全科醫(yī)醫(yī)師的臨床診療思維-PPT課件

1、全科醫(yī)師的臨床診療思維思維是指在表象（感知過的客觀事物在人腦中重現(xiàn)的形象）和概念基礎(chǔ)上進(jìn)行分析、綜合、判斷、推理等認(rèn)識(shí)活動(dòng)的過程。 一個(gè)正確診斷或治療方案的確立除了要求我們掌握診療疾病的基本理論、基本技能和臨床經(jīng)驗(yàn)外，還必須具備正確的臨床思維方法。 全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：以病人為中心（patient centered）的系統(tǒng)思維、以問題為導(dǎo)向（problem oriented）、以證據(jù)為基礎(chǔ)（evidence based）的臨床思維。全科醫(yī)學(xué)的臨床思維應(yīng)體現(xiàn)的基本特征是：1、以病人為中心、以問題為導(dǎo)向的臨床思維；2、按照辯證思維、邏輯思維、系統(tǒng)思維方式全面、綜合、整體地認(rèn)識(shí)問題

2、及問題之間的相互關(guān)系；3、運(yùn)用流行病學(xué)和詢證醫(yī)學(xué)的科學(xué)思維方法評價(jià)與決策臨床問題。一、以病人為中心的系統(tǒng)思維模式以病人為中心的全人照顧的思維定式：1.以病人為中心的服務(wù)模式是全科醫(yī)療臨床思維的總出發(fā)點(diǎn)；2.要求醫(yī)生必須首先站在維護(hù)病人最高利益的立場上來思考問題，進(jìn)行臨床決策。全科醫(yī)療理念是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式指導(dǎo)下的“全人照顧”理念全人照顧全照顧完整的人；全面的家庭照顧、全連續(xù)性的照顧；多學(xué)科性的全面照顧 。系統(tǒng)性思維體現(xiàn)了全人照顧的要求全人照顧（whole - person Care)的四項(xiàng)基本要求: 照顧完整的人，Holistic person, 整體的家庭保健，Holistic family c

3、are, 連續(xù)性服務(wù)，continuity of care, 多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，multidisciplinary care 在生物醫(yī)學(xué)方面考慮疾病與全身及其他器官系統(tǒng)的相互影響關(guān)系，跨學(xué)科全面綜合考慮體現(xiàn)生物-心理-社會(huì)-環(huán)境多維服務(wù) By bio-psycho-social model實(shí)施現(xiàn)代生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，問診和診療過程中要全面考慮，在癥狀的背后揭示出潛在的心理、社會(huì)、文化問題，要聯(lián)系家庭、社區(qū)診斷。用三維或多維的思維方式去觀察和解決人類問題。二、以問題為導(dǎo)向的診療思維模式 以病人為中心，問題為導(dǎo)向（problem oriented/based）的診療思維非常重要。在基層衛(wèi)生保

4、健服務(wù)中，大部分健康問題尚處于早期未分化階段（undifferentiated stage），絕大多數(shù)病人都是以癥狀（問題）而不是以疾病就診，并且絕大多數(shù)的癥狀都是由于自限性疾病引起（或一過性的），往往無需也不可能做出病理和病因?qū)W診斷，而有些癥狀根本就是由于心理社會(huì)因素引起的?！叭漆t(yī)學(xué)涉及的內(nèi)容中，常見病多于少見病及罕見??；健康問題多于軀體疾??；研究整體重于研究細(xì)胞”。這就是基層（社區(qū)、家庭）醫(yī)學(xué)的基本思路。必須熟悉和掌握以常見癥狀（主訴）為切入點(diǎn)的診斷與鑒別診斷思路。必須熟悉和掌握社區(qū)常見問題及其特點(diǎn)。為了能夠做出正確的診斷，必須掌握各種疾病的誘因、流行病學(xué)、自然過程和不同的臨床表現(xiàn)方面的

5、知識(shí)。以癥狀學(xué)為線索的診斷思路，最適宜在基層醫(yī)療保健中使用，已大大取代了傳統(tǒng)的診斷方法，成為全科醫(yī)生所應(yīng)掌握的主要的診斷思維方法，需要時(shí)輔以從疾病入手的診斷思維方法以及從器官系統(tǒng)入手的診斷思維方法。不同的癥狀反映不同的疾病，一個(gè)癥狀可以在諸多疾病中出現(xiàn)，一個(gè)疾病又可產(chǎn)生多種不同的癥狀。一個(gè)癥狀可能反映多個(gè)器官、系統(tǒng)的疾病，繼而涉及臨床上多個(gè)專業(yè)科室。所以，沿著在診斷中治療、在治療中診斷這條主線，擴(kuò)大對癥狀的臨床思考是正確做出診斷和處理的首要前提。常見癥狀（1）偏重于內(nèi)科：發(fā)熱、頭痛、流涕、鼻塞、咽痛、咳嗽、胸痛、呼吸困難、哮喘、腹痛、腹脹、腹瀉、頭暈、昏迷、貧血、惡心和嘔吐、黃疸、血尿、便血、

6、咯血、嘔血、水腫、抽搐、疲乏（乏力）、消瘦、肥胖、便秘、食欲不振和亢進(jìn)、消化不良、燒心、心悸、氣短、尿頻、尿急、尿痛、抑郁、焦慮、失眠、癡呆偏重于外科：各種創(chuàng)傷（損傷）、關(guān)節(jié)痛、頸肩痛、腰背痛、髖部疼痛、膝部疼痛、腿部疼痛、足痛、手痛、排尿困難、尿潴留、尿失禁、壓瘡、異物、脫發(fā)、燙燒傷、凍瘡、淋巴結(jié)腫大、性功能障礙、皮疹、皮膚瘙癢偏重于五官：視力障礙、紅眼、耳痛、耳鳴、耳聾、鼻痛、鼻出血、牙痛、牙齦出血、口臭、口瘡偏重于婦幼：生長遲緩、驚厥、閉經(jīng)、痛經(jīng)、乳房腫塊、白帶異常、陰道異常出血、更年期綜合征常見癥狀（2）吸煙問題、酗酒問題、毒品問題、性亂問題、各種家庭暴力（虐待兒童、婦女、老人）文化低

7、與健康知識(shí)貧乏的問題、營養(yǎng)不良問題、記憶力減退問題避孕問題、青少年懷孕問題、兒童早期智力開發(fā)問題、計(jì)劃免疫難對付的病人問題各種預(yù)防保健問題各種健康教育問題經(jīng)濟(jì)、社會(huì)、家庭的其他問題宗教問題常見問題常見疾病 每個(gè)全科醫(yī)生所遇到的疾病的種類和分布取決其服務(wù)的人口特征和社區(qū)環(huán)境。 下面列出了全科醫(yī)療中最常見的各個(gè)系統(tǒng)的一些疾病，覆蓋了基層醫(yī)療保健中診斷的前80%的疾病。 全科醫(yī)生應(yīng)能夠很好地診斷和處理這些疾病。常見疾病1.呼吸和耳鼻喉系統(tǒng)：上呼吸道感染（病毒性或細(xì)菌性）、過敏性鼻炎、哮喘、慢性阻塞性肺病、耳道炎（急性、慢性、漿液性）、咽鼓管功能紊亂、（鼻）竇炎。2.心血管系統(tǒng)：高血壓、冠心病、心力衰

8、竭、腦血管意外。常見疾病3.胃腸系統(tǒng)：胃腸炎（病毒性、細(xì)菌性、寄生性，急性、慢性）、便秘、應(yīng)激性腸道綜合征、消化不良、結(jié)腸炎（潰瘍性或非潰瘍性）、痔瘡。4.泌尿生殖系統(tǒng)：尿道感染、陰道炎（真菌性、萎縮性陰道炎等）、功能性子宮出血、更年期綜合征、良性前列腺增生。常見疾病5.神經(jīng)系統(tǒng)：頭疼（偏頭痛、緊張性頭痛等）、頭昏或眩暈、壓迫綜合征（如腕管綜合征）。6.眼：結(jié)膜炎（細(xì)菌性、病毒性、過敏性）、流淚問題（包括淚管阻塞）、眼瞼問題（眼瞼炎、瞼板腺囊腫、瞼翻或瞼外翻）、白內(nèi)障、結(jié)膜下出血。 常見疾病7.皮膚：感染（細(xì)菌性、病毒性、真菌性、疥瘡）、濕疹（遺傳性過敏癥、接觸性濕疹）、過敏性（如風(fēng)疹、藥物反

9、應(yīng)等）、病毒性疹（如水痘、薔薇疹）、痤瘡。8.肌肉骨骼系統(tǒng)：肌肉及軟組織扭傷和拉傷、關(guān)節(jié)炎（膝關(guān)節(jié)和髖關(guān)節(jié)的骨關(guān)節(jié)炎、風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、痛風(fēng)）、脊柱退行性疾病（如，頸椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、腰椎關(guān)節(jié)強(qiáng)直、椎間盤突出）、肩部綜合征（如肩周炎、疼痛性弓形綜合征）、腱鞘炎（如網(wǎng)球肘、扳機(jī)指）、足底筋膜炎。常見疾病9.內(nèi)分泌系統(tǒng)：糖尿病、甲狀腺疾病、骨質(zhì)疏松癥。10.心理問題：抑郁、焦慮（包括恐慌癥）、心理失調(diào)、依賴（包括煙草依賴，酒精依賴、藥物依賴、賭博依賴、互聯(lián)網(wǎng)依賴等）。社區(qū)常見健康問題的臨床特點(diǎn) （一）大部分健康問題尚處于早期未分化階段 （undifferentiated stage） （二）常伴隨大量的心理

10、、社會(huì)問題（三）急性問題、一過性或自限性疾患出現(xiàn)的比例較高 （四）慢性疾患多，出現(xiàn)的頻率較高持續(xù)時(shí)間長,對健康影響大，主要慢性病發(fā)病率居高不下（五）社區(qū)人群的患病率與醫(yī)院就診人群的大不一樣（六）健康問題具有很大的變異性和隱蔽性（七）健康問題的成因和影響通常都是多緯度的和錯(cuò)綜復(fù)雜的 （八）社區(qū)常見健康問題發(fā)生后就醫(yī)的是少數(shù)人 （九）處理社區(qū)常見健康問題的基本策略不同于?？漆t(yī)生 三、全科醫(yī)療中的診斷與治療思路全科醫(yī)生作為基層醫(yī)生最重要的作用，就是對產(chǎn)生癥狀的最可能的病因做出初步診斷，并同時(shí)排除嚴(yán)重的疾病。全面詳細(xì)的病史：主訴為主線的現(xiàn)病史、個(gè)人的既往史、家族史、社會(huì)行為史都至關(guān)重要，據(jù)之可對80%

11、的問題做出初步判斷。注意非語言性線索，如有肌肉骨骼疼痛的病人按摩疼痛部位，同語言性信息一樣重要。全面而有重點(diǎn)的體檢：應(yīng)該根據(jù)病史和初步判斷全面而又有重點(diǎn)選擇性地進(jìn)行。細(xì)致的體檢對捕捉早期和模糊的體征十分重要。 社區(qū)（基層）醫(yī)療中的臨床診療與決策程序收集信息 推理 判斷 表達(dá)、溝通 共同決策詳盡 準(zhǔn)確病史體檢化驗(yàn)和輔助檢查結(jié)果病人/家庭背景及有關(guān)信息概率查驗(yàn)證據(jù)分析評價(jià)與評定診斷治療處置益處、風(fēng)險(xiǎn)、預(yù)后首選方案確定方案知情記錄、簽字全科醫(yī)療中基本的診斷路徑（綱要）:1.細(xì)心傾聽病人陳述癥狀，同步觀察行體與表情。2.了解癥狀的性質(zhì)（特點(diǎn)、加重、緩解的因素）和病程特點(diǎn)（急性、慢性、反復(fù)發(fā)作）；3.判

12、斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，如重度呼吸困難、休克，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。任何癥狀均可能指示著一種嚴(yán)重的病癥，必須及時(shí)識(shí)別出少見而危險(xiǎn)的，但又可治療的疾病，對此必須保持警惕；在疾病發(fā)展過程中，還要警惕新的問題-合并癥的發(fā)生。4.根據(jù)病人的癥狀和個(gè)人信息如年齡、性別、過去史和家庭背景，列出一系列可能會(huì)導(dǎo)致該種類型癥狀的鑒別診斷（通常2-5個(gè)）。鑒別診斷的清單應(yīng)包括： （1）根據(jù)各種疾病的患病率而訂出最有可能的診斷，考慮每種疾病引起該癥狀的可能性，以及該癥狀由某種疾病所引起的機(jī)率的大??； （2）一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，如心肌梗塞、肺炎、腦膜炎、癌癥等； （3）有多種表現(xiàn)而易漏診的疾病

13、，如貧血、抑郁癥、甲狀腺疾病等。5.根據(jù)對所列舉的鑒別診斷的特定的癥狀和體征的了解，進(jìn)一步收集病史，進(jìn)行適當(dāng)?shù)纳眢w檢查，以找出能確認(rèn)可能性最大的診斷和排除最不可能診斷。 6.當(dāng)診斷不清、需要排除潛在的嚴(yán)重疾病時(shí)，需作進(jìn)一步的化驗(yàn)。 應(yīng)牢記所有的檢查和化驗(yàn)都會(huì)有假陽（陰）性結(jié)果，這在全科醫(yī)療中很常見， 社區(qū)的嚴(yán)重疾病的患病率一般較醫(yī)院低。7.每次接診后應(yīng)產(chǎn)生出可行的診斷，用于指導(dǎo)對病人下一步的治療。有時(shí)不一定能做出精確的病理學(xué)或病因?qū)W的診斷，但全科醫(yī)生應(yīng)能確定排除了嚴(yán)重的問題，如病人的胸痛不是由心絞痛引起的。8.隨著時(shí)間推移和數(shù)次就診后獲得更多的信息，可以對診斷進(jìn)行修訂以及考慮新的鑒別診斷。四、

14、臨床推理、診治思維方法l流程圖算法推理（algorithmic clinical reasoning），利用盡可能客觀的、準(zhǔn)確的數(shù)據(jù)在系統(tǒng)的診療流程的各個(gè)環(huán)節(jié)的分支點(diǎn)處一步一步進(jìn)行臨床決策l窮極推理法(exhaustive reasoning)l模型識(shí)別(heuristic reasoning, or pattern recognition )l假設(shè)-演繹推斷(hypotheticodeductive reasoning)（一）臨床推理基本方法l1、從癥狀入手的診斷思維方法： 刻畫診斷法，為印象診斷，如對疼痛十步分析法（誘因、起病、部位、性質(zhì)、程度、緩解方式、持續(xù)時(shí)間、病程、放散部位、伴隨癥狀

15、）； 歸縮診斷法 菱形診斷法 癥狀三聯(lián)診斷法（diagnostic triads） （二）三種基本的診斷思維方法：2、從疾病入手的診斷思維方法：程序診斷法（診斷依據(jù)、鑒別診斷、分型、程度、并發(fā)癥、伴隨?。┏庠\斷法、目錄診斷法、經(jīng)驗(yàn)診斷法、接近診斷法3、從系統(tǒng)入手的診斷思維方法 診斷思維程序： 診斷思維的擴(kuò)展階段（使用窮極推理法） 排除階段（除外診斷法） 認(rèn)定階段（歸縮診斷法） 治療思維程序： 治療方案的擴(kuò)展階段 不適合方案的排除階段 最佳治療方案的認(rèn)定階段五、全科醫(yī)療臨床流行病學(xué)判斷方法當(dāng)?shù)厝巳旱募膊×餍胁W(xué)資料和數(shù)據(jù)（發(fā)病狀況：散發(fā)與暴發(fā)，有無聚集性；患病率、發(fā)病率、生存率、病死率等）對于

16、醫(yī)生進(jìn)行臨床推理、分析、評價(jià)、判斷中具有十分重要的意義。如在診斷工作中，概率統(tǒng)計(jì)方法常用于提出假設(shè)，驗(yàn)證假設(shè)。（概率是指一個(gè)特定事件（疾?。┌l(fā)生的機(jī)率）（一）概率方法在臨床診療中的應(yīng)用舉例：概率推斷法一位65歲女病人前來就診：病人說：咳嗽很厲害! 醫(yī)生想：感冒的可能=80%，慢性支氣管炎=15%，肺癌=5%。病人說：咳嗽時(shí)有痰，且有時(shí)帶血絲；15歲起吸煙，2包/天。 醫(yī)生想：感冒=20%，慢性支氣管炎=70%，肺癌=10%。病人說：3個(gè)月來，咳嗽日益加重，且體重減少了30斤。 醫(yī)生想：感冒的可能=1%，慢性支氣管炎=19%，肺癌=80%。金標(biāo)準(zhǔn)真病例非病例合計(jì)篩檢試驗(yàn)真陽性A假陽性BA+B陽性

17、或異常陰性或正常假陰性C真陰性DC+D合 計(jì)A+CB+DN（二）對診斷試驗(yàn)和篩檢試驗(yàn)的評價(jià)真陽性(A)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù) 真陰性(D)指在金標(biāo)準(zhǔn)確診無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù) 假陽性(B)是指無該病的非病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陽性例數(shù)假陽性(C)是指金標(biāo)準(zhǔn)確診有該病的病例組中，篩檢試驗(yàn)檢出的陰性例數(shù)靈敏度靈敏度（sensitivity）又稱敏感度，是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人中篩檢試驗(yàn)陽性或異常人數(shù)所占的比例。 為篩檢試驗(yàn)檢測陽為性而實(shí)際有病的人數(shù)，即真陽性人數(shù)，為“金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人總數(shù) 靈敏度又稱為真陽性率（true positive ra

18、te），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際有病的病人正確地判為患者的能力。靈敏度=AA+C100特異度 特異度（specificity）是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)陰性或正常人數(shù)所占的比例。 特異度= 為篩檢試驗(yàn)檢測陰性而實(shí)際無病的人數(shù)，是真陰性人數(shù)， 為“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人總數(shù) 特異度又稱為真陰性率（true negative rate），它表示篩檢試驗(yàn)?zāi)軐?shí)際無病的人正確地判為非患者的能力。 DB+D100高靈敏度的診斷試驗(yàn)適用于：疾病嚴(yán)重但又是可治療的；排除某病的診斷：篩檢病人，當(dāng)試驗(yàn)結(jié)果呈陰性時(shí)高靈敏度試驗(yàn)對排除某病的臨床價(jià)值最大高特異度診斷試驗(yàn)適用于：假陽性結(jié)果會(huì)導(dǎo)致病人心身上嚴(yán)重危

19、害時(shí)，例如診斷病人患癌而準(zhǔn)備實(shí)施化療；肯定某個(gè)診斷時(shí)，高特異度試驗(yàn)的陽性結(jié)果臨床價(jià)值最大。 假陰性率 假陰性率（false negative rate）又稱漏診率 “金標(biāo)準(zhǔn)”確診的病人（）中，篩檢試驗(yàn)僅僅檢出了個(gè)病人，而個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陰性或正常，即篩檢試驗(yàn)將這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陰性或正常，是假陰性者，是被漏診的病人。 假陰性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陰性或正常的人數(shù)所占的比例。 假陰性率= 假陰性率與靈敏度之和為，假陰性率靈敏度，靈敏度越高，假陰性率越低，反之亦然。CA + C100假陽性率假陽性率（false positive rate）又稱誤診率?！敖饦?biāo)準(zhǔn)”確定的

20、非病人（）中，個(gè)病人被篩檢試驗(yàn)判為陽性或異常，即篩檢試驗(yàn)將這部分病人錯(cuò)誤地判斷為陽性或異常，是假陽性者，被誤診的非病人。假陽性率是指按“金標(biāo)準(zhǔn)”確定的非病人中篩檢試驗(yàn)檢查為陽性或異常的人數(shù)所占的比例。 假陽性率=假陽性率與特異度之和為，假陽性率特異度，特異度越高，假陽性率越低，反之亦然。 BB + D100六、臨床辯證思維與邏輯思維 （一）臨床辯證思維：1.有病與無病2.器質(zhì)性與功能性3.疾病的一元與多元，病因是單個(gè)，還是多個(gè)？4.常見與少見5.全身與局部6.個(gè)性與共性，典型與非典型 “ 同病異癥，同癥異病”7.良性與惡性8.診斷問號(hào)與句號(hào)9.動(dòng)與靜10.診斷與治療，觀察治療結(jié)果是否支持現(xiàn)診斷

21、。辯證處理臨床診斷的基本原則實(shí)事求是的原則：避免主觀臆想，減少誤診；“一元論”原則：盡量用一個(gè)疾病去解釋多種臨床表現(xiàn)；用發(fā)病率和疾病譜觀點(diǎn)選擇診斷的原則：診斷時(shí)首先考慮常見病、多發(fā)?。幌瓤紤]器質(zhì)性疾病，后考慮功能性疾病的原則：以免延誤了疾病的治療時(shí)機(jī)；首先考慮可治性疾病的原則：在沒有完全確診為不可治疾病以前，先考慮可治性疾病，這樣可最大程度地減少發(fā)生貽誤治療的可能。簡化思維程序的原則：抓住關(guān)鍵和特征，在最小范圍內(nèi)選擇最大可能的診斷，以給病人最及時(shí)的處理。 注意糾正如下錯(cuò)誤思維方式： 為避免誤診，漏診，按照唯物辯證法的要求，一定要力求：避免先入為主，自圓其說的主觀性思維；抓住一點(diǎn)，不及其余的片面

22、性思維；只見樹木，不見森林的表現(xiàn)性思維；固守初見，一成不變的靜止性思維；套用模式，僵化處理的習(xí)慣性思維；過份夸大和依賴儀器的唯儀器論性思維方法，過高地評價(jià)所謂的特異性檢查，甚至達(dá)到代替臨床思維的現(xiàn)象表現(xiàn)得越來越突出，已成為重要的誤診原因。 （二）邏輯推理l基本定律：同一律、矛盾律、排中律l一般邏輯方法的應(yīng)用：演繹，從一般到個(gè)別的推理歸納，從個(gè)別到一般的推理l穆勒（Mill）準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系：1.科學(xué)思維必須遵循形式邏輯學(xué)的基本定律 （1）按照同一律的要求，在同一思維過程中，必須在同一意義上使用概念和判斷，不能在推理的過程中偷換或混淆概念和判斷。為此在研究一個(gè)問題時(shí)首先要界定其概念，范圍，明確其

23、定義，工作目標(biāo)（題目）應(yīng)與內(nèi)容一致。選擇診斷、治療方法、藥物和臨床指南時(shí)，首先必須弄清其在什么條件下適用于什么范圍的哪類病人。 （2）按照矛盾律的要求，在同一思維過程中，對同一對象不能同時(shí)作出兩個(gè)矛盾的判斷，不可既肯定它，又否定它。要求思維前后連貫，不能自相矛盾。 （3）按照排中律的要求，在同一時(shí)間和同一條件下，對同一對象所作的兩個(gè)矛盾判斷不能同時(shí)都假，必有一真，非此即彼。要判斷證據(jù)或臨床可供選擇的診療方案的真假，決策和執(zhí)行方案不能騎墻，模棱兩可，模糊不清。 2. 歸納與演繹方法是臨床思維使用的基本方法歸納是一種從個(gè)別到一般、從特殊到普遍的邏輯推理方法，而演繹卻是一種從一般到個(gè)別、從普遍到特殊

24、的邏輯推理方法。人們對事物的認(rèn)識(shí)總是一個(gè)從個(gè)別到一般，又從一般到個(gè)別，如此循環(huán)往復(fù)不斷深化的過程。歸納必須以一般原理為指導(dǎo)，依賴演繹確定其研究目的和方法；演繹必須以歸納為基礎(chǔ)，依賴歸納為其提供推理的前提，兩者交替使用，互相補(bǔ)充。 3. 穆勒（Mill）準(zhǔn)則判斷因果聯(lián)系：l求同法l差異法l同異并用法l共變法l剩余法七、臨床診斷與鑒別診斷方法（一）臨床診斷分類：病因?qū)W診斷病理解剖學(xué)診斷病理生理學(xué)診斷綜合診斷臨時(shí)診斷（印象性診斷），如:發(fā)熱待查、慢性咳嗽待查。（二）臨床診斷與鑒別診斷工作流程診療工作程序化的優(yōu)點(diǎn)：能簡明扼要地勾畫出臨床診斷、治療、預(yù)防等關(guān)鍵環(huán)節(jié)與基本工作框架，臨床判斷的思路清晰、邏輯

25、性強(qiáng)、工作管理程序明確，特別適合于工作繁忙的臨床醫(yī)務(wù)人員使用。要求醫(yī)生每走一步都要根據(jù)病人的具體情況加以認(rèn)真的思考做出判斷，而不是簡單地照方抓藥、依次行事。其特點(diǎn)是有明確的開始與結(jié)束，中間是一系列過程及重要決策點(diǎn)。是急重病人嗎？這是工作在基層的全科醫(yī)生必須首先要加以判別的。判斷病人的癥狀是否危及生命或是緊急情況，是否需要正確處理后緊急轉(zhuǎn)診。把握一定不可漏診的嚴(yán)重疾病，是全科醫(yī)生的基本功，必須給予高度重視。 （三）陳述和思考病人狀況的基本要求1病人的姓名、年齡、性別。2就診時(shí)間。3主訴；每個(gè)主訴均按下述問題分別敘述：（1）在身體的哪個(gè)部位？（2）性質(zhì)如何？（急性、慢性、惡性、良性？疼痛性質(zhì)等）（

26、3）數(shù)量（頻度）、強(qiáng)度、損傷程度如何？（4）何時(shí)開始的，是持續(xù)性（持續(xù)時(shí)間）/發(fā)作性、進(jìn)行性的？（5）什么情況下發(fā)生/誘因？（6）哪些因素可以加劇或緩解病情？（7）伴隨癥狀？4以前是否有類似的主訴，如有請回答：（1）當(dāng)時(shí)做過哪些檢查？（2）當(dāng)時(shí)告知病人是什么原因？（3）當(dāng)時(shí)是如何治療的？效果如何？5對當(dāng)前疾病有診斷、預(yù)后實(shí)際意義的、可能會(huì)影響到主訴評價(jià)或治療的其他疾病既往史。6那些疾病是如何治療的？7家族史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）8社會(huì)史。（與主訴或疾病治療有關(guān)的）9病人的：（1）想法；（認(rèn)為自己患了何??？）（2）關(guān)心；（擔(dān)心什么？）（3）期望。（想象自身將會(huì)發(fā)生什么？）10就診時(shí)的情況：

27、（1）急性和/或慢性疾??？（2）主訴的嚴(yán)重程度？（3）需要何種幫助？11有關(guān)的體格檢查結(jié)果。12有關(guān)的診斷試驗(yàn)的結(jié)果。（為了確證或排除某個(gè)診斷，如何根據(jù)可靠性、真實(shí)性、可接受性、安全性、成本等選擇和解釋診斷試驗(yàn)） 13用一句話簡練地概括問題是什么？14你認(rèn)為最可能的診斷（最主要的假設(shè)）是什么？15你還懷疑可能有其他診斷嗎？（“備選”診斷）16你打算做哪些診斷性試驗(yàn)來確證主要假設(shè)或排除備選診斷？17你估計(jì)病人的預(yù)后如何（病程、預(yù)期可能發(fā)生的合并癥、結(jié)局等）？18你打算給病人進(jìn)行什么治療、處置和咨詢？（包括如何處理可能的、嚴(yán)重的、敏感的問題；如何比較利弊的大小，選擇適宜的治療方案和可接受的成本）1

28、9你將如何監(jiān)控治療？20若首定治療方案無效，你還有何應(yīng)急的計(jì)劃？21為了解決上述問題你需要進(jìn)一步學(xué)習(xí)哪些核心知識(shí)及了解病人的哪些背景情況？（如，病因?qū)W方面：如何確定疾病的病因或危險(xiǎn)因素及醫(yī)源性損害？預(yù)防方面：如何通過確定和改變危險(xiǎn)因素的水平而降低發(fā)生疾病的危險(xiǎn)，如何通過篩檢而早期發(fā)現(xiàn)、診斷疾??？） 八、診療工作流程（一）首先要識(shí)別或排除可能會(huì)威脅病人生命的問題在衛(wèi)生服務(wù)中，如何維護(hù)病人的安全是第一位重要的，面對病人的主訴和臨床癥狀，首先要及時(shí)識(shí)別或排除少見但可能會(huì)威脅病人生命的問題，這是全科醫(yī)生充當(dāng)首診醫(yī)師時(shí)必須具備的基本功。 （二）診斷鑒別分類和危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法1診斷鑒別分類（diagnost

29、ic triage）中triage一詞原意是指，對傷員的負(fù)傷程度進(jìn)行鑒別分揀，是根據(jù)緊迫性和救活的可能性等在戰(zhàn)場上決定哪些傷員優(yōu)先搶救、治療的方法。借用這一原則，在接診病人時(shí)一定要在得出正確的診斷假設(shè)之前，根據(jù)病史和查體的結(jié)果判斷病人癥狀的輕重緩急，隨即進(jìn)行相應(yīng)處理。 特別要判斷是危、急、重病人嗎（high risk）？ 癥狀類型及其相關(guān)癥狀例如咳嗽、乏力或失眠功能性問題器質(zhì)性問題急性慢性家庭或生活事件具體的精神病癥急性慢性最可能的/嚴(yán)重的/易漏診誤診的疾病 最可能的/嚴(yán)重的/ 易漏診誤診的疾病危險(xiǎn)癥狀/病情是否緊急？First things first 2危險(xiǎn)問題標(biāo)識(shí)法（red-flag a

30、pproach），是在疾病鑒別診斷時(shí)，根據(jù)一定的癥狀、主訴、病史和其他臨床線索判斷病人有無重要的危險(xiǎn)問題的一種很有效的成本-效果好的方法。 “red flags”法舉例，如：“red flags”提示乏力病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾?。?“red flags”提示腰痛病人患有進(jìn)行性或危及生命的疾病： （三）管理臨床重要問題和不確定問題時(shí)的有關(guān)要求1已明確或懷疑有危險(xiǎn)問題自己又無法處理的病人要及時(shí)轉(zhuǎn)診。2對于留下來繼續(xù)觀察和治療的病人：（1）讓同事和病人均知道此問題，并用“紅旗”標(biāo)記在病歷和接班記錄上；（2）告知病人可能的（發(fā)展）結(jié)果；（3）確認(rèn)病人已明白，為了進(jìn)一步確定診斷，你要連續(xù)觀察他的病情；（4）在此過程中，一定注意不可漏掉重要的檢查項(xiàng)目或拖延了寶貴的時(shí)間，防止病人的健康甚至生命受到損害和威脅。要努力克服臨床診斷過分依賴各種診斷試驗(yàn)檢查項(xiàng)目的不良習(xí)慣。 十、基層診療目標(biāo)與策略（一）確定治療目標(biāo)與適宜措施u根治性（治愈）療法u支持性療法u對癥治療u姑息治