血管內(nèi)超聲(IVUS)光學相干斷層掃描成像(OCT)培訓學習講解PPT課件(PPT 85頁)

1、血管內(nèi)超聲(IVUS)光學相干斷層掃描成像(OCT)第1頁，共85頁。透視冠脈的第三只眼 IVUS/OCT聲與光的抉擇斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷 隱藏在病變深處的秘密 34IVUS/OCT的四步測量法 指導PCI及支架隨訪6125第2頁，共85頁。冠脈造影雖被認為是評估冠狀動脈疾病的金標準，但仍存在一定的局限性。因此，我們需要“第三只眼”（IVUS/OCT）去透視冠狀動脈，了解冠脈腔內(nèi)情況，評估其生理學特點，從而選擇更合理的治療策略。一、透視冠脈的“第三只眼”第3頁，共85頁。1、冠脈造影：三大局限“金標準”的局限性312功能判定的局限無法對狹窄進行功能學判定觀察維度的局限二維圖像觀察三維結(jié)構(gòu)存在死

2、角和遺漏左主干開口和分叉處管壁信息的局限造影只顯示管腔輪廓冠脈病變發(fā)生于管壁第4頁，共85頁。病例1：可見左前降支（LAD）中段存在80%90%的狹窄，結(jié)合患者的癥狀植入3.030mm支架，并給予810個壓力進行擴張。支架置入后，患者出現(xiàn)嚴重的冠脈破裂和穿孔，最后只能行外科手術(shù)治療。2、第三只眼：一目了然第5頁，共85頁。冠脈病例2：患者男性，62歲，胸部疼痛15年，無糖尿病、高血壓，吸煙史20年。圖A可見LAD一處程度為70%80%、相對固定的狹窄。這樣的病變你會著急放支架嗎？第6頁，共85頁。OTC測得狹窄段管腔面積為2.74mm2，正常參考段約9mm2，狹窄程度70%（如圖B、圖C）。第

3、7頁，共85頁。IVUS圖像顯示管腔規(guī)則，管壁無任何沉積斑塊。但在狹窄段管壁之外，可見一半月形的低回聲，即半月征，提示存在心肌橋（圖D）。當心臟收縮時冠脈受壓出現(xiàn)狹窄。測FFR值為0.82（圖E），提示未存在缺血，最后選擇了保守治療。病例1術(shù)后證實，患者的嚴重狹窄實為心肌橋所致。由此可見，腔內(nèi)診斷能讓我們更好地看清和了解冠脈病變，從而做出更準確的治療決策。第8頁，共85頁。病例3：NSTEMI患者，冠造發(fā)現(xiàn)LAD和RCA均存在約80%的狹窄（圖A、D）。多支病變，誰是罪犯血管？經(jīng)OCT檢查發(fā)現(xiàn)，LAD雖然管腔狹窄，但為穩(wěn)定性斑塊，而RCA狹窄程度較LAD輕，但為易損斑塊，且有斑塊破裂及小血栓形

4、成。由此可判定罪犯血管為RCA。第9頁，共85頁。綜合上述的3個病例，你會發(fā)現(xiàn)，IVUS/OCT，你可能不依賴他，但有時你一定會需要他。第10頁，共85頁。3、FFR：功能學評價的金標準血流儲備分數(shù)（FFR）被定義為狹窄存在和正常時心肌最大血流量（ QS ，QN ）的比值。當使用藥物（如腺苷、ATP等）誘發(fā)最大充血狀態(tài)時，微循環(huán)阻力降到最低，F(xiàn)FR冠脈狹窄遠端壓力(Pd)/主動脈根部壓力(Pa)。第11頁，共85頁。冠脈血流儲備分數(shù)檢測儀第12頁，共85頁。3、FFR：功能學評價的金標準應(yīng)根據(jù)患者的癥狀和術(shù)者經(jīng)驗，綜合判斷選擇藥物治療、PCI或CABG。0 0.75 0.8 1.0signif

5、icantNOT significant第13頁，共85頁。3、合理應(yīng)用第三只眼第14頁，共85頁。4、知識點總結(jié)1.冠狀動脈第三只眼可彌補冠脈造影的缺陷。2.IVUS和OCT可以提供管壁信息。3.FFR可對狹窄病變進行功能學判定，以協(xié)助臨床決策。第15頁，共85頁。透視冠脈的第三只眼 IVUS/OCT聲與光的抉擇斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷 隱藏在病變深處的秘密 34IVUS/OCT的四步測量法 指導PCI及支架隨訪6125第16頁，共85頁。1、聲與光的區(qū)別OCT需要清除血管內(nèi)的紅細胞，操作相對較為復雜。OCT回撤速度較IVUS快。光波傳播速度比聲波快，故OCT的分辨率是IVUS的10倍，圖像更清

6、晰。光波對組織的穿透性比聲波差，故OCT對病變的評判僅局限于內(nèi)膜。01 分辨率03 回撤速度02 穿透性04 操作難易 作用機理IVUS:聲反射OCT:光干涉基于成像原理和特點，其臨床使用適應(yīng)證方面各有側(cè)重。第17頁，共85頁。IVUS/OCT的使用選擇第18頁，共85頁。2、冠脈病變的發(fā)展過程冠脈疾病發(fā)生于冠脈管壁上，在學看IVUS/OCT之前，必須了解有關(guān)冠脈病變的整個發(fā)展過程。第19頁，共85頁。正常冠狀動脈管腔結(jié)構(gòu)結(jié)締組織組成，血管的外界。內(nèi)皮細胞組成，薄，斑塊所在。平滑肌細胞組成，閱片的關(guān)鍵層。正常管腔的三層結(jié)構(gòu) 外膜 內(nèi)膜 中膜第20頁，共85頁。斑塊破裂炎癥因子斑塊不穩(wěn)定斑塊破裂

7、急性心梗。內(nèi)膜增厚易患因素中膜平滑肌細胞內(nèi)膜成纖維細胞膠原纖維沉內(nèi)膜增厚。斑塊形成膠原纖維和脂質(zhì)逐漸增多管腔狹窄斑塊形成正性重構(gòu)。脂質(zhì)沉積內(nèi)膜增厚脂質(zhì)沉積脂質(zhì)沉積稱為脂紋；是可逆階段。 冠狀動脈病變的發(fā)展過程第21頁，共85頁。3、IVUS、OCT的臨床應(yīng)用確定最小管腔面積及PCI治療的部位；確定斑塊性質(zhì)（脂質(zhì)、纖維、鈣化、混合）判斷斑塊是否穩(wěn)定；識別是否存在血栓（白色、紅色）；觀察有無夾層、血腫；測量參考血管段，確定支架的直徑、長度。PCI術(shù)前123456第22頁，共85頁。3、IVUS、OCT的臨床應(yīng)用指導生物可降解支架的置入。指導支架的置入（尤其是左主干、分叉病變）；判斷支架是否充分擴張

8、、貼壁是否良好；評估病變覆蓋情況；觀察支架不良結(jié)果（如血腫、夾層）；PCI術(shù)中12345第23頁，共85頁。3、IVUS、OCT的臨床應(yīng)用判斷支架內(nèi)膜增生情況；評估支架內(nèi)血栓、再狹窄及其機制；判斷病變轉(zhuǎn)歸。PCI術(shù)后123第24頁，共85頁。1.冠脈病變發(fā)展的5個過程：正常血管內(nèi)膜增厚脂質(zhì)沉積動脈斑塊形成斑塊破裂。2.正常管腔的3層結(jié)構(gòu)：內(nèi)膜、中膜、外膜。內(nèi)膜是斑塊沉積的所在之處；中膜是定位的關(guān)鍵層，閱片時先找中膜；外膜是血管的邊界。3.IVUS與OCT的5大不同：作用機理不同、穿透力不同、分辨率不同、回撤速度不同、操作難度不同。4、知識點總結(jié)第25頁，共85頁。透視冠脈的第三只眼 IVUS/

9、OCT聲與光的抉擇斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷 隱藏在病變深處的秘密 34IVUS/OCT的四步測量法 指導PCI及支架隨訪6125第26頁，共85頁。幾個概念1.軟斑塊和硬斑塊（IVUS）軟斑塊是指脂質(zhì)斑塊，呈低回聲；硬斑塊包括鈣化斑塊（呈高回聲）、纖維斑塊（呈較高的致密回聲）。2.背散射（OCT）光波離開組織，返回導管的反射稱為背散射，高的背散射，OCT顯示為亮的像素；低的背散射，顯示為暗的像素。3.衰減（OCT）光波通過組織后強度的減弱稱為衰減，當光不能通過組織深處時，定義為強衰減,OCT顯示為暗色的區(qū)域；而光能通過組織深處，并能透視深層組織，則定義為弱衰減，OCT顯示為相對亮色的區(qū)域。第27頁

10、，共85頁。正常管腔中膜內(nèi)膜外膜中膜內(nèi)皮細胞和內(nèi)彈力膜組成，斑塊沉積于此，回聲較強；致密的結(jié)締組織組成，血管邊界， 為亮色的區(qū)域。最內(nèi)層、薄的亮色區(qū)域；最外層的亮色區(qū)域。平滑肌細胞組成，為暗色的、低回聲、環(huán)形區(qū)域；中間的暗色環(huán)形區(qū)域；內(nèi)膜 外膜IVUS OCT內(nèi)膜中膜外膜外膜中膜內(nèi)膜OCT的穿透性差，一般不用于觀察腔外結(jié)構(gòu)。IVUS可看到管壁外的其他結(jié)構(gòu)（分支、靜脈、心包及心包下的脂肪。第28頁，共85頁。IVUS/OCT正常管管腔比較內(nèi)膜中膜外膜外膜中膜內(nèi)膜第29頁，共85頁。四步看圖法先找中膜IVUS和OCT圖像上外膜與周圍組織分界不清，識別中膜是閱片關(guān)鍵步驟。內(nèi)膜是斑塊沉積之處，仔細分辨

11、內(nèi)膜是否增厚、是否存在斑塊，判斷斑塊的性質(zhì)和穩(wěn)定性。觀察管腔是否規(guī)則、是否存在管腔狹窄、是否存在血栓形成等。包括測量病變長度、評價斑塊負荷、計算狹窄程度等。往里看內(nèi)膜評價管腔內(nèi)部測量第30頁，共85頁。斑塊性質(zhì)的判斷 第一步：找中膜 第二步：往里看內(nèi)膜環(huán)形的暗色區(qū)域；.均質(zhì)、高回聲，偏心斑塊 第一步：找中膜 第二步：往里看內(nèi)膜環(huán)形的暗色區(qū)域；信號均勻的、亮色的斑塊纖維組織具有高回聲、易透光、反射較強、衰減較弱的特點；在IVUS上表現(xiàn)為均質(zhì)、高回聲、向心/偏心生長；OCT上則表現(xiàn)為信號均勻、強背散射、弱衰減。IVUSOCT纖維斑塊第31頁，共85頁。斑塊性質(zhì)的判斷回聲密度較強；高亮白色、聲影衰減

12、。 據(jù)管腔分布范圍，分為90，180，270，360鈣化。 低背光散射（信號弱，黑色）、低衰減、不均質(zhì)、邊緣銳利。鈣化斑塊IVUS OCT鈣化180時，置入支架前需給予球囊擴張或旋磨，否則易導致支架膨脹不良。第32頁，共85頁。斑塊性質(zhì)的判斷低回聲的黑色區(qū)域；形成脂池，可見聲波明顯衰減的黑色區(qū)域，但中膜依然可看清邊緣模糊、表面強背散射、深部強衰減，中膜不可見。脂質(zhì)斑塊脂質(zhì)斑塊含有液體成分，而液體不易透光。IVUS OCT第33頁，共85頁。斑塊性質(zhì)的判斷不均質(zhì)的暗色區(qū)域為脂質(zhì)斑塊，高亮白色、聲影衰減區(qū)域為鈣化斑塊。可見纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊，在脂質(zhì)含量豐富的區(qū)域，中膜已不可見?；旌习邏KIVUS O

13、CT混合性斑塊由纖維斑塊、脂質(zhì)斑塊和鈣化斑塊混合而成，圖像表現(xiàn)為不均質(zhì)、不規(guī)則的特點。第34頁，共85頁。斑塊性質(zhì)的判斷較大的脂質(zhì)池，薄纖維帽（65m），大量巨噬細胞浸潤。不穩(wěn)定斑塊包括：易損斑塊、斑塊破裂、潰瘍、出血等。易損斑塊易損斑塊破裂或是表層侵蝕及繼發(fā)血栓形成是大多數(shù)ACS發(fā)生的主要病理生理機制。不穩(wěn)定斑塊IVUS OCT第35頁，共85頁。知識點總結(jié)1.四步看圖法：先找中膜往里看內(nèi)膜評判管腔內(nèi)部測量。2.斑塊特點3.不穩(wěn)定斑塊：易損斑塊，斑塊出現(xiàn)破裂、出血。第36頁，共85頁。透視冠脈的第三只眼 IVUS/OCT聲與光的抉擇斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷 隱藏在病變深處的秘密 34IVUS/O

14、CT的四步測量法 指導PCI及支架隨訪6125第37頁，共85頁。低回聲，與斑塊分離；隨心臟收縮周期而浮動；超急性期回聲均一，時間延長回聲不均。IVUS IVUS判斷血栓的特異性和敏感性不高，必須結(jié)合臨床其他資料綜合分析。1、血栓的表現(xiàn)第38頁，共85頁。1.紅血栓 突出管腔、與管壁不連貫、形狀不規(guī)則；呈強背散射，表面高信號，后方為低或無信號區(qū)域，呈放射狀陰影的團塊。OCT 第39頁，共85頁。2.白色血栓突出管腔、外形不規(guī)則、均質(zhì)的、高或正常信號區(qū)域。白色血栓的背散射較紅血栓弱，且后方區(qū)域的信號無明顯衰減。右圖為鈣化結(jié)節(jié)導致的血栓。OCT 3.混合血栓OCT圖像表現(xiàn)為突出管腔、外形不規(guī)則、不

15、均勻的、伴不同程度信號衰減的團塊。第40頁，共85頁。原發(fā)血管血栓支架內(nèi)血栓紅色血栓白色血栓新鮮血栓機化血栓血栓分類根據(jù)發(fā)生部位根據(jù)血栓性質(zhì)根據(jù)發(fā)生時間OCT判斷血栓的能力優(yōu)于IVUS，但在識別機化血栓和陳舊血栓的能力上，即使是OCT也難以與斑塊相鑒別，必須通過患者的臨床資料綜合判斷。第41頁，共85頁。29歲女性，2周前突發(fā)心前區(qū)疼痛；3個月前生產(chǎn)一胎，患者父親患冠心??；BP 110/70mmHg，TnI（+）；ECG：V2V3導聯(lián)ST段壓低。Case1 發(fā)病后第二天造影 二周后造影2、血腫及夾層的表現(xiàn)第42頁，共85頁。圖A血管外側(cè)一黑色區(qū)域，半月征，提示肌橋；圖B低回聲、不均質(zhì)的弧形區(qū)域

16、，提示脂質(zhì)性斑塊；圖C虛擬組織學，病變區(qū)域呈綠色，提示纖維性斑塊。IVUS第43頁，共85頁。圖A遠段管腔規(guī)則，且內(nèi)膜層光滑、未見斑塊；圖B近段低背散射、弱衰減、邊緣清晰且規(guī)整的區(qū)域；可排除纖維性斑塊、脂質(zhì)性斑塊和鈣化性斑塊。OCT診斷為產(chǎn)后自發(fā)性血腫，產(chǎn)生機理是在某激素等因素的刺激下，中膜層血管發(fā)生破裂，形成血腫，血腫增大可壓迫管腔，血腫破裂即形成自發(fā)性夾層，多見于年輕女性。第44頁，共85頁。圖A患者行冠脈造影在LAD上可見一突出管腔之外的瘤樣結(jié)構(gòu)，如下圖箭頭所示Case2第45頁，共85頁。圖A混合型斑塊；圖B出現(xiàn)囊腔，腔內(nèi)有血液匯集，中膜界限較完整；圖C血液匯集于中膜和破裂的內(nèi)膜片之間

17、；因此，判斷為斑塊破裂所致的夾層。IVUS第46頁，共85頁。圖A、示遠端管腔嚴重狹窄，脂質(zhì)性斑塊；圖C、D示內(nèi)膜片下有血液匯集；圖E、F示近段以脂質(zhì)性斑塊為主的混合性斑塊。OCT IVUS、OCT均提示為嚴重的脂質(zhì)性斑塊破裂后形成的夾層。第47頁，共85頁。3、動脈瘤根據(jù)形態(tài)分為：梭狀動脈瘤（瘤體波及整個動脈壁周界）囊狀動脈瘤（瘤體波及動脈壁周界某部分）根據(jù)管壁結(jié)構(gòu)完整性分為：真性動脈瘤（管壁結(jié)構(gòu)中斷，不完整）假性動脈瘤（瘤體壁為單層或多層完整的動脈管壁）管腔面積/EEM面積近端參考管腔面積或EEM面積1.5倍。管腔直徑/EEM直徑近端參考管腔直徑或EEM直徑1.25倍。診斷條件分類第48頁

18、，共85頁。圖A是近段狹窄，圖C是遠段狹窄，圖B是近段狹窄和遠段狹窄之間出現(xiàn)的管腔擴張，且管腔三層結(jié)構(gòu)完整。經(jīng)測量，動脈瘤段EEM截面積是近段參考EEM截面積的1.8倍。真性梭狀動脈瘤第49頁，共85頁。圖A是近段血管，圖C是遠段血管，圖B可見管腔結(jié)構(gòu)完整，右側(cè)象限的血管周界向外膨出，經(jīng)測量，動脈瘤段EEM截面積/近段參考EEM截面積1.5倍。真性囊狀動脈瘤第50頁，共85頁。圖A是正常的近段，圖D是遠段管腔，圖B、C見鈣化性斑塊，呈強背散射，有聲影衰減，可見向外膨出的瘤體，管腔結(jié)構(gòu)不完整。動脈瘤段EEM截面積/近段參考EEM截面積2倍。假性動脈瘤第51頁，共85頁。透視冠脈的第三只眼 IVU

19、S/OCT聲與光的抉擇斑塊性質(zhì)和穩(wěn)定性判斷 隱藏在病變深處的秘密 34IVUS/OCT的四步測量法 指導PCI及支架隨訪6125第52頁，共85頁。IVUS測量前的準備：偽影的識別及應(yīng)對1.環(huán)暈偽影（圖A）相控陣式探頭（Volcano Eagle eye）在進入管腔前應(yīng)給予Ringdown減少環(huán)暈偽影，以減輕對管腔評定的影響。2.血液斑點（圖B）血液過于黏稠會在管腔中形成血液斑點，與斑塊不易區(qū)分，可以使用造影劑清除管腔內(nèi)血液來減少斑點對圖像的干擾。第53頁，共85頁。3.不均勻的旋轉(zhuǎn)偽像（圖C）使用機械式探頭導管（Boston scientific）時，由于病變鈣化嚴重，管腔過度狹窄，導致不均

20、勻旋轉(zhuǎn)偽像的出現(xiàn)，此時可適當調(diào)整導管位置或擴張狹窄部位。4.氣泡（圖D）導管中所出現(xiàn)的氣泡會影響IVUS成像，應(yīng)在導管進入管腔前將管腔中的氣泡沖洗干凈。第54頁，共85頁。IVUS可長軸和橫截面呈像。自動回撤速度一般為0.5mm/s，可據(jù)此計算血管的長度。橫截面可清晰顯示病變管腔的大小和病變性質(zhì)。 四步測量法測量狹窄部位測定參考血管 計算狹窄率評價邊支血管第一步第二步第三步第四步IVUS 第55頁，共85頁。通過長軸確定最狹窄部位（如下圖箭頭1），將光標移動到此處（如下圖箭頭2），測量最小管腔面積（MLA）和直徑，確定是否需要置入支架及PCI治療的部位。第一步 測量最狹窄部位確定內(nèi)徑及外徑；測

21、量最小和最大管腔直徑；最小管腔橫截面積；測量斑塊負荷。第56頁，共85頁。1.明確內(nèi)徑及外徑，測量最小和最大管腔直徑首先，通過四步看圖法，明確內(nèi)腔邊界（即管腔內(nèi)膜界面，如下圖黃圈）和外腔（血管中膜）邊界（即外彈力膜界面 EEM，如下圖藍圈）。接著，測量管腔最大直徑、最小直徑以及斑塊最大、最小厚度。第57頁，共85頁。2.測量最小管腔橫截面積如下圖所示，描記管腔邊界后，可計算管腔最小面積（MLA），以評價是否需要置入支架。若左主干的MLA6mm2 或其他主要血管的MLA34mm2 ，則考慮置入支架。若單純MLA在臨界范圍，則需要參考斑塊負荷進行判斷。第58頁，共85頁。3.測量斑塊負荷斑塊橫截面

22、積=外彈力膜橫截面積-管腔橫截面積，斑塊負荷=斑塊橫截面積/外彈力膜橫截面積。斑塊負荷表示的是斑塊占外彈力膜面積的比例，與管腔狹窄程度無關(guān)。如肌橋，雖然管腔狹窄嚴重，但斑塊負荷為0，不宜置入支架。第59頁，共85頁。在病變的近端及遠端找到相對正常的血管段作為參考血管，一般距離病變510mm，同時斑塊負荷1.05，則考慮存在正性重構(gòu)（如圖A）；若血管重構(gòu)指數(shù)55.5mm2，提示支架擴張充分。圖A見支架與組織之間存在較大間隙，為支架貼壁不良。圖B的MLA55.5mm2，提示支架擴張充分。圖A見支架與組織之間存在較大間隙，為支架貼壁不良。圖B的MLA200m）、斑塊脫垂（D）、參考段血管損傷（E）、

23、擴張不充分（F）。OCT 第73頁，共85頁?？汕逦@示組織脫垂（圖A、B），可術(shù)前評價有無復流的發(fā)生。脂質(zhì)性斑塊以遠出現(xiàn)強衰減（圖C），表明內(nèi)含大量壞死組織，當支架擴張、組織受擠壓時，壞死組織大量釋放而阻塞遠端的微血管，從而引起術(shù)后無復流。IVUS/OCT C第74頁，共85頁。判斷支架內(nèi)膜覆蓋情況（圖A、B）最佳血栓預測指標是每個截面支架桿裸露率30%（圖C、D）。2、指導隨訪A B C DIVUS/OCT 第75頁，共85頁。支架內(nèi)纖維斑塊再狹窄：支架內(nèi)出現(xiàn)環(huán)形增生，表現(xiàn)為高亮帶，以纖維增生為主，多在置入支架后69月出現(xiàn)。是支架置入后正性重構(gòu)，主要表現(xiàn)為整個管腔中膜擴張，同時出現(xiàn)支架晚期

24、的貼壁不良。IVUS/OCT 第76頁，共85頁。支架新生內(nèi)膜斑塊：均質(zhì)型(A1)、異質(zhì)型(A2)、分層型(A3)。異質(zhì)型和分層型屬于新生的動脈粥樣硬化，表現(xiàn)為支架內(nèi)皮覆蓋過程中的多種微通道(B1、B2)，還可見脂質(zhì)性斑塊和鈣化性斑塊(B3、B4)。C1支架內(nèi)膜覆蓋情況，C2環(huán)形的均質(zhì)型增生，C3異質(zhì)型增生。IVUS/OCT 第77頁，共85頁。異質(zhì)型增生常見支架內(nèi)新生脂質(zhì)斑塊（圖A），圖B為支架內(nèi)斑塊伴巨噬細胞，圖C為支架內(nèi)斑塊破裂。IVUS難以鑒別新生的動脈粥樣硬化與纖維性斑塊，OCT在此方面的能力遠優(yōu)于IVUS。IVUS/OCT 第78頁，共85頁。病例1：左主干置入Cullote支架一

25、年后發(fā)生的再狹窄。由遠及近地觀察IVUS圖像發(fā)現(xiàn)，遠端出現(xiàn)270鈣化狹窄（圖A1、A2），近端顯示不均質(zhì)增生，懷疑纖維性斑塊（圖A3、A4）。OCT提示增生斑塊為均質(zhì)的纖維性斑塊，遠端則有明顯的鈣化性斑塊。3、看病例，尋病因第79頁，共85頁。經(jīng)切割球囊及藥物球囊擴張后，IVUS（圖A）提示腔內(nèi)組織變少，出現(xiàn)回旋支支架，且環(huán)形增生減少。OCT提示前降支置入支架后存在明顯貼壁不良（圖B），近端出現(xiàn)管腔擴張（圖C）。引起狹窄的原因是兩個支架之間存在較多空隙，呈“三明治”現(xiàn)象，導致大量組織增生，引起管腔狹窄。第80頁，共85頁。病例2：置入DES 10年后的支架內(nèi)再狹窄OCT提示脂質(zhì)性斑塊，其再狹窄

26、的原因是新生的動脈粥樣硬化斑塊。圖A提示管腔嚴重狹窄，圖B提示支架狹窄遠端存在明顯的正性重構(gòu)，晚期出現(xiàn)貼壁不良，圖C提示纖維組織增生，圖D提示斑塊遠端存在衰減，考慮脂質(zhì)增生。第81頁，共85頁。以上兩個病例提示，導致支架狹窄的原因包括支架貼壁不良、支架擴張不充分，或組織增生。如果狹窄是由支架貼壁不良或支架擴張不充分引起的，建議使用切割球囊或球囊擴張；若由纖維組織增生引起的，則建議應(yīng)用藥物球囊。第82頁，共85頁。4、知識點小結(jié)1.影響PCI及置入支架的因素有：MLA、斑塊負荷、參考血管段的直徑和面積。2.支架隨訪包括判斷支架覆蓋情況、評估再狹窄的發(fā)生及判斷病變轉(zhuǎn)歸。3.IVUS指導PCI或置入

27、支架的優(yōu)化標準是支架貼壁是否完全、擴張是否充分以及有無夾層、血腫等并發(fā)癥。4.PCI或置入支架術(shù)后常見問題：支架內(nèi)膜覆蓋、支架內(nèi)纖維斑塊再狹窄和支架新生內(nèi)膜斑塊。第83頁，共85頁。謝 謝 ！ 第84頁，共85頁。部編本語文，部編本初中語文，部編本小學語文，部編本語文課件，部編本語文試卷，小學語文，小學數(shù)學，小學英語，小學試卷小學英語試卷，小學數(shù)學試卷，小學英語試卷，初中語文數(shù)學化學，政治歷史，科學課件，試卷溫：語文教材的總主編和主要編寫人員是全國申報遴選、教育部聘任的，編寫組主要由三部分人組成，一是學科專家，包括一些大學教授、作家和詩人，二是優(yōu)秀的教研員和教師，三是人教社的編輯。前后參加編寫

28、組的有60多人，另外還有外圍的各學科的咨詢專家、學者，人數(shù)就更多了?！安烤幈尽闭Z文教材的編寫從2012年3月8日正式啟動，到現(xiàn)在4年多了。以往教材編制都由出版社來實施，請個主編，搭起班子，最多也就用一二年。教材編寫經(jīng)過復雜的程序，包括確定大綱和體例框架、擬定樣張、選文、進入具體編寫等。起始年級初稿出來后，先后經(jīng)過14輪評審，還請100名基層的特級教師提意見，最后才提交給教育部。提升。僅做學習交流，謝謝！部編本語文，部編本初中語文，部編本小學語文，部編本語文課件，部編本語文試卷，小學語文，小學數(shù)學，小學英語，小學試卷小學英語試卷，小學數(shù)學試卷，小學英語試卷，初中語文數(shù)學化學，政治歷史，科學課件，

29、試卷溫：語文教材的總主編和主要編寫人員是全國申報遴選、教育部聘任的，編寫組主要由三部分人組成，一是學科專家，包括一些大學教授、作家和詩人，二是優(yōu)秀的教研員和教師，三是人教社的編輯。前后參加編寫組的有60多人，另外還有外圍的各學科的咨詢專家、學者，人數(shù)就更多了。“部編本”語文教材的編寫從2012年3月8日正式啟動，到現(xiàn)在4年多了。以往教材編制都由出版社來實施，請個主編，搭起班子，最多也就用一二年。教材編寫經(jīng)過復雜的程序，包括確定大綱和體例框架、擬定樣張、選文、進入具體編寫等。起始年級初稿出來后，先后經(jīng)過14輪評審，還請100名基層的特級教師提意見，最后才提交給教育部。提升。僅做學習交流，謝謝！語

30、文：初一新生使用的是教育部編寫的教材，也稱“部編”教材?！安烤幈尽笔侵赣山逃恐苯咏M織編寫的教材?！安烤幈尽背苏Z文，還有德育和歷史。現(xiàn)有的語文教材，小學有12種版本，初中有8種版本。這些版本現(xiàn)在也都做了修訂，和“部編本”一同投入使用?！安烤幈尽比〈瓉砣私贪?，覆蓋面比較廣，小學約占50%，初中約占60%。今秋，小學一年級新生使用的是語文出版社的修訂版教材，還是先學拼音，后學識字。政治：小學一年級學生使用的教材有兩個版本，小學一年級和初一的政治教材不再叫思想品德，改名為道德與法治。歷史：初一新生使用華師大版教材。歷史教材最大的變化是不再按科技、思想、文化等專題進行內(nèi)容設(shè)置，而是以時間為主線，按

31、照歷史發(fā)展的時間順序進行設(shè)置。關(guān)于部編版，你知道多少？為什么要改版？跟小編一起來了解下吧！一新教材的五個變化一、入學以后先學一部分常用字，再開始學拼音。漢字是生活中經(jīng)常碰到的，但拼音作為一個符號，在孩子們的生活中接觸、使用都很少，教學順序換一換，其實是更關(guān)注孩子們的需求了。先學一部分常用常見字，就是把孩子的生活、經(jīng)歷融入到學習中。二、第一冊識字量減少，由400字減少到300字。第一單元先學40個常用字，比如“地”字，對孩子來說并不陌生，在童話書、繪本里可以看到，電視新聞里也有。而在以前，課文選用的一些結(jié)構(gòu)簡單的獨體字，比如“叉”字，結(jié)構(gòu)比較簡單，但日常生活中用得不算多。新教材中，增大了常用常見

32、字的比重，減少了一些和孩子生活聯(lián)系不太緊密的漢字。三、新增“快樂閱讀吧”欄目，引導學生開展課外閱讀。教材第一單元的入學教育中，有一幅圖是孩子們一起討論西游記等故事，看得出來，語文學習越來越重視孩子的閱讀表達，通過讀故事、演故事、看故事等，提升閱讀能力。入學教育中第一次提出閱讀教育，把閱讀習慣提升到和識字、寫字同等重要的地位。四、新增“和大人一起讀”欄目，激發(fā)學生的閱讀興趣，拓展課外閱讀。有家長擔心會不會增加家長負擔，其實這個“大人”包含很多意思，可以是老師、爸媽、爺爺、奶奶、外公、外婆等，也可以是鄰居家的小姐姐等。每個人講述一個故事，表達是不一樣的，有人比較精煉，有人比較口語化，兒童聽到的故事

33、不同，就會形成不同的語文素養(yǎng)。五、語文園地里，新增一個“書寫提示”的欄目。寫字是有規(guī)律的，一部分字有自己的寫法，筆順都有自己的規(guī)則，新教材要求寫字的時候，就要了解一些字的寫法?，F(xiàn)在信息技術(shù)發(fā)展很快，孩子并不是只會打字就可以，寫字也不能弱化。二為什么要先識字后學拼音？一位語文教研員說，孩子學語文是母語教育，他們在生活中已經(jīng)認了很多字了，一年級的識字課可以和他們之前的生活有機結(jié)合起來。原先先拼音后識字，很多孩子覺得枯燥，學的時候感受不到拼音的用處。如果先接觸漢字，小朋友在學拼音的過程中會覺得拼音是有用的，學好拼音是為了認識更多的漢字。還有一位小學語文老師說：“我剛剛教完一年級語文，先學拼音再識字，

34、剛進校門的孩子上來就學，壓力會比較大，很多孩子有挫敗感，家長甚至很焦急。現(xiàn)在讓一年級的孩子們先認簡單的字，可以讓剛?cè)雽W的孩子們感受到學習的快樂，消除他們害怕甚至恐懼心理。我看了一下網(wǎng)上的新教材，字都比較簡單，很多小朋友都認識。”語文：初一新生使用的是教育部編寫的教材，也稱“部編”教材。“部編本”是指由教育部直接組織編寫的教材?！安烤幈尽背苏Z文，還有德育和歷史?，F(xiàn)有的語文教材，小學有12種版本，初中有8種版本。這些版本現(xiàn)在也都做了修訂，和“部編本”一同投入使用。“部編本”取代原來人教版，覆蓋面比較廣，小學約占50%，初中約占60%。今秋，小學一年級新生使用的是語文出版社的修訂版教材，還是先學拼音，后學識字