產(chǎn)后出血診斷和處理課件(PPT 54頁)

1、產(chǎn)后出血的診斷和處理第1頁，共54頁。 目 錄產(chǎn)后出血定義產(chǎn)后出血的病因及診斷要點產(chǎn)后出血的測量方法產(chǎn)后出血的預(yù)防方法產(chǎn)后出血的處理產(chǎn)后出血性休克的急救措施產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診第2頁，共54頁。 順產(chǎn)胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過500ml，剖宮產(chǎn)胎兒娩出后24小時內(nèi)出血量超過1000ml 者稱為產(chǎn)后出血，是引起產(chǎn)婦死亡的首要原因。 一、產(chǎn)后出血定義第3頁，共54頁。二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點（一）宮縮乏力：不能有效關(guān)閉胎盤附著部位的子宮血竇、血栓形成障礙而出血。1.臨床表現(xiàn)（1）胎盤娩出后陰道出血陣發(fā)性增多，子宮輪廓不清、軟，按壓宮底有大量血塊排出；（2）有時陰道出血不多，但血塊大量積存于宮腔內(nèi)

2、，當(dāng)產(chǎn)婦出現(xiàn)休克時已為時過晚。第4頁，共54頁。2.影響子宮收縮的因素（1）雙胎、羊水過多、巨大兒；（2）產(chǎn)程延長、滯產(chǎn)致孕婦衰竭；（3）產(chǎn)程中過多使用鎮(zhèn)靜劑、麻醉劑；（4）全身急慢性疾??；（5）嚴(yán)重貧血、妊高征、子宮胎盤卒中；（6）子宮發(fā)育不良、感染、畸形、肌瘤；（7）膀胱過度充盈。第5頁，共54頁。（二）胎盤因素1.胎盤滯留：胎兒娩出后30分鐘，已剝離的胎盤尚未娩出者（宮縮乏力、膀胱過度充盈）；2.胎盤嵌頓：宮腔操作或?qū)m縮劑使用不當(dāng)，子宮局部形成狹窄環(huán)或?qū)m頸口收縮，剝離的胎盤不能娩出；3.胎盤剝離不全：由于宮縮乏力、或胎兒娩出后過早過度擠壓子宮、粗暴牽拉臍帶； 第6頁，共54頁。（二）胎盤

3、因素4.胎盤部分粘連：胎盤部分已剝離，部分粘連于宮壁上不能自行剝離出血。常見于多次人流刮宮后、多產(chǎn)婦；5.胎盤部分植入：胎盤部分植入，另部分已與宮壁分離引起大出血；6.胎盤殘留：胎盤娩出后多量流血，持續(xù)不止，檢查胎盤有殘缺，或副胎盤殘留宮腔而致出血。第7頁，共54頁。（三）軟產(chǎn)道損傷 胎兒娩出后持續(xù)性陰道流鮮紅血，子宮收縮好，胎盤胎膜完整。會陰、陰道或?qū)m頸處有裂傷，并有活動性出血。1.產(chǎn)程進(jìn)展過快，胎兒過大，有的在胎兒未娩出前已有裂傷出血；2.宮口未開全，過早使用腹壓致裂傷； 第8頁，共54頁。（三）軟產(chǎn)道損傷3.保護(hù)會陰不當(dāng)或助產(chǎn)手術(shù)操作不當(dāng)；4.會陰切開過早致切口流血過多，會陰切口過小裂傷

4、而出血；5.子宮破裂未及時發(fā)現(xiàn)而逐漸休克。 （四）凝血功能障礙 產(chǎn)后出血，血不凝固。應(yīng)結(jié)合病史、體征和實驗室檢查以確診。第9頁，共54頁。（五）剖宮產(chǎn)的出血問題1.除胎盤剝離出血外，尚有手術(shù)切口出血，麻醉等，產(chǎn)后出血危險性大；2.前置胎盤種植在子宮下段前壁，在此處切開子宮時易損傷胎盤；3.胎兒娩出后立即剝離胎盤；4.胎兒、胎盤娩出后，由于子宮下段菲薄，胎盤種植部位血管豐富，子宮缺乏有力的收縮；5.若羊水通過創(chuàng)面進(jìn)人子宮血竇，發(fā)生急性DIC大出血；第10頁，共54頁。（五）剖宮產(chǎn)的出血問題6.子宮切口損傷；切口位置過低或過高，切口弧度欠大；胎頭深嵌入盆腔或高??；手法不正確，暴力娩出胎頭；胎位不正

5、；胎兒巨大；引起切口向兩側(cè)撕裂（左側(cè)多見）。可延伸至闊韌帶，向下至宮頸、陰道穹隆或陰道上l/3，累及宮旁或陰道壁的血管叢，發(fā)生難以控制的出血。第11頁，共54頁。病因及診斷要點二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點宮縮乏力剖宮產(chǎn)的出血軟產(chǎn)道損傷凝血功能障礙胎盤因素第12頁，共54頁。二、產(chǎn)后出血的病因及診斷要點參考數(shù)據(jù)第13頁，共54頁。三、產(chǎn)后出血測量方法（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法1.目測法：即肉眼估計法，憑經(jīng)驗、估計血量常是實際出血量的一半。2.面積法：浸濕兩層敷料的面積來估算，如55cm2計血量2ml；1010cm2計血量5ml；1515cm2計血量10ml等。受敷料吸水量不同的影響，常常只做

6、大概估計。第14頁，共54頁。（一）常用的產(chǎn)后出血量測量方法3.容積法：使用彎盤、有刻度的積血器測量，較準(zhǔn)確。4.稱重法：出血量（ml）=（物品用后重量物品用前重量） 1.055.容積法+稱重法：出血量（ml）=容積法測量出血量 （物品用后重量物品用前重量） 1.05 第15頁，共54頁。（二）測量出血量的注意事項1.產(chǎn)后2小時是觀察和及時處理產(chǎn)后出血的重要時期；2.產(chǎn)后出血標(biāo)準(zhǔn)定為500ml,然而待出血已達(dá)500ml時再進(jìn)行處理已為時過晚，出血量達(dá)200ml時，即應(yīng)查找原因并積極處理；3.注意陰道出血的同時，注意會陰切開、剖宮產(chǎn)腹部切口、子宮切口出血量，紗布和敷料上吸附的血量；4.在陰道出血

7、中，來勢兇猛的出血固然危險，但小量持續(xù)不止的流血，即“細(xì)水長流”式出血的潛在危險更大；5.產(chǎn)后24小時內(nèi)要密切觀察有否宮腔積血。第16頁，共54頁。目測法容積法稱重法面積法容積法+稱重法測量方法第17頁，共54頁。四、產(chǎn)后出血預(yù)防措施（一）嚴(yán)密觀察產(chǎn)程，應(yīng)用產(chǎn)程圖監(jiān)測產(chǎn)程進(jìn)展，及時發(fā)現(xiàn)引起產(chǎn)程延長的因素，及時轉(zhuǎn)診；（二）嚴(yán)格掌握剖宮產(chǎn)及會陰切開的適應(yīng)癥及時機，并注意止血；（三）正確應(yīng)用宮縮劑預(yù)防產(chǎn)后出血。胎肩娩出后，生理鹽水500ml加入縮宮素20U靜滴。米索前列醇600g納肛；益母草注射液2ml肌注；第18頁，共54頁。（四）胎兒娩出后及時檢查軟產(chǎn)道有無裂傷，縫合止血；（五）掌握胎盤剝離征象

8、，胎盤未完全剝離前嚴(yán)禁暴力推壓子宮和牽拉臍帶；（六）胎兒娩出后1015分鐘胎盤尚未娩出者，應(yīng)查找原因及時處理；（七）陰道助產(chǎn)常規(guī)檢查軟產(chǎn)道有無裂傷；（八）胎盤胎膜娩出后仔細(xì)檢查其完整性，可疑胎盤胎膜殘留者，應(yīng)及時清除；第19頁，共54頁。（九）產(chǎn)后留產(chǎn)房觀察產(chǎn)婦2小時、觀察血壓、脈搏、一般狀況、陰道出血量和宮縮情況。鼓勵產(chǎn)婦飲水，進(jìn)食和排尿。新生兒早開奶早吸允促進(jìn)子宮收縮；（十）準(zhǔn)確收集并測量產(chǎn)后出血量，出血量達(dá)200ml以上時，應(yīng)查找原因，及時處理。高度重視產(chǎn)后2小時內(nèi)出血量；（十一）特別警惕識別失血性休克的征象：如心慌，脈搏快而細(xì)；頭暈，面色蒼白，皮膚濕冷等，早期發(fā)現(xiàn)早期處理。第20頁，共

9、54頁。五、產(chǎn)后出血的處理（一）子宮收縮乏力 原則是促進(jìn)子宮收縮1.宮縮劑：縮宮素1020u加入0.9%N.S內(nèi)靜脈滴入，麥角0.2mg肌注。米索前列醇600g納肛；“欣母沛”250ug肌注。2.不能自解小便者，消毒導(dǎo)尿；3.按摩子宮：A.經(jīng)腹按摩子宮法； B.腹部-陰道雙手壓迫按摩子宮法；4.胎盤剝離面出血，可“8”字縫合；第21頁，共54頁。（一）子宮收縮乏力:原則是促進(jìn)子宮收縮5.B-lynch縫合；6.子宮動脈結(jié)扎、髂內(nèi)動脈栓塞；7.宮腔填塞紗條；或通過宮頸在宮腔內(nèi)放置30ml的氣囊的30號French Foley導(dǎo)尿管，起到填塞止血的作用；8.出血仍不止，應(yīng)行子宮次全切除（前置胎盤注

10、意）；第22頁，共54頁。（二）胎盤因素：原則是助娩胎盤1.明確胎盤是否剝離，如已剝離，可協(xié)助胎盤娩出。2.經(jīng)臍靜脈推注生理鹽水1020ml+縮宮素20U。3.行手取胎盤術(shù)（人工剝離胎盤術(shù)）。4.若為胎盤部分殘留，可用手取出，必要時行刮宮術(shù)，防止子宮穿孔。5.若為植入性胎盤，切除植入部分?；蛐写稳訉m切除術(shù)，切忌用手強行挖取。第23頁，共54頁。（三）軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血。 （四）凝血功能障礙:原則是及時轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、血小板及凝血因子。 健康就是幸福第24頁，共54頁。子宮收縮乏力:原則是促進(jìn)子宮收縮 胎盤因素：原則是助娩胎盤軟產(chǎn)道裂傷:縫合止血 凝血功能障礙:原則是及時轉(zhuǎn)診，輸新鮮全血、

11、血小板及凝血因子處理第25頁，共54頁。六、產(chǎn)后出血性休克的監(jiān)測（一）一般臨床表現(xiàn)1.休克早期；煩躁不安、口渴、血壓下降、脈細(xì)快，面色蒼白或輕度發(fā)紺，四肢濕冷；2.休克加重：表情淡漠，反應(yīng)遲頓，血壓繼續(xù)下降，脈搏減慢，瞳孔散大，面部白腫，無尿；第26頁，共54頁。（二）監(jiān)測指標(biāo)1.休克指數(shù)(shock index)估計出血量：公式：休克指數(shù) = 心率 收縮壓正常值為0 .5 表：休克指數(shù)與失血量關(guān)系休克指數(shù) 估計失血量 失血占總比例 1.0 1000 2030 1.5 1500 3040 2.0 2000 4050【例】心率120次/分,收縮壓80mmHg, 休克指數(shù)=12080=1.5，出血

12、量估計約為1500ml第27頁，共54頁。2.血壓：收縮壓90mmHg，或在原基礎(chǔ)上下降2030mmHg是休克的重要指標(biāo)。脈壓差20mmHg一般情況下，收縮壓1000ml。3.平均動脈壓測定：MAP=舒張壓1/3（脈壓差）。正常MAP=905mmHg；65mmHg為異常。4.脈搏或心率：100次/分；5.尿量：少尿：2530ml/h，400ml/24h；6.中心靜脈壓 第28頁，共54頁。七、產(chǎn)后出血性休克的急救治療（一）綜合措施1.立即止血；2. 關(guān)心、安慰、精神支持；3.體位：自體輸血位（平臥位，下肢抬高20o。呼吸困難者，頭肩亦抬高20o）；4.呼吸支持：給氧，保證血液有足夠攜氧能力；5

13、.建立23條靜脈通道，安置尿管。第29頁，共54頁。（二）補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細(xì)胞外液1.原則：先多后少、先快后慢、先鹽后糖；2.快速補充足夠血容量（總量超過失血量2倍）：A.首選平衡液：糖鹽水、乳酸林格氏液（與細(xì)胞外液接近）；B.血漿增容劑：右旋糖苷、706代血漿?？筛纳莆⒀h(huán)；第30頁，共54頁。C.輸血：補充失血量的1/32/3。輸全血量：液體量=1:3全血 (新鮮最好 )：含紅細(xì)胞、白細(xì)胞、血小板、血漿。紅細(xì)胞有攜氧能力；血漿（FFP）：擴充血容量的膠體溶液，含全部凝血因子；濃縮紅細(xì)胞：只含紅細(xì)胞，補充血液攜氧能力輸血速度（HCT2530%）；血小板：多用于凝血障礙；第31頁，

14、共54頁。3.輸血速度：收縮壓mmHg 1h內(nèi)輸入血量ml90 50080 100060 1500注意：每輸全血3000ml,補充1克鈣 （二）補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細(xì)胞外液第32頁，共54頁。（三）糾正酸中毒： 輕度酸中毒不需處理；（四）應(yīng)用利尿劑： 如血容量基本糾正，尿量少（90mmHg；2.中心靜脈壓回升到正常；3.脈壓差30mmHg；4.脈搏30ml/h；6.血氣分析正常；7.一般情況：皮膚溫暖、紅潤，靜脈充盈，脈搏有力。 第36頁，共54頁。休克的急救治療綜合措施補充血容量，疏通微循環(huán)，補充細(xì)胞外液糾正酸中毒應(yīng)用利尿劑應(yīng)用心、血管活性藥應(yīng)用納絡(luò)酮抗感染糾正的指標(biāo)第37頁，共54

15、頁。八、產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診（一）轉(zhuǎn)診指征1.對具有產(chǎn)后出血危險的孕婦，應(yīng)于近預(yù)產(chǎn)期或臨產(chǎn)初期上轉(zhuǎn)至有輸血條件的醫(yī)院分娩；2.對產(chǎn)后出血產(chǎn)婦，積極進(jìn)行緊急處理的同時盡速上轉(zhuǎn)；3.產(chǎn)道裂傷，縫合有困難時，應(yīng)用消毒紗布壓迫后上轉(zhuǎn)；4.如出現(xiàn)凝血障礙應(yīng)立即上轉(zhuǎn)；5.如手取胎盤困難，疑胎盤部分植入時，應(yīng)填塞宮腔紗條后上轉(zhuǎn)；第38頁，共54頁。（二）轉(zhuǎn)診過程的處理1.產(chǎn)婦取平臥位，注意保暖，避免劇烈振動，嚴(yán)密觀察生命體征；2.保持輸液通暢，給予宮縮劑及抗生素治療；3.轉(zhuǎn)診途中隨時注意宮縮及陰道流血量，隨時按摩子宮，及給予宮縮劑；4.轉(zhuǎn)診要一次到位，避免反復(fù)轉(zhuǎn)診延誤搶救時機；5.醫(yī)生護(hù)士全程陪同。第39頁，共5

16、4頁。產(chǎn)后出血急診處理規(guī)范第40頁，共54頁。檢 查子宮張力：子宮收縮乏力是導(dǎo)致產(chǎn)后出血最常見的原因 。損傷：警惕疏漏的產(chǎn)道損傷，包括子宮破裂 ；良好照明下的整個生殖道的檢查是必要的，同時需要借助器械暴露全部陰道和子宮頸。胎盤：分娩后對胎盤完整性的檢查必須成為常規(guī)。 第41頁，共54頁。雙 手 按 摩僅用于沒有藥物或藥物治療失敗第42頁，共54頁。藥 物 治 療縮宮素10-20單位+生理鹽水500ml靜脈滴入；益母草注射液2ml肌注；米索前列醇 600ug納肛；前列腺素 F2a ：需要冷藏，每次250g肌肉注射，最大劑量8支（2mg），哮喘和心臟病病人禁用； 重組活化因子 Vlla (rFVl

17、la)：冷藏，非常昂貴，用于以上藥物無效時，推薦的劑量是40-60 g/kg，靜脈注射 第43頁，共54頁。水 囊 填 塞 膨脹至500ml，24小時后移去三腔帶囊胃管、Rusch 球、Bakri 球甚至避孕套 第44頁，共54頁。B-Lynch 縫 合單喬或2-0微喬縫合 目的是對子宮血管和肌肉施加連續(xù)的垂直壓力 需要開腹、取出子宮并打開宮腔 第45頁，共54頁。各種垂直子宮壓迫縫合法未行子宮下段切口時可以替代B-Lynch技術(shù)，不需打開子宮腔 第46頁，共54頁。各種多方塊（補丁）縫合法可覆蓋整個子宮體，尤其適用于前置胎盤出血 水平宮頸峽部縫合適用于前置胎盤所致的子宮下段出血 第47頁，共54頁。子 宮 動 脈 栓 塞 確定患者病情足夠穩(wěn)定，以便能送去做一套血管造影術(shù) 。不僅拯救了生命，而且保存了生育力。 逐步栓塞 ：資深的產(chǎn)科醫(yī)生 +骨盆解剖（包括骨盆器官的血管和神經(jīng)支配）方面的臨床工作經(jīng)驗。第48頁，共54頁。髂 內(nèi) 動 脈 結(jié) 扎 用于預(yù)防或治療產(chǎn)后出血的手術(shù) 。要求一位熟悉并勝任各種骨盆婦科手術(shù)的資深產(chǎn)科醫(yī)生。 第49頁，共54頁。子 宮 切 除 術(shù) 用于宮縮乏力時宮縮劑治療無效；不具備栓塞條件；產(chǎn)科醫(yī)生對保守的子宮縫合術(shù)或髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)并不十分精通時；子宮切除術(shù)是挽救正在出血的婦女生命最好的急救選擇 。第50頁，共54頁。