒng)、運行機制與規(guī)章制度上進行有針對性的持續(xù)改進，每年對典型案例進行醫(yī)院層面的醫(yī)療安全改進

23、分析及具體實施方案60 （十）鼓勵患者參與醫(yī)療安全【目的】 醫(yī)療安全是醫(yī)患雙方的共同責(zé)任，充分體現(xiàn)患者的權(quán)利，與以患者為中心的服務(wù)理念61【主要措施】 1針對患者的疾病診療信息，為患者（家屬）提供相關(guān)的健康知識教育協(xié)助患方對診療方案的理解與選擇 2 主動邀請患者參與醫(yī)療安全管理，尤其是在患者接受手術(shù)（或有創(chuàng)性操作）前和藥物治療時。62 3教育患者在就診時提供真實病情、真實信息；并告知其對診療服務(wù)質(zhì)量與安全的重要性 4 公開本院接待患者投訴的主管部門，投訴的方式和途徑。63 預(yù)防_基礎(chǔ)措施 心內(nèi)科醫(yī)生治療心臟病不會等到嚴重心衰出現(xiàn)才開始治療. 骨科醫(yī)生也不會等到骨質(zhì)疏松骨折了還不重視治療骨質(zhì)疏松. 七、實施措施64（一）建立制度，落實安全措施 加強患者安全應(yīng)制定各項規(guī)章制度，包括三項內(nèi)容，即：預(yù)防不良事件的發(fā)生；對不良事件不加掩蓋。當發(fā)生時減少它們的影響；并落實安全措施 65 1 嚴密的報告系統(tǒng)，熟練的事故調(diào)查和客觀的資料交流，提高從錯誤中吸取教訓(xùn)的能力 2 提高預(yù)測失足的能力，并調(diào)查可能產(chǎn)生不良事件的系統(tǒng)方面的缺陷。66 3 明確來自衛(wèi)生部門內(nèi)外現(xiàn)有的知識來源。 4 改進衛(wèi)生保健提供系統(tǒng) 調(diào)整獎勵制度，并將質(zhì)量問題置于衛(wèi)生保健系統(tǒng)