喉痙攣的處理ppt醫(yī)學(xué)課件

1、喉痙攣的處理1喉痙攣的定義喉痙攣是指喉部肌肉反射性痙攣收縮,使聲帶內(nèi)收,聲門部分或完全關(guān)閉而導(dǎo)致病人出現(xiàn)不同程度的呼吸困難甚至完全性的呼吸道梗阻。喉痙攣是機(jī)體防止異物入侵的保護(hù)性反射，屬功能性呼吸道梗阻，雖不十分常見，但來勢(shì)兇猛。2喉的解剖圖3病因1.氣道內(nèi)操作，淺麻醉下吸痰、直接喉鏡操作、放置口咽或鼻咽通氣道，氣管內(nèi)插管或拔管對(duì)咽喉部產(chǎn)生的刺激；2.氣道內(nèi)血液、分泌物或嘔吐、返流的胃內(nèi)容物等刺激誘發(fā)所致；3.手術(shù)操作：全身麻醉深度較淺下剝離骨膜、擴(kuò)肛手術(shù)、擴(kuò)張尿道、強(qiáng)力牽拉腹膜、腸系膜、膽囊、直腸等；5.藥物：刺激性揮發(fā)性麻醉藥（乙醚）以及某些靜脈麻醉藥（硫噴妥鈉、鹽酸氯胺酮）使咽喉部的應(yīng)激

2、性增高，支配喉頭的迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)；6.麻醉環(huán)路故障致缺氧、二氧化碳蓄積；4驟然發(fā)作的呼吸困難： 吸氣性喉鳴,呼吸道梗阻； 吸氣用力增加,帶有高亢的喉鳴音； 胸腹運(yùn)動(dòng)矛盾。 小兒喉痙攣主要表現(xiàn)為沒有呼吸動(dòng)作,面罩加壓給氧胸廓無起伏。臨床表現(xiàn)5喉痙攣分度(l)輕度: 僅真聲帶發(fā)生痙攣性收縮，使聲門變窄，隨呼吸氣流可發(fā)出高亢吸氣性喉鳴聲 (雞啼樣喉鳴) 。SpO2可保持在90%。雖然輕度喉痙攣對(duì)機(jī)體氧合的影響較輕，但如果未及時(shí)進(jìn)行處理，可快速發(fā)展成為中度或重度喉痙攣；6正常開放的聲門7輕度喉痙攣8(2)中度: 真假聲帶均發(fā)生痙攣性收縮，但聲門并未完全關(guān)閉，因氣流明顯受阻而發(fā)出吸氣性喉鳴聲，調(diào)高、

3、粗糙，氣道部分梗阻，呼吸“三凹征”(鎖骨上凹，胸骨上凹，肋間隙)， SpO2在8090%；喉痙攣分度9中度喉痙攣，聲門幾乎關(guān)閉10(3)重度: 咽喉部肌肉皆進(jìn)入痙攣狀態(tài)，聲門緊閉，使呼吸道完全梗阻，患者具有強(qiáng)烈的呼吸動(dòng)作,但氣道接近完全梗阻, 因無氣流通過反而無任何聲音，病人很快呈發(fā)紺狀態(tài), 意識(shí)喪失,瞳孔散大,心跳減慢甚至驟停。 SpO2 在50%以下。喉痙攣分度11重度喉痙攣，聲門已經(jīng)完全關(guān)閉12喉痙攣的預(yù)防1.術(shù)前給予足量的抗膽堿藥如阿托品0.5mg,肌肉注射。2.及時(shí)清除呼吸道分泌物、血液等。3.避免淺全身麻醉下行口腔、咽喉和氣管內(nèi)的操作。4.拔管時(shí)最好在病人處于完全清醒的狀態(tài)下進(jìn)行

4、（小兒氣道情況特殊，后文詳細(xì)討論）。13喉痙攣的緊急處理嚴(yán)重喉痙攣必須爭(zhēng)分奪秒，稍有有貽誤即可危及病人的生命。應(yīng)立即進(jìn)行直接喉鏡檢查來確定和去除造成喉痙攣的原因，如吸除聲門和會(huì)厭附近的分泌物，然后即可進(jìn)行如下處理： 面罩加壓純氧吸入。 輕提下頜可緩解輕度喉痙攣。 立即停止一切刺激和手術(shù)操作。14喉痙攣的緊急處理立即請(qǐng)求他人協(xié)助處理，不要覺得不好意思或者沒面子，多一個(gè)人多一份力量，在上級(jí)醫(yī)生沒來的時(shí)間段，可以請(qǐng)?jiān)趫?chǎng)的護(hù)士幫忙準(zhǔn)備肌松藥以及插管的工具，以防不測(cè)。加深麻醉可緩解輕、中度喉痙攣，常用的方法為：靜脈注射丙泊酚0.5-1mg/kg或增加吸入麻醉藥濃度。15喉痙攣的緊急處理暴露并清除咽喉部分

5、泌物,保持呼吸道通暢。對(duì)重度喉痙攣,緊急情況下可采用16號(hào)以上粗針行環(huán)甲膜穿刺給氧或行高頻通氣。對(duì)重度喉痙攣亦可應(yīng)用短效肌松劑,如靜脈注射琥珀膽堿1.01.5mg/kg,靜脈注射或4.0mg/kg肌肉注射后行氣管插管。1617掌握拔管時(shí)機(jī)(一) 拔管標(biāo)準(zhǔn)： 維持一定深度麻醉，自主呼吸恢復(fù)(VT8mlkg)、PaCO290mmHg或SpO2為99-100、肌張力恢復(fù)正常、血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)、血?dú)夥治稣！＿_(dá)以上標(biāo)準(zhǔn)者均能順利拔管。18掌握拔管時(shí)機(jī)(二)拔管期處理： 1、拔管前吸凈導(dǎo)管內(nèi)分泌物，動(dòng)作輕柔，吸引時(shí)間不過15秒，若氣管內(nèi)無分泌物可不必常規(guī)吸痰，繼之用100氧正壓通氣，充分膨肺，然后在吸氣時(shí)

6、拔管可減少嗆咳、喉痙攣及心血管反應(yīng)，有研究認(rèn)為拔管能損害氧供，吸引時(shí)其影響更為嚴(yán)重，拔管前用100純氧膨肺應(yīng)列為常規(guī)。19掌握拔管時(shí)機(jī)(二)拔管期處理： 2、我們一般習(xí)慣認(rèn)為，在保持一定麻醉深度下拔管比清醒后拔管，更有利于避免嗆咳和喉痙攣等有害反射。但有人認(rèn)為麻醉分期很難確定，拔管時(shí)的麻醉深度也很難掌握，拔管后仍有發(fā)生呼吸道并發(fā)癥的危險(xiǎn)，因此應(yīng)在患者清醒狀態(tài)下拔除氣管插管。20掌握拔管時(shí)機(jī)(二)拔管期處理： 3、藥物的應(yīng)用 預(yù)防性用藥物減輕拔管時(shí)的呼吸和心血管應(yīng)激反應(yīng)。拔管前1-2min靜注利多卡因1-1.5mgkg可有效地抑制嗆咳和心血管反應(yīng)。21后續(xù)處理1.訪視病人。2.證實(shí)氣道是否完全通

7、暢。3.排除肺誤吸。4.排除梗阻后肺水腫。5.向病人及家屬作必要解釋,并告知以后的麻醉醫(yī)師。22小兒喉痙攣23小兒氣道解剖特點(diǎn)頭、頸頭大頸短，頸部肌肉發(fā)育不完全，易呼吸道阻塞鼻鼻孔狹窄，是6個(gè)月內(nèi)主要呼吸通道舌、咽口小舌大咽狹小，扁桃體和腺樣體46歲時(shí)達(dá)最大形狀喉位置高，會(huì)厭長(zhǎng)而硬，喉腔狹小呈漏斗形（環(huán)狀軟骨水平）氣管3個(gè)月以下氣管短，平均長(zhǎng)度5.7cm，面罩通氣易胃擴(kuò)張和反流誤吸肺發(fā)育不完善，含氣少血多，易感染、不張、肺氣腫及廣泛肺泡萎陷、肺順應(yīng)性下降（早產(chǎn)兒肺表面活性物質(zhì)不足）胸廓相對(duì)狹小呈桶狀，骨及呼吸肌不發(fā)達(dá)，肋骨水平位，呼吸靠膈肌上下運(yùn)動(dòng)，易受腹脹等影響縱隔占據(jù)胸腔較大空間，限制肺臟

8、擴(kuò)張。周圍組織柔軟疏松，積液、氣胸和肺不張時(shí)易縱隔器官移位24小兒氣道生理特點(diǎn)呼吸頻率年齡愈小頻率愈快，儲(chǔ)備能力差呼吸節(jié)律中樞發(fā)育不完善，調(diào)節(jié)功能差，迷走神經(jīng)興奮優(yōu)勢(shì)，易出現(xiàn)呼吸節(jié)律不齊、間歇呼吸及呼吸暫停等（尤新生兒）呼吸功能年齡愈小潮氣量愈?。?8ml/kg），死腔輕微增加可嚴(yán)重威脅氣體交換氧耗和氧儲(chǔ)蓄氧耗增加和氧儲(chǔ)蓄低，心動(dòng)過緩是對(duì)缺氧的主要反應(yīng)，心率是心排出量的主要決定因素25氣道器具面罩適合小兒的理想面罩罩住鼻梁、面頰、下頦氣墊密封圈不同規(guī)格選用死腔量最小透明面罩適合小兒帶有香味26面罩使用方法選擇合適大小的面罩避免手指在頦下三角施壓防止面罩邊緣對(duì)眼睛產(chǎn)生損害托面罩時(shí)頭側(cè)位以便保持氣

9、道通暢和分泌物外流 單手或雙手面罩通氣方法 面罩通氣時(shí)的監(jiān)測(cè)：呼吸音或呼吸運(yùn)動(dòng) PETCO2波形呼吸囊運(yùn)動(dòng)27小兒圍麻醉期喉痙攣的處理與預(yù)防喉痙攣是可導(dǎo)致小兒患者明顯死亡率和罹患率的麻醉急癥，是取決于多種因素而發(fā)生率各異的常見麻醉并發(fā)癥。在小兒麻醉中，一旦喉痙攣的診斷建立，主要的處理目標(biāo)是確定和移除致病性刺激物、應(yīng)用氣道正壓開放呼吸道；如果呼吸道梗阻不能緩解，則需及時(shí)應(yīng)用麻醉藥物等進(jìn)行治療。LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.628小兒喉痙攣的流行病學(xué)患者相關(guān)因素手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素麻醉相關(guān)的危險(xiǎn)因素LI Ruiping Int J

10、 Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.629患者相關(guān)因素年齡：低齡是導(dǎo)致圍麻醉期喉痙攣發(fā)生的最重要危險(xiǎn)因素之一。在一項(xiàng)包括136 929成年人和小兒患者的大規(guī)模研究中，圍麻醉期喉痙攣在09歲小兒的發(fā)生率為1.7，而年齡較大小兒和成年人的發(fā)生率僅為0.9，并且學(xué)齡前小兒的發(fā)生率最高(2)。在包括喉痙攣在內(nèi)的圍麻醉期呼吸道不良事件的研究中，與年齡較大的小兒比較，呼吸道不良事件的總發(fā)生率和喉痙攣的發(fā)生率在0l歲的嬰兒均較高，年齡每增長(zhǎng)1歲，圍麻醉期不良呼吸道事件(特別是喉痙攣)的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)降低811。LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2

11、013,Vol.34,No.630患者相關(guān)因素上呼吸道感染：上呼吸道感染可使圍麻醉期喉痙攣的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加2倍5倍,尤其是呼吸道合胞病毒感染的小兒。一般認(rèn)為，上呼吸道感染小兒容易發(fā)生延續(xù)至病毒感染期之后的呼吸道高反應(yīng)。雖然呼吸道上皮損傷在1、2周內(nèi)即可愈合，但是病毒誘發(fā)的支氣管自主神經(jīng)傳出通路敏感性增強(qiáng)則可持續(xù)6周8周。另外，有專家證實(shí)，在手術(shù)當(dāng)天或在兩周內(nèi)出現(xiàn)感冒癥狀可明顯增加圍麻醉期喉痙攣發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。因此，對(duì)于體溫超過38、伴有黏液膿性呼吸道分泌物或下呼吸道癥狀(例如喘鳴和咳痰)的擇期手術(shù)小兒，手術(shù)常常需要延期實(shí)施。LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 201

12、3,Vol.34,No.631患者相關(guān)因素間接吸煙：研究發(fā)現(xiàn)，在家接觸香煙煙霧可使擇期耳鼻喉或泌尿外科手術(shù)小兒的喉痙攣發(fā)生率從0.9增加至9.4。其他相關(guān)因素：哮喘、睡眠呼吸暫停、肥胖、電 解質(zhì)紊亂也是發(fā)生喉痙攣的危險(xiǎn)因素。LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.632手術(shù)相關(guān)的危險(xiǎn)因素喉痙攣發(fā)生率最高的是咽喉部操作和手術(shù)。據(jù)報(bào)道，扁桃體切除術(shù)小兒氣管拔管后的喉痙攣發(fā)生率高于20，甚至可高達(dá)26.5。與擇期手術(shù)相比，急診手術(shù)伴有更高的喉痙攣發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。尿道下裂手術(shù)、植皮手術(shù)、擴(kuò)肛手術(shù)等都可以發(fā)生喉痙攣。急診手術(shù)發(fā)生喉痙攣的概率大于擇期手

13、術(shù)。LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.633麻醉相關(guān)的危險(xiǎn)因素很多麻醉期間的操作都可以引起喉痙攣，如喉鏡片、喉罩的置入，氣管導(dǎo)管的插入，吸引口腔和氣管 內(nèi)的分泌物、血液。特別是在淺麻醉狀態(tài)下進(jìn)行這 些操作，更容易引起喉痙攣。麻醉復(fù)蘇期的吸痰及氣管導(dǎo)管的拔出也是誘發(fā)喉痙攣的因素。一些靜脈麻醉藥物如硫噴妥鈉易誘發(fā)喉痙攣，氯胺酮可引起小兒唾液分泌增多，也易誘發(fā) 喉痙攣。丙泊酚極少引起喉痙攣，吸入麻醉藥也可以導(dǎo)致喉痙攣，發(fā)生概率為.。按導(dǎo)致喉痙攣概率高低 排序：地 氟 烷異 氟 烷恩 氟 烷氟 烷七 氟 烷。LI Ruiping Int

14、 J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.634小兒喉痙攣的臨床表現(xiàn)喉痙攣的臨床癥狀有以下兩種：部分喉痙攣（輕、中度喉痙攣）：吸氣性呼吸困難，胸骨上回縮、鎖骨上回縮，胸壁呼吸運(yùn)動(dòng)和腹式呼吸淺而快，可聞及典型的吸氣性喉鳴音。完全性喉痙攣（重度喉痙攣）：胸骨上窩凹陷、鎖骨上窩凹 陷和腹部凹陷，無呼吸音，無呼吸運(yùn)動(dòng)。如梗阻 不解除會(huì)導(dǎo)致p下 降、紫紺以及心動(dòng)過緩。LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.635小兒喉痙攣的預(yù)防術(shù) 前 準(zhǔn) 備： 術(shù)前訪視工作很重要，應(yīng)詳細(xì)了解患兒病史。有上呼吸道感染的患兒，傳統(tǒng)上認(rèn)

15、為應(yīng)在周后進(jìn)行擇期手術(shù)。有臨床研究（=9297）證實(shí)，手術(shù)當(dāng)天或周內(nèi)有感冒癥狀的患兒可增加喉痙 攣 發(fā) 生 的 風(fēng) 險(xiǎn)。認(rèn)為上呼吸道感染癥狀出現(xiàn)周后進(jìn)行擇期手術(shù)是安全的。如 患 兒 體 溫 在38C以上，也 應(yīng)推遲擇期手術(shù)。術(shù)前給予的抗膽堿藥物能否預(yù)防喉痙攣的發(fā) 生，現(xiàn)在還有爭(zhēng)議。術(shù)前的抗膽堿藥物可以減少氣道的分泌物，但沒有證據(jù)證明對(duì)于喉痙攣發(fā)生率有影響。LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.636小兒喉痙攣的預(yù)防麻 醉 管 理： 麻醉期間實(shí)施的操作都應(yīng)盡量輕柔，減輕對(duì)患兒的刺激，如氣管插管、喉罩的置入等，而且這些操作都應(yīng)在適當(dāng)深度

16、的麻醉下進(jìn)行。誘導(dǎo)期應(yīng)充分通氣 給氧，預(yù)防給氧不足及蓄積。麻醉維持期間應(yīng)有充分的麻醉深度和鎮(zhèn)痛，避免麻醉過淺。復(fù)蘇期間的吸痰、拔管是在清醒狀態(tài)下還是在深麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，在哪種狀態(tài)下進(jìn)行更能減少喉痙攣的發(fā)生現(xiàn)在還有爭(zhēng)議。LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.637氣管導(dǎo)管拔出時(shí)機(jī)的選擇目前小兒麻醉多選擇兩種類型的拔管方式：清醒拔管和深麻醉拔管。前者指意識(shí)完全恢復(fù)后再拔管；后者指通氣量足夠，患兒意識(shí)尚未恢復(fù)即拔管。實(shí)際上，深麻醉拔管應(yīng)該是患兒咽喉部反射尚未恢復(fù)時(shí)進(jìn)行。小于1歲的嬰兒最好等完全清醒再拔管。而大于1歲的小兒，則適合于深麻醉插

17、管。切忌將患兒無意識(shí)的動(dòng)作視為清醒；深麻醉拔管時(shí)一定要通過呼吸末CO2 監(jiān)測(cè)確認(rèn)呼吸交換量已足夠（潮氣量6ml/kg)，患兒對(duì)強(qiáng)疼痛刺激有輕微反應(yīng)。對(duì)于術(shù)中使用喉罩的患兒，最好深麻醉下拔出。否則，患兒在淺麻醉和清醒后可能咬住喉罩管。遇此種情況時(shí)，可靜脈給予少量丙泊酚，不要強(qiáng)行拔除。氣道高反應(yīng)性的患兒建議清醒拔管。所有小孩拔管前要做好再次插管的準(zhǔn)備。38“no touch”拔管技術(shù) 早年的一篇文獻(xiàn)報(bào)道的一種“no touch”拔管技術(shù)，意即完全清醒拔管，包括：吸盡咽喉部的分泌物，將麻醉未醒病人置于側(cè)臥位，不實(shí)施任何刺激操作直至病人睜眼，然后再拔管。該學(xué)者還認(rèn)為在拔管前應(yīng)該予以正壓通氣，即鼓肺，正

18、壓通氣減輕了喉部?jī)?nèi)收肌反射，排除血液、黏液等異物，從而減少喉痙攣發(fā)生幾率。Lee KWT, Downes JJ. Pulmonary edema secondary to laryngospasm in children. Anesthesiology 1983; 59: 347349.39小兒喉痙攣的處理 氣道的控制：喉痙攣發(fā)生后，應(yīng)停止可能誘發(fā)喉痙 攣的不良刺激，抬下巴，推下頜，連續(xù)正壓通氣充 分給 氧。但現(xiàn)在也有新的觀點(diǎn)認(rèn)為，不需要采用持 續(xù)的面 罩正壓通氣，因?yàn)槌掷m(xù)的面罩正壓通氣可以引起胃脹 氣，從而增加胃內(nèi)容物反流的危險(xiǎn)?？梢圆捎眠m度間斷的正壓通氣和溫和的胸腹部按壓，而且能提高成功率

19、，相關(guān)研究也證實(shí)此觀點(diǎn)。LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.640小兒喉痙攣的處理 藥物治療：丙泊酚可以抑制喉反射，廣泛應(yīng)用于喉痙攣的 治療。給予小劑量的丙泊酚.mgkg ，大部分患 者可以緩解。肌松藥：最常用的是琥珀膽堿，也有其他的如羅庫(kù)溴銨等。大多數(shù)是給予琥珀膽堿 mgkg ，給氧后氣管插管。但有些患兒不能用琥珀膽堿，如嚴(yán)重大面積的燒 傷、高鉀血癥、多發(fā)骨折、假性膽堿酯酶增高癥，可以用其它的肌松藥，如羅庫(kù)溴銨.mgkg。利多卡因：在小兒腭裂修復(fù)手術(shù)拔管后min靜脈應(yīng)用利多卡因. mgkg對(duì)減少喉痙攣和咳嗽有效，但是其它的研究結(jié)

20、果未證實(shí)該結(jié)論。因此，利多卡因預(yù)防喉痙攣的作用目前尚有爭(zhēng) 議。其它藥物：包括鎂劑、多沙普侖、地西泮、硝酸甘油、右美托咪定等。但現(xiàn)在對(duì)這些藥物還有爭(zhēng)議，因?yàn)闆]有明顯有意義的證據(jù)證明這些藥物可以防治喉痙攣。LI Ruiping Int J Anesth Resus,June 2013,Vol.34,No.641記 住：不能等到出現(xiàn)極度缺氧和低氧血癥才緩解喉痙攣不要等到出現(xiàn)心動(dòng)過緩，此時(shí)離心搏停止已不遠(yuǎn)SpO2顯示滯后現(xiàn)象，口唇顏色變化更能及時(shí)反應(yīng)氧合變化42上呼吸道感染小兒圍術(shù)期喉痙攣的麻醉相關(guān)進(jìn)展上呼吸道感染(upper respiratory tract infection，URI)小兒的圍術(shù)

21、期管理是臨床麻醉中比較棘手的問題，也是能否實(shí)施擇期手術(shù)麻醉的爭(zhēng)議焦點(diǎn)之一。過去，合并URI小兒的擇期手術(shù)常被延遲或取消，這主要根據(jù)不同麻醉醫(yī)師的臨床經(jīng)驗(yàn)決定以及基于合并URI小兒的圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率顯著增加。有研究表明，輕中度URI可增加全身麻醉患兒并發(fā)癥發(fā)生率，導(dǎo)致患兒的炎性因子水平和應(yīng)激狀態(tài)出現(xiàn)異常的現(xiàn)象。URI小兒圍術(shù)期發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的病理生理基礎(chǔ)是氣道高反應(yīng)，其典型臨床表現(xiàn)是喉痙攣和支氣管痙攣。其中喉痙攣發(fā)生率是呼吸道正常小兒的2 4倍。雖然喉痙攣不會(huì)產(chǎn)生長(zhǎng)期后遺癥，但是喉痙攣發(fā)生急、進(jìn)展迅速，如果診斷不及時(shí)或處理不恰當(dāng)可出現(xiàn)嚴(yán)重低氧血癥，甚至威脅患兒的生命安全。如今

22、，盡管URI小兒圍術(shù)期喉痙攣的發(fā)生逐漸得到臨床麻醉醫(yī)師的重視，大部分麻醉醫(yī)師對(duì)URI小兒擇期手術(shù)也不再盲目取消或延期手術(shù)，但是針對(duì)URI小兒圍術(shù)期的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及麻醉管理仍沒有統(tǒng)一的臨床指南。Xiang Guihua Medical Recapitulate，Jul 2017，Vol. 23，No. 1443上呼吸道感染小兒圍術(shù)期喉痙攣的麻醉相關(guān)進(jìn)展通常情況下，小兒每年要經(jīng)歷6 8次URI ，大多屬自限性疾病，病程 持續(xù)7 10 d。主要表現(xiàn)為上呼吸道卡他癥狀和發(fā)熱，常伴有咽喉痛、頭痛、肌痛、聲音嘶啞、食欲不振和全身酸軟乏力。 URI癥狀輕重與小兒年齡和感染程度相關(guān)。大樣本前瞻性研究證實(shí)，鼻塞、咳

23、痰及呼吸道陽(yáng)性體征均是發(fā)生呼吸系統(tǒng)不良事件的預(yù)測(cè)因素，如喉痙攣。olf和Cote等的研究也顯示，輕度URI小兒發(fā)生的圍術(shù)期呼吸道不良事件，處理簡(jiǎn)單，預(yù)后較好，故相對(duì)安全。值得注意的是，呼吸道感染后，氣道高反應(yīng)性狀態(tài)可持續(xù)3周以上。von Ungern-Sternberg等研究表明， URI期間患兒圍術(shù)期呼吸系統(tǒng)不良事件的發(fā)生率是呼吸道正常小兒的2. 05倍;2周內(nèi)發(fā)生過URI的小兒增加2. 34倍;術(shù)前2 4周有URI小兒增加0. 66倍。Xiang Guihua Medical Recapitulate，Jul 2017，Vol. 23，No. 1444URI小兒擇期手術(shù)的術(shù)前評(píng)估要點(diǎn) UR

24、I患兒行急診手術(shù)時(shí)沒有絕對(duì)手術(shù)麻醉禁忌證，但麻醉醫(yī)師應(yīng)詳細(xì)了解URI小兒URI病情，警惕URI患兒潛在的麻醉相關(guān)并發(fā)癥，制定相應(yīng)的麻醉管理措施。擇期手術(shù)患兒，必須進(jìn)行充分的術(shù)前評(píng)估，詳細(xì)詢問病史，完善體格檢查，仔細(xì)肺部聽診，必要時(shí)行胸部X線片檢查。 URI癥狀較輕、無發(fā)熱患兒往往能耐受手 術(shù)。然而，有嚴(yán)重URI癥狀的患兒，如表現(xiàn)為膿性鼻涕、咳黃色黏痰、體溫高于38C、全身疲乏無力，并伴有肺部感染征象，則需要先行抗感染治療，待感染癥狀緩解再擇期手術(shù)，擇期手術(shù)應(yīng)至少延遲4周。此外，如果懷疑有細(xì)菌性感染，也需要先行抗感染治療，擇期手術(shù)延遲4周。實(shí)驗(yàn)室檢查雖有助于明確URI診斷，但不夠簡(jiǎn)便實(shí)用。咽拭子

25、檢查及呼吸道分泌物病毒檢測(cè)實(shí)用性較差，敏感性較低;白細(xì)胞計(jì)數(shù)作為感染指標(biāo)有一定局限性，并不是所有URI患兒都伴隨白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高;胸部X線片檢查對(duì)URI的診斷實(shí)用性也不大。值得注意的是，下呼吸道感染患兒，胸部X線片征象常常滯后于臨床癥狀。Xiang Guihua Medical Recapitulate，Jul 2017，Vol. 23，No. 1445URI小兒擇期手術(shù)的術(shù)前評(píng)估要點(diǎn)患兒父母往往可以提供比較有價(jià)值的信息，他們對(duì)患兒的情況比較熟悉，所提供的信息可能會(huì)區(qū)別患兒是否處于感染狀態(tài)。對(duì)感染性疾病、充血性心力衰竭和過敏性咳喘疾病的鑒別診斷提供重 要 的 參 考 價(jià)值。 URI患兒手術(shù)施行與

26、否，要充分權(quán)衡利弊。參考因素包括癥狀、年齡、手術(shù)急迫性、并存疾病以及手術(shù)種類等，患兒URI發(fā)生頻率也應(yīng)作為考慮因素之一。由于小兒URI每年發(fā)作6 8次，使擇期手術(shù)時(shí)機(jī)很難把握。手術(shù)麻醉實(shí)行與否，對(duì)于癥狀較輕的URI患兒和危重患兒作出決定往往比較容易。但對(duì)于存在鼻塞及輕度干咳并實(shí)行氣管插管的患兒做出決定比較困難。要根據(jù)患兒自身情況充分評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)因素，并結(jié)合麻醉醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)和能力慎重做出決定。手術(shù)麻醉一旦施行，要充分掌握麻醉風(fēng)險(xiǎn)因素以及潛在并發(fā)癥，制定最佳麻醉管理策略和并發(fā)癥應(yīng)對(duì)方案。Xiang Guihua Medical Recapitulate，Jul 2017，Vol. 23，No. 1446

27、胸部按壓胸部按壓可以提高喉痙攣緩解的成功率，并減少胃擴(kuò)張。具體操作為操作者雙手100%純氧面罩加壓通氣時(shí)，助手用手掌根部按壓胸骨處，按壓深度大約為標(biāo)準(zhǔn)心肺復(fù)蘇胸外按壓深度的一半，按壓頻率為2025次/min。一項(xiàng)長(zhǎng)達(dá)4年針對(duì)1226名312歲兒童的大樣本研究從胸部按壓方法和標(biāo)準(zhǔn)方法對(duì)喉痙攣的緩解成功率方面進(jìn)行了比較，胸部按壓組有46名兒童發(fā)生了喉痙攣，喉痙攣緩解成功率為73. 9%(34 /46)，標(biāo)準(zhǔn)方法組有52名兒童發(fā)生了喉痙攣，其成功率為38. 4%(20 /52)，并且胸部按壓組沒有一例患兒出現(xiàn)胃擴(kuò)張，然而標(biāo)準(zhǔn)方法組患兒胃擴(kuò)張發(fā)生率高達(dá)86. 5%(45 /52)。這種方法不僅提高了喉痙攣緩解成功率而且大大降低了持續(xù)正壓通氣可能導(dǎo)致胃內(nèi)容物反流的風(fēng)險(xiǎn)。Xiang Guihua Medical Recapitulate，Jul 2017，Vol. 23，No. 1447上呼吸道感染小兒圍術(shù)期喉痙攣的麻醉相關(guān)進(jìn)展結(jié)論：4周內(nèi)合并URI小兒是否可以實(shí)施擇期手術(shù)麻醉，一直是小兒麻醉爭(zhēng)議的焦點(diǎn)。合并URI小兒的手術(shù)麻醉延遲4周，對(duì)小兒及其家庭、乃至手術(shù)醫(yī)