HIV護(hù)理查房課件(PPT 47頁)

1、 妊娠合并HIV感染 產(chǎn)科二 病區(qū) 余琴第1頁，共47頁。查房內(nèi)容病情介紹 相關(guān)知識回顧 護(hù)理診斷 護(hù)理措施第2頁，共47頁。病情介紹阮永芬 女 35歲主訴：停經(jīng)39+1周，陰道見紅1+小時(shí)現(xiàn)病史：孕婦平素月經(jīng)規(guī)律。末次月經(jīng)：2014年10月15日，預(yù)產(chǎn)期：2015年7月22日。停經(jīng)30+天尿妊娠試驗(yàn)陽性，患者未提供早孕期B超，無法核實(shí)孕周，孕早期有惡心嘔吐等早孕反應(yīng)。孕4+月感胎動(dòng)至今無異常。孕期在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院產(chǎn)前檢查3次，孕期未行產(chǎn)前診斷。孕期無有毒有害放射性致畸形物接觸，無陰道流血流液史，無胸悶、氣緊，無頭昏眼花，無多飲，多食，多尿，無雙下肢浮腫，無皮膚瘙癢。10天前患者在我院就診，HIV初

2、篩陽性，在樂山市中區(qū)疾控中心確診HIV感染，患者孕期未用藥治療，今停經(jīng)39+1周，1+小時(shí)前出現(xiàn)陰道見紅，現(xiàn)偶有下腹墜脹，要求待產(chǎn)入院。孕期精神食欲佳，大小便正常。第3頁，共47頁。病情介紹體格檢查：體溫36.8度 脈搏79次/分 呼吸20次/分 血壓105/54mmhg.一般情況好，發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神清合作，步入病房。全身皮膚粘膜無黃染及瘀斑，表淺淋巴結(jié)未及腫大，頭顱五官無異常，頸軟，氣管居中，甲狀腺未及腫大，頸靜脈無怒張。胸廓外觀無畸形，雙肺呼吸音清晰，心率79次/分，律齊有力，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹隆，下腹部見一橫瘢，肝脾未及，無腫大，無壓痛，反跳痛，肌緊張，脊柱四肢無畸形，活

3、動(dòng)自如，生理反射存在，病理反射未引出。浮腫（-。腹圍：98cm，宮高34cm，胎方位LO,胎心音132次/分，宮縮：偶有；外陰及肛門未見水腫、靜脈曲張、痔瘡等異常；骨盆外測量髂前上棘間徑：24cm，髂嵴間徑：26cm，骶恥外徑：19cm，坐骨結(jié)節(jié)間徑：9cm，肛查：先露頭：頭，-3，宮口未開，宮頸容受80%，質(zhì)中，位居中，內(nèi)骨盆無異常。胎兒體重預(yù)測：3600g.第4頁，共47頁。病情介紹既往史：否認(rèn)高血壓、心臟病、糖尿病、腎病史；否認(rèn)肝炎、結(jié)核及其他傳染病史；否認(rèn)食物藥物過敏史；曾在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行輸卵管結(jié)扎手術(shù)及再通手術(shù)，否認(rèn)外傷、輸血史。個(gè)人史：生于云南，否認(rèn)有疫區(qū)接觸史，否認(rèn)有冶游史。月經(jīng)史：

4、初潮15歲，4天/30天，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，白帶正常。婚育史：第三次結(jié)婚。G5P3+1，順產(chǎn)育有二女一子，體健。丈夫：涂樂華，48歲。否認(rèn)抽煙。家族史：否認(rèn)糖尿病、高血壓、心臟病史，否認(rèn)家族遺傳病史及畸形史。第5頁，共47頁。輔助檢查血常規(guī)（2014年12月29日樂山市中醫(yī)院）：WBC7.83x109/L,N70.7%，RBC4.17X1012/L,HGB116g/L，PLT156X109/L.B超（2015年7月5日）：胎方位：頭位，雙頂徑：9.2cm，股骨：6.9cm，羊水深度：3.6cm，羊水指數(shù)：11.7cm，胎盤位于后壁，成熟度：2級；有胎心胎動(dòng)。胎兒臍帶繞頸一周。胎監(jiān):NST反應(yīng)型

5、心電圖（2014年7月5日 ）：正常心電圖 ，竇性心律 第6頁，共47頁。診 斷1 HIV感染2 G5P3+1 39+1 周孕宮內(nèi)單活胎LO待產(chǎn) 第7頁，共47頁。診療經(jīng)過孕婦阮永芬入院后給予齊多夫定300mg Bid、拉米夫定300mg qd、洛匹那韋400mg Bid治療，孕婦7月17日于3：00出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮縮逐漸加強(qiáng)，4：10宮口開全，于4:27在會陰保護(hù)下助娩壹活男嬰，出生時(shí)羊水清亮，Apgar:評分9/10/10/10分，體重3300g，身高49cm，5分鐘胎盤胎膜自然娩出，胎膜少許殘留，已清宮，檢查宮頸陰道壁無損傷，會陰I度撕傷，已縫合，產(chǎn)時(shí)失血約200ml，全產(chǎn)程共約1小時(shí)3

6、2分，產(chǎn)后給予縮宮對癥治療，宮底臍下3指，陰道惡露正常。第8頁，共47頁。診療經(jīng)過 新生兒給予奈韋拉平1.5mg qd治療。 產(chǎn)婦一般情況良好，體溫正常，會陰傷口無紅腫，宮底臍下3指，陰道惡露正常，大小便正常，于2015年7月19日出院。住院3天。出院醫(yī)囑：1.休順產(chǎn)假2.產(chǎn)后6-8周門診隨訪3.禁房事2月，產(chǎn)后90天安環(huán)，避免繼續(xù)妊娠4.新生兒按時(shí)預(yù)防接種保健5.產(chǎn)婦及新生兒繼續(xù)口服HIV阻斷藥物治療，出院后到當(dāng)?shù)丶部刂行木驮\，定期隨訪。第9頁，共47頁。相關(guān)知識介紹定義傳播途徑對母兒影響臨床表現(xiàn)處理及預(yù)防HIV職業(yè)暴露第10頁，共47頁。HIV定義獲得性免疫缺陷綜合癥，又稱艾滋病，是由人免

7、疫缺陷病 毒(HIV)引起的一種性傳播性疾?。⊿TD）。HIV引起T淋巴細(xì)胞損害，導(dǎo)致持續(xù)性免疫缺陷，多個(gè)器官出現(xiàn)機(jī)會性感染及罕見惡性腫瘤，最終導(dǎo)致死亡。 第11頁，共47頁。提問：HIV有哪些傳播途徑？第12頁，共47頁。傳播途徑HIV存在于感染者血液、精液、陰道分泌物、淚液、尿液、腦脊液中，艾滋病患者及HIV攜帶者均有傳染性，后者尤甚、靈長類動(dòng)物SIV。途徑有三個(gè)，主要經(jīng)性接觸傳播，其次為血液傳播和母嬰傳播。孕婦感染HIV可通過胎盤傳染給胎兒，或分娩時(shí)經(jīng)軟產(chǎn)道感染，其中母嬰傳播20%發(fā)生在妊娠36周前，50%發(fā)生在分娩前幾日，30%在產(chǎn)時(shí)傳染給胎兒。出生后也可經(jīng)母乳喂養(yǎng)感染新生兒。第13頁

8、，共47頁。第14頁，共47頁。HIV高危人群 同性戀，性伴侶多，紅燈區(qū)sex工作者 ，靜脈藥癮者。 血友病病人，HIV陽性母親的嬰兒。 主要為處于18-50歲性活躍期的青壯年。第15頁，共47頁。對母兒影響約82%HIV感染孕婦無臨床癥狀，12%有HIV相關(guān)癥狀，僅6%為艾滋病。妊娠期因免疫功能受抑制，可能影響HIV感染病程，加速HIV感染者從無癥狀期發(fā)展為艾滋病，并可加重AIDS及相關(guān)綜合征的病情，45%-75%無癥狀孕婦在產(chǎn)后28-30個(gè)月出現(xiàn)癥狀。宮內(nèi)感染為HIV垂直傳播的主要方式，可經(jīng)胎盤感染胎兒。無論剖宮產(chǎn)或經(jīng)陰道分娩的新生兒，25%-33%受HIV感染，感染HIV的兒童有85%為

9、垂直傳播。母乳傳播風(fēng)險(xiǎn)尚不完全清楚，為降低風(fēng)險(xiǎn)，產(chǎn)后不應(yīng)哺乳。鑒于HIV感染對胎兒、新生兒高度危害性，對HIV感染合并妊娠者建議終止妊娠。第16頁，共47頁。臨床表現(xiàn)最早可出現(xiàn)帶狀皰疹和口腔真菌感染，表明開始進(jìn)入艾滋病的發(fā)病期。隨著病情的進(jìn)展，患者會出現(xiàn)各種各樣的表現(xiàn)，如持續(xù)的不明原因發(fā)熱、不明原因腹瀉、體重進(jìn)行性下降、反復(fù)發(fā)生肺部感染、消化道癥狀、反復(fù)發(fā)生的皮疹，甚至到晚期出現(xiàn)神志不清、四肢運(yùn)動(dòng)障礙等。 HIV潛伏期210年。5歲以下23年。無論是否經(jīng)過急性期，所有的HIV感染者都會經(jīng)過無癥狀期。 此期可無任何臨床癥狀，僅表現(xiàn)為HIV抗體陽性，此期持續(xù)210年。 但無癥狀期不是靜止期，更不是

10、安全期，病毒在持續(xù)繁殖，具有強(qiáng)烈的破壞作用。第17頁，共47頁。HIV臨床可分為幾期？第18頁，共47頁。HIV感染分期 期 急性感染期 期 無癥狀感染期 期 艾滋病前期：不是艾滋病的典型癥狀 期 艾滋病期：有體質(zhì)性疾病、機(jī)會性感染和腫瘤，HIV腦病。第19頁，共47頁。急性HIV感染的皮疹第20頁，共47頁。第21頁，共47頁。第22頁，共47頁。診斷方法主要的實(shí)驗(yàn)室診斷方法是病毒抗體檢測。1.流行病學(xué)資料高危行為及人群2.各期臨床表現(xiàn)3. 實(shí)驗(yàn)室檢查示CD4+T淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)，是HIV感染進(jìn)展程度的指標(biāo)抗-HIV，Elisa法 兩次陽性 免疫印跡(Western blot)確診病毒載量: 觀

11、察抗病毒療效和病情進(jìn)展的指標(biāo)第23頁，共47頁。提問：HIV孕婦分娩時(shí)有哪些預(yù)防和處理措施？第24頁，共47頁。HIV處理及預(yù)防分娩過程中應(yīng)嚴(yán)密觀察并積極處理產(chǎn)程，盡量避免使胎兒暴露于血液和體液危險(xiǎn)增加的操作，如會陰側(cè)切術(shù)、人工破膜、使用胎頭吸引器或產(chǎn)鉗、宮內(nèi)胎兒頭皮監(jiān)測等。新生兒出生后應(yīng)及時(shí)使用流動(dòng)的溫水進(jìn)行清洗，用洗耳球清理鼻腔及口腔粘膜，縮短新生兒接觸母親血液、羊水及分泌物的時(shí)間。清理過程操作手法應(yīng)輕柔，避免損傷皮膚和黏膜。醫(yī)務(wù)人員實(shí)施普遍性防護(hù)措施，加強(qiáng)個(gè)人防護(hù)，減少職業(yè)暴露第25頁，共47頁。HIV職業(yè)暴露提問：什么是HIV職業(yè)暴露？第26頁，共47頁。HIV職業(yè)暴露HIV職業(yè)暴露是

12、指工作人員，如實(shí)驗(yàn)室技術(shù)員、醫(yī)生、護(hù)士、護(hù)理員、警察、監(jiān)獄管理人員等，在從事艾滋病防治工作及有關(guān)工作中，意外地被HIV感染者或艾滋病人的血液、體液或含有濃縮病毒的液體污染了破損的皮膚或非胃腸道粘膜，或被含有HIV的血液、體液污染了的針頭及其他銳器刺破皮膚，而導(dǎo)致有被HIV感染可能性的情況。 容易感染的人員: 檢驗(yàn)人員、 護(hù)士、內(nèi)科醫(yī)生、外科技師、 透析醫(yī)師、停尸房工作人員，醫(yī)療垃圾處置人員等在醫(yī)院工作的所有群體。 容易使皮膚受傷的物品 注射器或縫合針、 碎玻璃、手術(shù)刀等。 第27頁，共47頁。提問：什么是標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防？第28頁，共47頁。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防 標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防是將普遍預(yù)防和體內(nèi)物質(zhì)隔離的許多特點(diǎn)進(jìn)行綜

13、合，認(rèn)定病人血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，需進(jìn)行隔離，不論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與粘膜，接觸上述物質(zhì)者必須采取防護(hù)措施，根據(jù)傳播途徑采取接觸隔離，飛沫隔離，空氣隔離，是預(yù)防醫(yī)院感染成功而有效的措施。第29頁，共47頁。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防世界衛(wèi)生組織推薦的普遍性防護(hù)原則認(rèn)為，在為病人提供醫(yī)療保健服務(wù)時(shí)，無論是病人還是醫(yī)務(wù)人員的血液和體液，也不論他（她）是HIV抗體陰性還是陽性，都應(yīng)當(dāng)作為具有潛在傳染性加以防護(hù)。因?yàn)椋?1、HIV潛伏期長，不易被發(fā)現(xiàn)； 2、艾滋病癥狀多樣，易誤診； 3、大多數(shù)感染者是隱匿的，不易發(fā)現(xiàn)（主要原因）； 4、社會不接受，病人不愿主動(dòng)告訴醫(yī)生。第30頁

14、，共47頁。標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防防護(hù)內(nèi)容安全處置銳利器具（具體）對所有器具嚴(yán)格消毒認(rèn)真洗手使用防護(hù)設(shè)施避免直接接觸體液手套 隔離衣的應(yīng)用必要時(shí)使用護(hù)目鏡安全處置廢棄物第31頁，共47頁。 孕產(chǎn)婦治療HIV是一種無法治愈的慢性傳染病。目前尚無特效療法。主要采用：抗病毒、抗機(jī)會感染及其他藥物治療 第32頁，共47頁。孕產(chǎn)婦治療一旦發(fā)現(xiàn)艾滋病感染孕產(chǎn)婦，無論其是否進(jìn)行CD4+T淋巴細(xì)胞技術(shù)和病毒載量檢測，也無論其檢測結(jié)果如何，都要盡快開始抗病毒治療。在分娩結(jié)束后，無論采用何種嬰兒喂養(yǎng)方式，均無需停藥，盡快將其轉(zhuǎn)介到抗病毒治療機(jī)構(gòu)，繼續(xù)后續(xù)抗病毒治療服務(wù)。特別強(qiáng)調(diào)，對于選擇母乳喂養(yǎng)的產(chǎn)婦，如因特殊情況需要停藥，應(yīng)

15、用抗病毒藥物至少要持續(xù)至母乳喂養(yǎng)結(jié)束后一周。第33頁，共47頁。提問：HIV產(chǎn)婦有哪些護(hù)理診斷？第34頁，共47頁。護(hù)理診斷及措施1.有感染的危險(xiǎn) 與細(xì)胞免疫功能受損有關(guān)。（1）隔離 血液/體液隔離及保護(hù)性隔離。單獨(dú)一室，門口懸掛隔離標(biāo)記，放置消毒液。（2）病情觀察 機(jī)會性感染的發(fā)生，以便及早發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療。（3）休息與活動(dòng) 急性感染期和艾滋病期應(yīng)臥床休息； 無癥狀感染期:應(yīng)避免勞累。（4）加強(qiáng)生活護(hù)理 加強(qiáng)口腔護(hù)理和皮膚清潔；會陰每天清潔；（5）所有垃圾均按照醫(yī)療垃圾處理。（6）用藥護(hù)理 使用AZT（疊氮脫氧胸苷），注意其嚴(yán)重的骨髓抑制作用； 應(yīng)查血型、做好輸血準(zhǔn)備；并定期檢查血象。 第35

16、頁，共47頁。2恐懼 與艾滋病預(yù)后不良、疾病折磨、擔(dān)心受到歧視有關(guān)。（1）心理護(hù)理 了解病人的心理狀態(tài)。 病人易有焦慮、抑郁、恐懼等心理障礙，部分病人可出現(xiàn)報(bào)復(fù)、自殺等行為。護(hù)士要真正關(guān)心體諒病人并注意保護(hù)病人的隱私。（2）社會支持 了解病人的社會支持資源狀況及病人對資源的利用度。 鼓勵(lì)親屬、朋友給病人提供生活上和精神上的幫助，解除病人孤獨(dú)、恐懼感。 鼓勵(lì)病人珍愛生命、遵守性道德，充分利用可及的社會資源及信息，積極地融入社會。第36頁，共47頁。3.知識缺乏：缺乏HIV相關(guān)防護(hù)知識（1）疾病預(yù)防指導(dǎo):控制傳染源：定期或不定期的訪視及醫(yī)學(xué)觀察。病人的血、排泄物和分泌物應(yīng)用0.2次氯酸鈉或漂白粉等

17、消毒液進(jìn)行消毒。嚴(yán)禁獻(xiàn)血、獻(xiàn)器官、精液；性生活應(yīng)使用避孕套。出現(xiàn)癥狀、并發(fā)感染或惡性腫瘤者，應(yīng)住院治療。已感染HIV的育齡婦女應(yīng)避免妊娠、生育，以防止母嬰傳播。HIV感染的哺乳期婦女應(yīng)人工喂養(yǎng)嬰兒。第37頁，共47頁。疾病預(yù)防指導(dǎo)切斷傳播途徑：保障用血及組織供體等安全:提倡義務(wù)獻(xiàn)血，禁止商業(yè)獻(xiàn)血；嚴(yán)格血液及血制品的管理，嚴(yán)格檢測精液及組織、器官供者的HIV抗體；禁止靜脈注射毒品；防止醫(yī)源性感染:醫(yī)療器械應(yīng)嚴(yán)格消毒；注射、手術(shù)、拔牙等應(yīng)嚴(yán)格無菌操作，推廣使用一次性注射器用品；對高危人群的疫情監(jiān)測，嚴(yán)格取締賣淫和嫖娼活動(dòng)；加強(qiáng)國境檢疫，對艾滋病抗體陽性者禁止入境。第38頁，共47頁。嬰兒抗病毒用藥

18、方案嬰兒應(yīng)在出生后盡早（612小時(shí)內(nèi)）開始服用抗病毒藥物，常用奈韋拉平（NVP）及齊多夫定（AZT）方案。嬰兒若接受母乳喂養(yǎng)，應(yīng)首選奈韋拉平（NVP）方案。第39頁，共47頁。 嬰兒預(yù)防用藥建議劑量：齊多夫定（AZT）出生體重用藥劑量用藥時(shí)間2500gAZT 15mg（即混懸液1.5ml），每天2次母親孕期即開始用藥者，嬰兒應(yīng)服藥至出生后46周；母親產(chǎn)時(shí)或者產(chǎn)后才開始用藥者，嬰兒應(yīng)服用612周。母親哺乳期未應(yīng)用抗病毒藥物，則嬰兒持續(xù)應(yīng)用抗病毒藥物至母乳喂養(yǎng)停止后1周2500g且2000gAZT 10mg（即混懸液1.0ml），每天2次2000gAZT 2mg/kg（即混懸液0.2ml/kg），每天2次第40頁，共47頁。 嬰兒預(yù)防用藥建議劑量