第十八章顱腦損傷課件

1、第十八章顱腦損傷第一節(jié) 顱內(nèi)高壓癥(Intracranial Hypertention )（一）概述顱內(nèi)壓的形成顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓增高1.顱內(nèi)壓的形成顱腔內(nèi)容物對(duì)顱腔的壓力顱腔的容積顱腔由顱骨圍成顱縫閉合后，容積是固定的成人約14001500ml顱腔內(nèi)容物腦組織腦脊液血液2.顱內(nèi)壓的調(diào)節(jié)：腦組織：占8090%，幾無(wú)調(diào)節(jié)作用腦脊液：占10%，調(diào)節(jié)顱內(nèi)壓的重要因素血液：占211%，通過(guò)血管的擴(kuò)張和收縮調(diào)節(jié)顱內(nèi)容積增加的臨界點(diǎn)約為5，超過(guò)此范圍，顱內(nèi)壓開(kāi)始增高3.顱內(nèi)壓增高正常值（以腦脊液的靜水壓代表）成人0.72.0kPa(70200mmH2O)兒童0.51.0 kPa(50100mmH2O)顱內(nèi)

2、壓增高持續(xù)在2.0kPa(200mmH2O)以上（二）顱內(nèi)壓增高的原因顱腔內(nèi)容物的體積增大 腦組織 (腦水腫)腦脊液 (腦積水)血液（回流受阻或過(guò)度灌注）顱內(nèi)占位性病變: 血腫、腫瘤、膿腫等顱腔的容積變小:先天性畸形等（三）臨床表現(xiàn)1.頭痛2.嘔吐3.視乳頭水腫 以上為“顱內(nèi)壓增高三主征”4.意識(shí)障礙：譫妄、癡呆、朦朧、昏迷5.庫(kù)欣(Cushing)反應(yīng)：早期BP ,P ,R (二慢一高)，失代償后BP，脈搏細(xì)速，呼吸不規(guī)則6.視力障礙、復(fù)視7.抽搐及去大腦強(qiáng)直顱內(nèi)壓增高三主征（四）腦 疝(Cerebral Herniation) 顱內(nèi)壓增高，腦組織移位，腦的重要結(jié)受壓迫 可引起嚴(yán)重后果或死亡

3、1.疝形成的三個(gè)條件體腔內(nèi)有腔隙或薄弱組織存在（疝門）腔隙兩側(cè)有壓力差器官或組織移位（高壓側(cè)向低壓側(cè)）疝通常以疝門的位置命名疝形成的后果就是器官或組織受壓2.腦疝的常見(jiàn)類型及表現(xiàn)小腦幕裂孔疝（顳葉溝回疝）枕骨大孔疝（小腦扁桃體疝）(1)小腦幕裂孔疝疝門:小腦幕裂孔高壓側(cè):為顳葉的海馬回、鉤回低壓側(cè)：腦干、動(dòng)眼NA.臨床表現(xiàn)ICP三主征:頭痛、嘔吐、視乳頭水腫意識(shí)障礙：清醒嗜睡昏迷壓迫癥狀：動(dòng)眼N：患側(cè)瞳孔散大（早期縮小）腦干 生命體征改變：BP、P、R、T不規(guī)則 錐體束征：對(duì)側(cè)肢體偏癱、病理征陽(yáng)性B.晚期癥狀 深昏迷雙瞳孔散大，眼球固定去大腦強(qiáng)直 腦干功能衰竭(2)枕骨大孔疝疝門:枕骨大孔高壓

4、側(cè):小腦扁桃體、延髓低壓側(cè)：椎管臨床表現(xiàn)ICP：第四腦室受壓，CSF循環(huán)障礙,ICP進(jìn)一步壓迫延髓呼吸心跳中樞：呼吸和循環(huán)障礙腦干受壓缺氧，瞳孔可忽大忽小壓迫上頸部神經(jīng)根：枕下部疼痛、頸部強(qiáng)直 (3)兩種腦疝的鑒別診斷 小腦幕裂孔疝 枕骨大孔疝病 因：幕上病變 幕上或幕下病變病 程：較長(zhǎng)，進(jìn)展較慢 較短，進(jìn)程較快意識(shí)障礙：有 有，慢性發(fā)作無(wú)瞳 孔：先病側(cè)散大 雙側(cè)先縮小 后雙側(cè)散大 晚期散大 光反射消失 光反射消失呼 吸：慢而深 晚期不規(guī)律至停止 常突然停止(4)腦疝急救.快速靜脈或動(dòng)脈推注20%甘露醇和速尿.已確定病變和部位，應(yīng)立即手術(shù).后顱窩占位病變，可緊急行腦室穿刺引流.腦疝晚期時(shí)，不放

5、棄搶救機(jī)會(huì)，應(yīng)積極搶救（五）診斷檢查CT掃描: 目前門診的首選檢查措施MRI腦血管造影頭顱X線攝片腰椎穿刺：有時(shí)引發(fā)腦疝CTMRI腰椎穿刺（七）治療原則病因治療 清除血腫、腫瘤減少顱腔內(nèi)容物體積 減少血流量 減少腦組織體積（含水量） 減少腦脊液量1.減少血流量適當(dāng)頭高位輔助過(guò)度換氣限制入水量巴比妥治療亞低溫與冬眠療法高壓氧治療A.適當(dāng)頭高位頭位抬高15-30度促進(jìn)腦靜脈回流可顯著降低顱內(nèi)壓B.輔助過(guò)度換氣目標(biāo)：PCO2 20-30mmHgPaCO2降低，使腦動(dòng)脈收縮每下降1mmHg,腦血流縮減2%過(guò)度收縮,會(huì)引起腦缺氧負(fù)壓換氣可促使腦V回流C.限制入水量 1500-2000ml/24小時(shí)入量略

6、少于出量,呈輕度脫水狀態(tài)D.巴比妥治療必須達(dá)到麻醉程度, 又稱巴比妥昏迷療法降低氧耗量與低溫治療合并使用,可提高療效E.亞低溫與冬眠療法降低腦代謝，減少血供亞低溫32-35, ICP可下降10%左右為防止寒戰(zhàn),降溫前使用冬眠合劑宜作氣管切開(kāi)術(shù)以利控制呼吸如停用冬眠低溫，應(yīng)先停降溫再停冬眠F.高壓氧治療與過(guò)度換氣有相似的治療原理2個(gè)大氣壓下吸氧,可使顱內(nèi)壓下降37%停用后顱內(nèi)壓將迅速回升 2.減少腦組織體積甘露醇等脫水劑速尿等利尿劑激素血漿、白蛋白A.甘露醇滲透性脫水、降低血流速度250ml，快速靜脈滴注，每日24次B.速尿滲透性利尿速尿2040mg ，IM或IV，每日12次C.激素可減輕血管性

7、水腫常用藥物：地塞米松、氫化可的松、甲強(qiáng)龍等D.血漿、白蛋白減輕間質(zhì)水腫3.減少腦脊液量腦脊液引流脫水、激素1.一般處理凡有顱內(nèi)壓增高的病人應(yīng)留院觀察密切觀察神志、瞳孔、生命征的變化有條件時(shí)可作顱內(nèi)壓監(jiān)護(hù)頻繁嘔吐者應(yīng)禁食，以防吸入性肺炎疏通大便，不讓病人用力排便，不作高位灌腸保持呼吸道通暢2.意識(shí)障礙水平 意識(shí)模糊：對(duì)外界反應(yīng)能力降低，可有淡漠、嗜睡、語(yǔ)言錯(cuò)亂、定向障礙等，呼之能應(yīng)或能睜眼淺昏迷：對(duì)語(yǔ)言完全無(wú)反應(yīng)，對(duì)痛覺(jué)尚敏感，對(duì)疼痛刺激有防御反應(yīng)或有回避或僅表現(xiàn)皺眉昏迷：痛覺(jué)反應(yīng)遲飩，隨意動(dòng)作已完全喪失，瞳孔對(duì)光反應(yīng)與角膜反射存在 深昏迷：對(duì)疼痛刺激反應(yīng)完全喪失，雙側(cè)同瞳散大，光反應(yīng)與角膜反

8、射消失，可有生命體征紊亂 3.GCS評(píng)分與顱腦損傷程度 分型 GCS總分 傷后意識(shí)障礙時(shí)間 輕型 13-15分 2小時(shí) 特重型 3-5 分 6小時(shí)第二節(jié) 顱腦損傷 一、頭皮損傷(一）頭皮血腫 皮下血腫帽狀腱膜下血腫 骨膜下血腫 1.皮下血腫此層內(nèi)的血腫不易擴(kuò)散、范圍較局限局部腫脹、質(zhì)軟，觸之有凹陷感易與凹陷骨折混淆，有時(shí)X線鑒別2.帽狀腱膜下血腫帽狀腱膜下層疏松血腫易于擴(kuò)展甚至蔓延至整個(gè)帽狀腱膜下層含血量可多達(dá)數(shù)百毫升 3.骨膜下血腫由于骨膜在顱縫處附著牢固，故血腫范圍常不超過(guò)顱縫嬰幼兒陳舊性血腫的外圍與骨膜可鈣化或骨化，乃至形成含有陳舊血的骨囊腫 4.治療 要注意并發(fā)顱內(nèi)血腫的可能較小血腫：

9、12周左右多能自行吸收較大血腫：穿刺抽除、局部壓迫包扎感染血腫：切開(kāi)引流 （二）頭皮裂傷頭皮血管豐富出血較嚴(yán)重抗感染力強(qiáng)治療急救時(shí)加壓包扎止血清創(chuàng)注意顱骨骨折及腦膜損傷傷后23日以上的傷口，也可清創(chuàng)(三）頭皮撕脫傷頭皮受到強(qiáng)烈牽扯、自帽狀腱膜下層或骨膜下撕脫損傷重，出血多，易發(fā)生休克急救無(wú)菌敷料覆蓋，加壓包扎撕脫的頭皮包好備用爭(zhēng)取在12小時(shí)內(nèi)清創(chuàng)治療血管吻合，頭皮再植將撕脫的頭皮作成全厚或中厚皮片再植帶血管的大網(wǎng)膜覆蓋創(chuàng)面，肉芽生長(zhǎng)后植皮在顱骨上鉆孔，待肉芽生長(zhǎng)后植皮二、顱骨損傷提示暴力較重，合并腦損傷可能性較高（一）類型部位顱蓋骨折顱底骨折形態(tài)線形骨折凹陷性骨折與外界是否相通開(kāi)放性骨折閉合性

10、骨折（二）線形骨折1.注意點(diǎn)骨折線通過(guò)血管可導(dǎo)致顱內(nèi)血腫通過(guò)氣竇可導(dǎo)致顱內(nèi)積氣，屬開(kāi)放骨折累及顱神經(jīng)孔可致顱神經(jīng)損傷骨折出血可滲至附近皮下或粘膜下若腦膜同時(shí)破裂，出現(xiàn)腦脊液漏，屬開(kāi)放性腦損傷部位出血或出血斑腦脊液漏顱神經(jīng)損傷顱前窩鼻、眶周 (“熊貓眼”征)、球結(jié)膜鼻漏12顱中窩鼻、耳鼻漏耳漏28顱后窩乳突部枕下部9122.顱底骨折的表現(xiàn)顱前窩骨折的表現(xiàn)顱后窩骨折的表現(xiàn)（三）凹陷骨折見(jiàn)于顱蓋骨折成人多為粉碎性骨折，幼兒可呈“乒乓球凹陷樣骨折（四）診斷普通X線片可顯示骨折線、顱內(nèi)積氣顱底骨折僅3050能顯示骨折線CT掃描（五）治療1.線狀骨折觀察有無(wú)腦損傷、腦脊液漏、顱神經(jīng)損傷等合并腦脊液漏時(shí) 1

11、.早期應(yīng)用抗生素及TAT 2.禁止用棉球堵塞鼻腔或外耳道，防逆行感染 3.禁止沖洗鼻腔或外耳道 4.禁止用力咳嗽，擤鼻 “一早三禁” 5.超過(guò)1個(gè)月仍未停止漏液，考慮手術(shù)修補(bǔ)硬腦膜2.凹陷骨折合并腦損傷應(yīng)急診手術(shù)壓迫腦要部位，出現(xiàn)偏癱、癲癇等應(yīng)手術(shù)深度超過(guò)1cm者，可考慮擇期手術(shù)位于大靜脈竇處，如無(wú)體征，不宜手術(shù)開(kāi)放骨折：取除碎骨三、腦損傷包括腦膜、腦組織、腦血管和腦神經(jīng)的損傷（一）分類開(kāi)放性和閉合性腦損傷原發(fā)性和繼發(fā)性腦損傷1.開(kāi)放性和閉合性腦損傷閉合傷：腦組織不與外界相通?？赡苡袀凇⒌X膜保持完整開(kāi)放傷：腦組織與外界相通。腦膜破損且與外界相通2.原發(fā)性腦損傷和繼發(fā)性腦損傷原發(fā)性腦損傷：指

12、暴力作用時(shí)發(fā)生的損傷，如腦震蕩、腦挫裂傷繼發(fā)性腦損傷：傷后一定時(shí)間出現(xiàn)的腦病變，如腦水腫、顱內(nèi)血腫(二）受傷原因和方式損傷方式損傷機(jī)理1.損傷方式直接損傷 加速性損傷 減速性損傷 擠壓傷間接損傷 傳遞性損傷 揮鞭樣損傷 胸部擠壓傷胸 部 擠 壓 性 腦 損 傷（創(chuàng)傷性窒息）胸內(nèi)壓力突然增高聲門關(guān)閉上腔靜脈壓力增高上半身包括腦的毛細(xì)血管破裂出血2.損傷機(jī)理1.顱骨變形或骨折作用2. 腦組織移位作用 著力點(diǎn)同側(cè)（沖擊傷 ） 著力點(diǎn)對(duì)側(cè) (對(duì)沖傷) 旋轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)3.顱內(nèi)血管損傷：骨折、磨擦撕破4.顱神經(jīng)損傷：神經(jīng)孔骨折、牽拉撕斷 (三）原發(fā)性腦損傷腦震蕩 腦挫裂傷腦干傷1.腦震蕩無(wú)肉眼可見(jiàn)的神經(jīng)病理改變

13、，顯微鏡下可見(jiàn)神經(jīng)組織結(jié)構(gòu)紊亂(1)診斷要點(diǎn)A 、意識(shí)障礙30 分鐘B 、逆行性健忘C 、頭痛、頭暈、怕嗓音D 、無(wú)陽(yáng)性體征(2)治療原則臥床休息一周 鎮(zhèn)靜劑2.腦挫裂傷(1)病理腦組織有實(shí)質(zhì)性損傷表現(xiàn)點(diǎn)片狀出血、水腫和壞死腦皮質(zhì)和軟腦膜仍保持連續(xù)為腦挫傷腦實(shí)質(zhì)和軟腦膜斷裂即為腦裂傷(2)表現(xiàn)昏迷：絕大多數(shù)在半小時(shí)以上ICP增高：惡心，嘔吐，頭痛生命體征改變：精神癥狀：腦膜刺激癥：定位癥狀：偏癱，失語(yǔ)等CT掃描有出血、水腫征象腦挫裂傷（四）繼發(fā)性腦損傷腦水腫 顱內(nèi)血腫1.腦水腫過(guò)多的液體積聚在腦細(xì)胞內(nèi)、外,引起腦容積的增大傷后24-72h為高峰，持續(xù)3-4周(1)原因水腫類型有血管源性水腫、細(xì)

14、胞毒性水腫、滲透壓性水腫和間質(zhì)性水腫各型多混合存在，以前兩種多見(jiàn)(2)診斷1、病史2、臨床表現(xiàn)：顱內(nèi)高壓癥3、輔助檢查：CT和MRI2.顱內(nèi)血腫按解剖部位分為硬腦膜外血腫硬腦膜下血腫腦內(nèi)血腫多發(fā)性血腫按血腫形成時(shí)間分為特急性血腫3h急性血腫3d亞急性血腫3w（1）硬膜外血腫血腫位于顱骨與硬腦膜之間常伴顱骨骨折、局部頭皮可見(jiàn)外傷痕跡中間清醒期ICP 升高肢體癱瘓CT為梭形高密度陰影 臨床特點(diǎn)（2）硬腦膜下血腫血腫位于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間分急性和慢性硬腦膜下血腫急性硬膜下血腫的臨床特點(diǎn)單純性： 無(wú)腦挫傷 有中間清醒期 CT為半月型高密度陰影復(fù)合型：伴有腦挫傷 無(wú)中間清醒 ICP 明顯升高 CT片伴腦

15、挫傷急性硬膜下血腫CT掃描慢性硬腦膜下血腫的臨床特點(diǎn) 占顱內(nèi)血腫10% 病程進(jìn)展慢 無(wú)明顯外傷史 慢性ICP 升高 易誤診腦瘤慢性硬膜下血腫CT掃描（3）腦內(nèi)血腫血腫位于腦實(shí)質(zhì)內(nèi)臨床特點(diǎn)意識(shí)障礙時(shí)間長(zhǎng)ICP明顯升高傷情變化快，易發(fā)生腦疝CT示腦實(shí)質(zhì)內(nèi)有高密度陰影急性腦內(nèi)血腫CT掃描（五）診斷1病史 2體格檢查3輔助檢查 4. 鉆孔探查術(shù)1.病史A、受傷時(shí)間、原因、著力部位B、意識(shí)變化： 變化程度與原發(fā)性損傷輕重有關(guān) 中間清醒期的早晚與出血量有關(guān)C、傷后處理情況2.神經(jīng)系統(tǒng)檢查A、頭部受傷情況（部位、性質(zhì)、五官是否出血）B、意識(shí)狀態(tài)C、生命體征D、瞳孔改變E、肢體活動(dòng)3.輔助檢查A、頭顱平片：B

16、、頭顱超聲：C、腦血管造影：D、腦電圖：E、CT掃描：F、MRI ：4.鉆孔探查術(shù)目的：盡早發(fā)現(xiàn)血腫 減少腦受壓指征：無(wú)其它檢查手段 臨床懷疑顱內(nèi)血腫 已出現(xiàn)腦疝（六）腦損傷治療非手術(shù)治療：參考顱高壓手術(shù)治療2.手術(shù)治療術(shù)前準(zhǔn)備手術(shù)原則術(shù)后處理1.術(shù)前準(zhǔn)備：爭(zhēng)分奪秒保持呼吸道通暢維持靜脈通道脫水劑（有腦疝者）剃光頭術(shù)前用藥2.手術(shù)原則針對(duì)顱內(nèi)血腫和腦水腫常用方方法有：血腫清除術(shù)鉆孔引流術(shù)去骨瓣減壓術(shù)腦室引流術(shù)慢性硬膜下血腫鉆孔引流術(shù)3.術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥出血：顱內(nèi)出血感染：傷口感染、腦部感染、肺部感染中樞性高熱尿崩癥消化道出血頑固性呃逆癲癇發(fā)作（1）消化道出血多因病變累及腦干、丘腦下部損傷治療 止血藥 洛賽克（抑制胃酸分泌） 冰鹽水正腎注入胃管（收縮血管） 凝血酶溶液加入胃管（有強(qiáng)烈的凝血作用，切記不能注射） 胃鏡止血(2)尿崩癥蝶鞍附近的手術(shù)，累及丘腦下部表現(xiàn)多飲多尿、口渴尿量4000ml以上，比重1.005以下記錄出入量治療使用垂體后葉素、雙氫克尿噻(3)頑固性呃逆膈肌不自主