康復(fù)科病歷書寫規(guī)范PPT醫(yī)學(xué)課件

1、康復(fù)科病歷書寫規(guī)范17/19/2022康復(fù)醫(yī)學(xué)是一門新興的綜合學(xué)科。到目前為止，其病歷的書寫尚未形成獨(dú)立的、統(tǒng)一的格式，一般采用臨床醫(yī)學(xué)病歷的模式書寫；但由于康復(fù)醫(yī)學(xué)有其自身特點(diǎn)和要求，因此其病歷的書寫，就要充分反映出康復(fù)醫(yī)學(xué)的特點(diǎn)。 27/19/2022康復(fù)科與臨床?？撇v要求比較臨床?？撇v康復(fù)科病歷著眼點(diǎn)疾病功能障礙現(xiàn)病史疾病的發(fā)生、發(fā)展，藥物（手術(shù)）及其療效功能障礙的發(fā)生、發(fā)展，臨床措施及其療效，康復(fù)治療及其療效專科檢查按?？撇v要求?？埔?功能評(píng)定病程錄疾病的變化，檢查報(bào)告功能的變化，評(píng)定指標(biāo)的變化，檢查報(bào)告醫(yī)囑?？朴盟?，手術(shù)醫(yī)囑，相關(guān)檢查藥物，相關(guān)檢查功能評(píng)定項(xiàng)目，治療項(xiàng)目涵蓋范

2、圍?？萍膊?nèi)、外、婦、兒37/19/2022困難之處臨床醫(yī)學(xué)：成熟，完善；分科細(xì)，每個(gè)系統(tǒng)都有相應(yīng)的規(guī)范要求；康復(fù)醫(yī)學(xué)：大科設(shè)置，相對(duì)專業(yè)組；涉及面廣，全科性質(zhì)；規(guī)范化？47/19/2022規(guī)范化病歷粗化：把康復(fù)科作為一個(gè)?？七M(jìn)行規(guī)范；細(xì)化：根據(jù)不同專業(yè)組的特點(diǎn)進(jìn)行規(guī)范；神經(jīng)損傷：腦損傷（腦卒中，腦外傷）；脊髓損傷骨關(guān)節(jié)損傷：頸肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢體）老年性/慢性?。荷婕岸鄠€(gè)系統(tǒng)57/19/2022康復(fù)科病歷書寫基本規(guī)范要求67/19/2022入院記錄由床位醫(yī)師書寫，其內(nèi)容和要求原則上與住院病歷相同；應(yīng)簡(jiǎn)明扼要，重點(diǎn)突出。 77/19/2022主訴：系指促使患者就診的最主要原因，包括主要功

3、能障礙的致因和表現(xiàn)，以及持續(xù)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。功能障礙多于一項(xiàng)者，則按出現(xiàn)的先后次序列出，以及各項(xiàng)功能障礙的持續(xù)時(shí)間87/19/2022現(xiàn)病史：系指患者本次功能障礙的發(fā)生、演變、診療等方面的詳細(xì)情況（按時(shí)間順序書寫），要求圍繞主訴。內(nèi)容包括：引起主要功能障礙的疾病的發(fā)病情況；主要功能障礙的特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況；與疾病相關(guān)的主要并發(fā)癥；發(fā)病后臨床診療經(jīng)過及結(jié)果；康復(fù)治療經(jīng)過（包括核心康復(fù)治療的類型）及結(jié)果；功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響；患者就診目的；睡眠、飲食等一般情況的變化；與鑒別診斷有關(guān)的陽性或陰性資料。97/19/2022與本次患病有密切關(guān)聯(lián)的其他疾病情況；雖與本

4、病無關(guān)，但確需治療的其他疾病，均可在現(xiàn)病史后另起一段予以記錄。若存在兩個(gè)以上不相關(guān)的未愈疾病時(shí)，可分段敘述或綜合記錄。107/19/2022既往史：記錄患者過去的與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性病史，以及與本病有關(guān)聯(lián)的陰性病史。包括：既往一般健康狀況、疾病史、傳染病史；預(yù)防接種史；手術(shù)史、外傷史、輸血史；藥物過敏史等。 117/19/2022個(gè)人史：包括出生地、居住地、重要疫區(qū)居留經(jīng)歷，生活習(xí)慣，個(gè)人生活的重大變化等?；橛?，女性患者的月經(jīng)史。家族史：包括與本病無關(guān)聯(lián)的重大陽性家族史，與本病有關(guān)聯(lián)的陰性家族史。 127/19/2022體格檢查T P 次/分 R 次/分 BP / mmHg按系統(tǒng)循序進(jìn)行書

5、寫，包括：腹部（肝、脾、腫塊等）脊柱、四肢神經(jīng)系統(tǒng)肛門及外生殖器營(yíng)養(yǎng)發(fā)育，神志、精神、情感， 行動(dòng)方式、體位、合作程度皮膚、粘膜，全身淺表淋巴結(jié)頭部及其器官，頸部胸部（胸廓、肺、心、血管）137/19/2022?？魄闆r：應(yīng)當(dāng)根據(jù)專科需要記錄與本病直接相關(guān)的陽性及陰性體征，以及與本病間接相關(guān)的陽性體征。包含：腦高級(jí)功能（神志，精神，語言，認(rèn)知，情緒，包括量表得分）；運(yùn)動(dòng)及感覺功能；內(nèi)臟功能，膀胱與直腸功能；神經(jīng)反射；活動(dòng)與參與功能。專科檢查與一般體格檢查內(nèi)容無需重復(fù)。147/19/2022實(shí)驗(yàn)室及器械檢查記錄與診斷相關(guān)的實(shí)驗(yàn)室和器械檢查及其結(jié)果；應(yīng)注明檢查醫(yī)院名稱、檢查日期及報(bào)告的編號(hào)或片號(hào)。1

6、57/19/2022 初步診斷：病因病理診斷 主要功能障礙 次要功能障礙 主要并發(fā)癥 主要合并癥 醫(yī)師簽名：初步診斷：病因病理診斷（主要功能障礙） 次要功能障礙 主要并發(fā)癥 主要合并癥 醫(yī)師簽名：167/19/2022康復(fù)科各專業(yè)病歷書寫規(guī)范 177/19/2022康復(fù)科各專業(yè)病歷的書寫基本要求遵循康復(fù)醫(yī)學(xué)科病歷書寫要求；但各專業(yè)另有重點(diǎn)需要強(qiáng)調(diào)。187/19/2022腦卒中康復(fù) 主訴：寫明患者就診時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：左側(cè)肢體活動(dòng)受限六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語不利六月余。左側(cè)肢體活動(dòng)受限伴言語、吞咽困難六月余。197/19/2022現(xiàn)病史：敘述此次

7、致殘的原因、經(jīng)過、演變、治療過程及當(dāng)前癥狀。包括：身體傷病發(fā)生的部位及造成功能障礙的部位、時(shí)間；昏迷及持續(xù)時(shí)間，大小便失禁及恢復(fù)情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳，肢體抽搐、疼痛，患者感知覺、認(rèn)知，過去腦卒中史及其后遺功能障礙；功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度；功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病密切相關(guān)的既往病史及治療情況。207/19/2022既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史（比如多發(fā)性動(dòng)脈炎需描述有無自體免疫性疾病史 ）；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需

8、要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。217/19/2022個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。如：腦卒中：個(gè)人史中的吸煙、飲酒史；腦寄生蟲病：個(gè)人史中與狗、豬接觸史，有無生食食物史。227/19/2022體格檢查一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜、淺表淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔、視野、偏側(cè)忽略；舌面癱；腭弓運(yùn)動(dòng)、吞咽反射）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部；脊柱及四肢；肛門、外生殖器。237/19/2022體格檢查?？茩z查神志（昏迷患者要評(píng)

9、Glasgow昏迷量表）、精神、合作；言語（自發(fā)言語、聽理解、視理解、復(fù)述、命名；構(gòu)音；WAB）；認(rèn)知（時(shí)間定向、地點(diǎn)定向、注意、記憶、計(jì)算；MMSE，MoCA）；247/19/2022257/19/2022西方失語成套測(cè)驗(yàn)（WAB）：是較短的波士頓失語癥檢查（BDAE）版本，檢查時(shí)間大約1小時(shí)；失語商(AQ)，可以分辨出是否為正常語言。最高分100分，正常值為98.499.6，AQ93.8可評(píng)為失語。操作商(PQ)和皮質(zhì)商(CQ)，前者為非口語性檢查的分?jǐn)?shù)之和，可反映大腦的非口語性功能，即閱讀、書寫、運(yùn)用、結(jié)構(gòu)、計(jì)算、推理等；后者為大腦口語與非口語功能之和，可了解大腦認(rèn)知功能的全貌。該測(cè)驗(yàn)還

10、對(duì)完全性失語、感覺性失語、經(jīng)皮質(zhì)運(yùn)動(dòng)性失語、傳導(dǎo)性失語等提供解釋標(biāo)準(zhǔn)誤差和圖形描記。267/19/2022277/19/2022287/19/2022步行能力：獨(dú)立/輔助步行，不能步行；步態(tài)（支撐相、擺動(dòng)相、異常步態(tài)、步寬），單腿支撐時(shí)間，5米起立-步行時(shí)間；平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表；Pusher征整體運(yùn)動(dòng)能力：Brunnstrom，F(xiàn)ugl-Meyer運(yùn)動(dòng)能力評(píng)定量表；297/19/2022項(xiàng)目評(píng)定指令評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)4分3分2分1分0分1.由坐到站盡量不用手支撐，站起來不用支撐站起來，且保持穩(wěn)定能用手支撐站起來，且保持穩(wěn)定嘗試幾次后，能用手支撐站起來站起來或穩(wěn)定需要少量幫助站起來需要

11、中等或大量幫助2.獨(dú)立站立請(qǐng)獨(dú)立站立2分鐘能安全獨(dú)立站立2分鐘在監(jiān)護(hù)下能站立2分鐘能獨(dú)立站立30秒嘗試幾次才能獨(dú)立站立30秒不能獨(dú)立站立30秒3.獨(dú)立坐兩手抱胸坐2分鐘（背部無支持，腳可踩在地上、矮凳上）能安全無協(xié)助的坐2分鐘在監(jiān)護(hù)下能坐2分鐘能獨(dú)立坐30秒能獨(dú)立坐10秒需支撐才能坐10秒4.由站到坐請(qǐng)坐下需要很少幫助（手支撐）就能安全坐下需要用手控制才能慢慢坐下腿的背面需靠著椅子來控制坐下能獨(dú)立坐下但下降過程無控制需要幫助才能坐下5.床椅轉(zhuǎn)移床椅轉(zhuǎn)移能安全轉(zhuǎn)移很少用手能安全轉(zhuǎn)移需手支撐口頭提示/監(jiān)督下能轉(zhuǎn)移需一個(gè)人幫助轉(zhuǎn)移需兩個(gè)人幫助轉(zhuǎn)移/監(jiān)督6.閉眼站立閉眼站立10秒能安全的閉眼站立10秒

12、監(jiān)督下閉眼站立10秒閉眼站立3秒不能閉眼3秒但能安全的站立需幫助防止摔倒7.雙足并攏站 立無支撐下雙足并攏站立能雙足并攏并安全的站1分鐘監(jiān)督下雙足并攏并安全站1分鐘能雙足并攏但不能保持30秒需幫助并攏雙足能保持15秒需幫助并攏雙足不能保持15秒8.站立位上肢前伸抬起上肢成90度，伸開手指盡可能向前（患者前傾最大值時(shí)手指向前伸的距離，避免身體旋轉(zhuǎn)）能安全的向前伸25cm能向前伸12cm能向前伸5cm監(jiān)督下能向前伸需外部支撐/向前伸時(shí)失去平衡9.站立位從地上拾物站立位撿起腳前面的拖鞋/物品能安全容易的撿起拖鞋監(jiān)督下能撿起拖鞋不能撿起拖鞋但距離物品2-5cm能獨(dú)立保持平衡不能撿起，嘗試時(shí)需監(jiān)督不能嘗

13、試/需幫助防止失去平衡或摔倒10.轉(zhuǎn)身向后看左轉(zhuǎn)看身后，再右轉(zhuǎn)看身后（醫(yī)生在患者背后直接觀察，鼓勵(lì)患者轉(zhuǎn)身）能從左右兩邊向后看，重心轉(zhuǎn)移較好能從一邊向后看，另一邊重心轉(zhuǎn)移較少只能從一邊向后看，但平衡較好轉(zhuǎn)身時(shí)需監(jiān)督需幫助防止重心不穩(wěn)或摔倒11.轉(zhuǎn)身一周順時(shí)針轉(zhuǎn)身一周，暫停，再逆時(shí)針轉(zhuǎn)身一周安全轉(zhuǎn)身一周用時(shí)4秒只能一個(gè)方向轉(zhuǎn)身一周用時(shí)4秒能安全的轉(zhuǎn)身一周但較緩慢需要密切監(jiān)督或口頭提示需要幫助12.雙足交替踏無支撐下雙足交替踏臺(tái)階（或矮凳）4次能安全獨(dú)立的交替踏4次，用時(shí)20秒能獨(dú)立的交替踏4次，用時(shí)20秒監(jiān)督下（不需幫助）雙足交替踏2次需少量幫助能雙足交替踏1次需幫助嘗試/防止摔倒13.雙足前后

14、站（示范）一只腳向前邁步。如果不能直接向前邁步，盡量向前邁遠(yuǎn)點(diǎn)，前腳的腳跟在后腳的腳趾前，步長(zhǎng)需超過腳長(zhǎng)，步寬需約等于患者的正常步寬能獨(dú)立向前向后一步并保持30秒能獨(dú)立向前一步并保持30秒能邁一小步保持30秒以上邁步時(shí)需幫助但能保持15秒在邁步或站立時(shí)失去平衡14單腿站立無支撐下單腳站盡可能長(zhǎng)時(shí)間單腿獨(dú)立站立10秒單腿獨(dú)立站立5-10秒單腿獨(dú)立站立3秒能抬起腳獨(dú)立站立但不能保持3秒不能嘗試/需幫助防止摔倒總分40，有摔倒的危險(xiǎn)； 020，限制輪椅； 2140，輔助下步行； 4156，完全獨(dú)立307/19/2022317/19/2022被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）肌張力（改良Ashworth）肌

15、力（MMT）感覺：淺感覺（觸覺、痛覺、溫度覺）、深感覺（運(yùn)動(dòng)覺、位置覺、振動(dòng)覺）、復(fù)合覺（兩點(diǎn)辨別覺、圖形覺、重量覺、實(shí)體覺）327/19/2022腱反射、陣攣（Tardieu量表）；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評(píng)定（Barthel指數(shù)）；認(rèn)知能力評(píng)定（MMSE、MoCA、RMT、偏側(cè)忽略組表）情感評(píng)定（SDS、SAS）337/19/2022347/19/2022357/19/2022367/19/2022377/19/2022實(shí)驗(yàn)室及器械檢查頭顱影像學(xué)檢查387/19/2022入院診斷病因（腦梗塞；腦出血） 功能障

16、礙1（X側(cè)偏癱） 功能障礙2（失語癥；構(gòu)音障礙） 功能障礙3（血管性認(rèn)知障礙） 功能障礙4（腦卒中后抑郁狀態(tài)） 并發(fā)癥（肩關(guān)節(jié)脫位；肩手綜合征）合并癥397/19/2022腦外傷康復(fù) 現(xiàn)病史內(nèi)需要記錄：受傷原因及時(shí)間，頭部著力部位；有無頭痛、嘔吐及意識(shí)狀態(tài)；有無抽搐、大小便失禁及五官出血；傷后處理情況，氣管切開及拔管情況，進(jìn)食、飲水嗆咳；感知覺、認(rèn)知情況，其他系統(tǒng)損傷情況。407/19/2022?？茩z查內(nèi)記錄腦高級(jí)功能、頭部外觀、顱神經(jīng)功能，癱瘓肢體整體運(yùn)動(dòng)能力評(píng)分、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、肌張力、感覺、腱反射及陣攣、病理征，活動(dòng)及參與功能。 417/19/2022脊髓損傷主訴：寫明患者就診

17、時(shí)最突出的功能障礙表現(xiàn)及其出現(xiàn)時(shí)間，能與主要診斷相關(guān)聯(lián)。比如：雙下肢活動(dòng)受限六月余。四肢活動(dòng)受限伴二便障礙六月余。427/19/2022現(xiàn)病史：造成受傷的原因、身體受暴力部位及方向；高處墜落者應(yīng)記錄其高度，臀部有無著地，有無骨盆骨折；肢體功能障礙的內(nèi)容、性質(zhì)及程度，診療情況，其他系統(tǒng)損傷及處理；脊髓炎應(yīng)說明發(fā)病前有無感染、預(yù)防接種等誘因，發(fā)病過程及臨床診療過程；大小便情況（包括有無尿潴留或失禁，膀胱充盈時(shí)有無尿意，是否可自行排便或建立排尿反射，每次的排尿量，殘余尿量及什么情況下漏尿；排尿是否需要輔助，排便頻次）；呼吸情況及植物神經(jīng)功能紊亂表現(xiàn)。437/19/2022功能障礙對(duì)患者日常生活和社會(huì)

18、生活方面產(chǎn)生的影響（注意是患者正常狀態(tài)下的能力）；以往診治的情況，是否接受過康復(fù)醫(yī)療。與此次發(fā)病有密切關(guān)系的既往疾病史，如脊髓結(jié)核、脊髓型頸椎病、椎管腫瘤等。447/19/2022既往史：重點(diǎn)記錄可能與此次發(fā)病有關(guān)的病史；雖然與此次疾病無關(guān)但仍在治療的其他疾病史；為了減少殘疾和恢復(fù)功能訓(xùn)練的需要，要對(duì)病人重要系統(tǒng)的能力進(jìn)行估價(jià)，特別是心血管系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)和肌肉骨骼系統(tǒng)。457/19/2022個(gè)人史及家族史：同一般臨床病歷，重點(diǎn)描述與此次發(fā)病可能密切有關(guān)的危險(xiǎn)因素。467/19/2022體格檢查一般檢查T、P、R、BP；發(fā)育、營(yíng)養(yǎng)、神志、精神、進(jìn)病房、體位、合作；皮膚粘膜（壓瘡）、淺表

19、淋巴結(jié)、頭顱、毛發(fā)；顱神經(jīng)（眼球運(yùn)動(dòng)、瞳孔；舌面部；高位頸髓損傷患者要描寫唇色）；頸、氣管、甲狀腺、頸靜脈；心、肺、腹部（有無糞塊）；四肢畸形、腫脹（也可在?？茩z查中描述）；肛門、外生殖器有無畸形。477/19/2022體格檢查專科檢查脊柱：有無畸形、紅腫、觸壓痛；球-肛門反射（肛門反射）；骶部感覺、運(yùn)動(dòng)；肢體運(yùn)動(dòng)功能（運(yùn)動(dòng)平面，運(yùn)動(dòng)評(píng)分），腹胸部呼吸運(yùn)動(dòng)；3個(gè)月以上SCI患者需進(jìn)行腰腹部及下肢各主要肌群肌力；肢體感覺功能（感覺平面，感覺評(píng)分）；487/19/2022被動(dòng)關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍（PROM）肌張力（損傷平面以下，雙側(cè)）雙側(cè)腱反射、陣攣（Tardieu量表）；病理征：Hoffmann、Bab

20、inski、Chaddock、Oppenheim、Gordon；ADL能力評(píng)定（Barthel指數(shù)）；情感評(píng)定（SDS、SAS）；膀胱容量測(cè)定497/19/2022實(shí)驗(yàn)室及器械檢查脊柱脊髓影像學(xué)檢查507/19/2022入院診斷病因脊髓損傷（損傷平面，損傷程度） 功能障礙1（神經(jīng)源性膀胱） 功能障礙2（神經(jīng)源性直腸） 功能障礙3（自主神經(jīng)過反射） 并發(fā)癥1（壓瘡） 并發(fā)癥2（異位骨化） 并發(fā)癥3（骨質(zhì)疏松） 并發(fā)癥4（下肢深靜脈血栓形成） 并發(fā)癥5（抑郁狀態(tài)）合并癥517/19/2022骨折及骨關(guān)節(jié)病康復(fù) 骨折應(yīng)敘述受傷原因、時(shí)間，身體著地或受暴力的部位，臨床處理情況。骨關(guān)節(jié)病應(yīng)描述患病誘因、

21、時(shí)間、病情進(jìn)展情況，詳細(xì)記錄疼痛、跛行、畸形、腫脹、關(guān)節(jié)僵硬、無力、發(fā)熱和功能障礙的特點(diǎn)、演變過程、治療經(jīng)過及效果等。527/19/2022疼痛應(yīng)注明：起病情況；部位（局部痛、放射痛及游走性疼痛）；性質(zhì)（脹痛、酸痛、跳痛等）；時(shí)間（持續(xù)性或間歇性發(fā)作等）；程度（輕、重、較前減輕或加重）；特點(diǎn)及相關(guān)因素（晨起重、活動(dòng)后好轉(zhuǎn)，夜間或白天重，咳嗽及打噴嚏加重，時(shí)重時(shí)輕，可完全緩解或呈進(jìn)行性加重等）。537/19/2022記錄伴隨癥狀之間及伴隨癥狀與主要癥狀之間的相互關(guān)系和必要的鑒別診斷資料。547/19/2022?？茩z查：先由患者“自查”（指出痛點(diǎn)或異常部位等），后由醫(yī)師檢查。望診：觀察患者的姿勢(shì)、

22、畸形、步態(tài)與動(dòng)作，患部的腫脹、皮膚色澤、創(chuàng)面、竇道及瘢痕等。觸診：觸骨、關(guān)節(jié)、肌肉、肌腱、韌帶等是否有異常（如畸形、腫塊、絞鎖感、浮髕征、韌帶斷裂有空虛感等）；壓痛部位、程度、范圍、深淺及放射痛等；患部皮膚溫度和動(dòng)脈搏動(dòng)。動(dòng)診：查靜態(tài)和動(dòng)態(tài)肌肉收縮，關(guān)節(jié)主動(dòng)和被動(dòng)活動(dòng)。量診：測(cè)量肢體的長(zhǎng)度與周徑、關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍、肌力、感覺障礙區(qū)等，并測(cè)量對(duì)側(cè)肢體對(duì)稱部位，分別記錄。 557/19/2022內(nèi)臟病康復(fù) 以導(dǎo)致主要功能障礙的內(nèi)臟病作為主要疾病進(jìn)行描述，針對(duì)引起主要功能障礙的原因、時(shí)間、病情演變經(jīng)過、治療及其效果等，具體參見各臨床?？撇v書寫要求。 567/19/2022首次病程記錄要求577/19/

23、2022首次病程記錄的內(nèi)容包括：病例特點(diǎn)、擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)、診療計(jì)劃等。病例特點(diǎn)：在對(duì)病史、體格檢查和輔助檢查進(jìn)行全面分析、歸納和整理后寫出本病例特征，包括陽性發(fā)現(xiàn)和具有鑒別診斷意義的陰性癥狀和體征等。擬診討論(診斷依據(jù)及鑒別診斷)：根據(jù)病例特點(diǎn)，提出初步診斷和診斷依據(jù)；對(duì)診斷不明的寫出鑒別診斷并進(jìn)行分析；并對(duì)下一步診治措施進(jìn)行分析。診療計(jì)劃：提出具體的檢查及治療措施安排。 587/19/2022簡(jiǎn)要描述患者發(fā)病過程及功能障礙情況，重點(diǎn)描寫與診斷有關(guān)的陽性癥狀和體征，以及可資鑒別的陰性癥狀和體征；要求簡(jiǎn)明、扼要，讓不了解病情的醫(yī)生看過后能迅速掌握患者的情況。597/19/2022

24、入院診斷后增加項(xiàng)目：診斷依據(jù)：患者一般情況（性別，年齡，必要時(shí)寫職業(yè)）主訴；主訴中未涵蓋但有助于診斷或鑒別診斷的癥狀查體：以概括的語言描寫，如肌力減退、肌張力增高或左/右側(cè)肢體上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損害，不要再詳細(xì)描寫級(jí)數(shù)實(shí)驗(yàn)室及器械檢查：只寫有助于診斷或鑒別診斷的項(xiàng)目。疾病分析：如果診斷不明需要提出診斷分析，列舉2個(gè)以上疾病以供鑒別診斷。鑒別診斷：列舉1-2個(gè)與本病相鑒別的病種，需描述該疾病的發(fā)病特點(diǎn)和有助于鑒別的功能障礙表現(xiàn)。607/19/2022康復(fù)問題：根據(jù)康復(fù)目標(biāo)分析康復(fù)問題?？祻?fù)目標(biāo)：在患者入院時(shí)征詢患者意見后制定，注意切實(shí)可行，能在規(guī)定的住院時(shí)間內(nèi)達(dá)到；一定要有ADL目標(biāo)。要有量化指標(biāo)?？祻?fù)計(jì)劃：根據(jù)康復(fù)問題制定。617/19/2022病程記錄要求627/19/2