癌性疼痛護(hù)理講義

1、癌性疼痛護(hù)理講義疼痛的定義及分類(lèi)疼痛的評(píng)估疼痛的治療疼痛的護(hù)理疼痛的護(hù)理進(jìn)展疼痛的定義疼痛是一種令人不快的感覺(jué)和情緒上的感受，伴有實(shí)質(zhì)上的或潛在的組織損傷。疼痛是一種主觀的感受和主觀的心理經(jīng)驗(yàn)。疼痛不僅是軀體受到有害刺激的結(jié)果；而且患者的精神、心理狀態(tài)和社會(huì)經(jīng)濟(jì)因素也能加重疼痛。疼痛的原因癌腫壓迫骨、神經(jīng)、內(nèi)臟、皮膚和軟組織的浸潤(rùn)及轉(zhuǎn)移；與癌癥相關(guān)（8%）.手術(shù)后：切口瘢痕，神經(jīng)損傷；化療后：栓塞性靜脈炎，中毒性周?chē)窠?jīng)病變；放療后：局部損害，周?chē)窠?jīng)損傷纖維化，放射性脊髓病衰弱，不動(dòng)，便秘，褥瘡，肌痙攣等身體因素由癌癥本身引起（80%）與癌癥治療有關(guān)（10%）社會(huì)心理因素 恐懼：失去社會(huì)地位

2、、職業(yè)、收入、家庭中的地位；焦慮：對(duì)醫(yī)院、護(hù)理恐懼，擔(dān)心家庭，害怕死亡，精神不安；抑郁：氣餒，失望，毀容，失眠，注意、記憶力下降；憤怒：久病失去信心，治療失敗，易怒，官僚主義；孤獨(dú)：切斷了與單位、親朋好友的聯(lián)系，長(zhǎng)期關(guān)心少；疼痛的分類(lèi)依疼痛發(fā)生部位分類(lèi)內(nèi)臟性疼痛鈍性、絞榨樣疼痛，定位不準(zhǔn)確軀體性疼痛定位明確，刀割樣、針刺樣疼痛常見(jiàn)骨痛和軟組織疼痛神經(jīng)病理性疼痛自發(fā)的、燒灼樣、觸電樣疼痛疼痛的評(píng)估以患者的主訴為依據(jù)，并如實(shí)記錄通過(guò)體檢：呼吸、心率加快，血壓升高等改變來(lái)判斷癌痛是錯(cuò)誤的，因?yàn)樵S多慢性疼痛的患者，如無(wú)并發(fā)癥生命體征并無(wú)明顯改變根據(jù)患者的行為表情和生命體征的改變來(lái)判斷疼痛強(qiáng)度僅適用于急

3、性疼痛的評(píng)估.不能依賴(lài)我們醫(yī)護(hù)人員自己的主觀判斷評(píng)估原則評(píng)估的重要性疼痛的評(píng)估是癌痛治療的基礎(chǔ)疼痛已被列為五大生命指征之一一些醫(yī)院已將疼痛的評(píng)估表放入體溫單，每天進(jìn)行常規(guī)的定期評(píng)估評(píng)估的內(nèi)容癌癥疼痛的一般情況： 包括：疼痛部位、疼痛強(qiáng)度、疼痛性質(zhì)、 持續(xù)時(shí)間、疼痛加重及緩解的因素目前疼痛治療對(duì)疼痛的緩解程度評(píng)估疼痛引起的心理情緒變化評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作用，提供相應(yīng)的信息和護(hù)理技術(shù)指導(dǎo)疼痛評(píng)估的內(nèi)容-2評(píng)估患者對(duì)疼痛的認(rèn)識(shí)和對(duì)疼痛治療的態(tài)度患者報(bào)告疼痛情況患者遵醫(yī)囑用止痛藥情況疼痛評(píng)估的內(nèi)容-3評(píng)估社會(huì)、家庭支持系統(tǒng)在疼痛治療中的支持作

4、用家屬及親友在癌癥患者的疼痛控制中起著重要作用：提醒患者按時(shí)服止痛藥，記錄患者疼痛變化和緩解情況，提供情感支持，向醫(yī)護(hù)人員提供有幫助的信息護(hù)士應(yīng)評(píng)估患者家屬及親友對(duì)疼痛治療的知識(shí)、態(tài)度以及在治療中的作用，了解他們的態(tài)度和困難，提供相應(yīng)信息和技術(shù)指導(dǎo)，充分調(diào)動(dòng)家屬在疼痛控制中的作用評(píng)估方法數(shù)字分級(jí)法（NRS）視覺(jué)模擬法（VAS）主訴疼痛程度分級(jí)法（VRS）輕度:疼痛可以忍受，睡眠不受干擾中度:疼痛明顯，要求服用止痛劑重度:疼痛劇烈，睡眠受到嚴(yán)重干擾，可伴有植物神經(jīng) 紊亂或被動(dòng)體位評(píng)估疼痛程度的分級(jí)法數(shù)字分級(jí)法(NRS)用0-10的數(shù)字代表不同程度的疼痛，0為無(wú)痛，10為最劇烈疼痛，讓患者自己圈出

5、一個(gè)最能代表其疼痛程度的數(shù)字無(wú)痛最痛1234567890100為無(wú)痛，1-3為輕度痛，4-6為中度痛，7-10為重度痛7歲以下兒童或認(rèn)知障礙成年人的疼痛評(píng)估 0 2 4 6 8 10 Wong-Baker 面部表情量表癌癥疼痛的評(píng)估及護(hù)理對(duì)策，中華護(hù)理雜志2000無(wú)痛 有點(diǎn)痛 輕微疼痛 疼痛明顯 疼痛嚴(yán)重 劇烈痛常見(jiàn)癌痛治療方法手術(shù)、化療、放療等方法：針對(duì)腫瘤病因的治療腫瘤體積縮小，減輕疼痛，但疼痛復(fù)發(fā)率達(dá)50%鎮(zhèn)痛藥物治療：癌痛治療的主要方法，WHO推薦按照三階梯止痛治療原則，可使80%以上的患者達(dá)到滿(mǎn)意的鎮(zhèn)痛效果其它：針灸、理療、神經(jīng)電刺激、神經(jīng)外科手術(shù)精神心理療法,中西醫(yī)結(jié)合療法慢性癌性

6、疼痛評(píng)估與治療策略，2005 WHO設(shè)計(jì)的三階梯止痛癌痛控制中的作用神經(jīng)阻斷、姑息手術(shù)與部分切除術(shù)，15硬膜外和鞘內(nèi)止痛藥26靜脈和皮下用藥520口服、經(jīng)皮和直腸用藥7580三階梯鎮(zhèn)痛方案及原則非阿片類(lèi)藥物輔助藥物弱阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥輔助藥物強(qiáng)阿片類(lèi)藥物非阿片類(lèi)鎮(zhèn)痛藥輔助藥物疼痛消失輕度疼痛中度重度基本原則：1、口服給藥；2、按階梯給藥；3、按時(shí)給藥；4、個(gè)體化；5、注意具體細(xì)節(jié)常用非阿片類(lèi)止痛藥 藥品半衰期（h）常用劑量（mg/4-6h）用藥途徑主要不良反應(yīng)最大劑量（mg/d）阿司匹林*232501000口服過(guò)敏、胃腸反應(yīng)、血小板功能障礙4000撲熱息痛235001000口服肝腎毒性4

7、000布洛芬2200-400口服胃腸反應(yīng)、血小板減小1600消炎痛232550口服消化道反應(yīng)、頭痛、頭暈200直腸粒細(xì)胞、血小板減少、過(guò)敏100萘普生1214250500（bid）口服胃腸反應(yīng)加合百服寧212片口服肝腎毒性8片意施丁=2575/12h口服胃腸道反應(yīng)200萘丁美酮V241000/24h（睡前）口服與阿司匹林交叉過(guò)敏、輕度胃腸反應(yīng)2000氯諾昔康V（可塞風(fēng)）358mg bid-qid口服輕度胃腸反應(yīng)1632雙氯芬酸鈉1250mg tid口服胃腸反應(yīng)（鉀）25mg qd-bid直腸頭昏、頭痛、過(guò)敏美洛昔康V207.5-15mg/d口服輕度胃腸反應(yīng)15塞來(lái)昔布V812200mg/24h

8、口服輕度胃腸反應(yīng)400常用弱阿片類(lèi)止痛藥 分類(lèi) 常用有效劑量(mg/4-6h) 給藥途徑 主要副作用 可待因 30起 口服 輕度惡心、便秘、嘔吐30 肌注 頭痛、頭暈氨芬待因（撲熱息痛500mg+可待因8.4mg）1-2片口服 輕度胃腸道刺激、肝功異常氨芬待因號(hào)（撲熱息痛300mg+可待因15mg）1-2片口服 輕度胃腸道刺激、肝功異常雙氫可待因*30-60口服 偶見(jiàn)惡心嘔吐、便秘、頭暈路蓋克（撲熱息痛500mg+雙氫可待因10mg）1-2片口服 輕度胃腸道刺激、肝功異常強(qiáng)痛定30-60口服 偶見(jiàn)惡心50-100肌注 眩暈、困倦曲馬多 50-100 口服 頭暈、惡心、嘔吐、多汗、嗜睡、排尿困難

9、肌注 少見(jiàn)皮疹，血壓下降泰勒寧（撲熱息痛500mg+羥考酮5mg）1片口服 常用強(qiáng)阿片類(lèi)止痛藥 分類(lèi) 常用有效劑量 給藥途徑 主要副作用 鹽酸嗎啡 5-30mg/q4h-q6h口服 便秘、嘔吐、惡心10mg/q4h-q6h肌注、皮下嗜睡、排尿困難、呼吸抑制硫酸嗎啡控釋片10-30mg q12h口服 同上鹽酸嗎啡控釋片10-30mg q12h口服 同上芬太尼透皮貼劑25-75ug/h透皮給藥，貼劑與嗎啡相似，但程度輕美沙酮10-20mg/次口服 與嗎啡相似鹽酸羥考酮控釋片10mg q12h口服 與嗎啡相似三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)一：得了癌癥肯定會(huì)疼，忍痛是美德。正確理解：無(wú)痛是人的基本權(quán)力。選

10、擇理想的藥物并正確地使用，80以上 的疼痛患者都可以無(wú)痛。疼痛必須得到治療，而且要規(guī)范化地治療。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)二：三階梯用藥就是將藥物分為三個(gè)階梯，疼痛病人不管疼痛強(qiáng)度，一律從一階梯開(kāi)始用藥。正確的理解：疼痛評(píng)估是規(guī)范化用藥的前題和基礎(chǔ)，要根據(jù)病人疼痛的強(qiáng)度選擇理想的藥物。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)三：疼痛的強(qiáng)度應(yīng)該由醫(yī)生決定，不能輕易相信病人的主訴。正確理解：疼痛是一種主觀的感受，因人而異。醫(yī)生一定要規(guī)范地使用疼痛的評(píng)分，相信病人的感受，并且給予相應(yīng)的處理。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)四：疼痛得到緩解即可，沒(méi)有必要達(dá)到無(wú)痛。正確理解：理想的疼痛治療是讓疼痛患者無(wú)痛(無(wú)痛睡眠、無(wú)痛休

11、息、無(wú)痛活動(dòng))。所以醫(yī)生需要不斷地對(duì)疼痛進(jìn)行評(píng)估，調(diào)整用藥的劑量，全面提高病人的生活質(zhì)量。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)五：病人疼的時(shí)候給藥，不疼的時(shí)候不用給藥。正確理解：按時(shí)給藥是一條不容違反的原則。即按照不同藥物規(guī)定的間隔時(shí)間給藥，這樣可保證疼痛連續(xù)緩解。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)六：只有劇烈的疼痛才能使用阿片類(lèi)藥物，使用時(shí)盡量要有限度。正確理解： 當(dāng)患者出現(xiàn)中、重度疼痛時(shí)即可使用阿片類(lèi)藥。只要疼痛到達(dá)一定強(qiáng)度，越早使用，阿片類(lèi)藥物的劑量就越低，而且耐藥的時(shí)間會(huì)越長(zhǎng)；如果將阿片類(lèi)藥物放到最后使用，劑量可能非常大，且耐藥性出現(xiàn)快。三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)七：使用非阿片類(lèi)藥物會(huì)更安全正確理解：長(zhǎng)

12、期使用非甾體抗炎藥對(duì)胃腸、肝、腎、血小板的危害大，有封頂效應(yīng)。阿片類(lèi)藥物可以長(zhǎng)期使用，無(wú)器官毒性，無(wú)封頂效應(yīng)?？诜岱鹊淖畲髣┝?國(guó)外3500mg,國(guó)內(nèi)2100mg三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)八：阿片類(lèi)藥物的副反應(yīng)大，用起來(lái)很麻煩副反應(yīng)多出現(xiàn)于用藥初期除便秘外，大多是暫時(shí)的、可耐受的對(duì)此進(jìn)行積極的預(yù)防，可以減輕或避免非阿片類(lèi)止痛藥物也有不良反應(yīng)三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)九：長(zhǎng)期使用阿片類(lèi)止痛藥不可避免會(huì)成癮WHO已用“藥物依賴(lài)性”代替“成癮性”分為“軀體依賴(lài)性”和“精神依賴(lài)性”血藥濃度較快上升的藥物易出現(xiàn)“成癮性”較穩(wěn)定的血藥濃度可降低發(fā)生“成癮性”的風(fēng)險(xiǎn)三階梯推廣工作中的誤區(qū)誤區(qū)十：肺部疾病的

13、病人不能使用阿片類(lèi)藥物肺部疾病是外周性病變阿片類(lèi)藥物的呼吸抑制是藥物的中樞作用，僅發(fā)生在過(guò)量用藥疼痛是呼吸抑制最好的拮抗劑 護(hù)士在疼痛控制中的地位與作用護(hù)士是患者疼痛狀態(tài)的評(píng)估和記錄者護(hù)士是止痛措施的具體落實(shí)者護(hù)士是其他專(zhuān)業(yè)人員的協(xié)作者護(hù)士是患者及家屬的教育者和指導(dǎo)者疼痛的護(hù)理減輕藥物副作用 用藥指導(dǎo) 護(hù)士的作用護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-1選擇正確的給藥途徑：口服是首選給藥途徑，因?yàn)榘踩⒎奖?、?jīng)濟(jì)。在美國(guó)，口服給藥占各種給藥途徑的80%直腸給藥：適用于惡心嘔吐不能進(jìn)食的病人，不適于有肛門(mén)或直腸疾患，以及腹瀉，老年體弱的患者經(jīng)皮膚給藥：適用于患者不能口服的情況下掌握止痛藥物應(yīng)用的要點(diǎn)：即WHO三階

14、梯止痛原則：口服、按時(shí)、按階梯、個(gè)體化和注意具體細(xì)節(jié)護(hù)士指導(dǎo)患者正確用藥-2口服控緩釋片劑不能嚼碎或碾碎，因?yàn)橐坏v碎藥物會(huì)立即釋放，起不到持續(xù)鎮(zhèn)痛的作用按時(shí)給藥是持續(xù)緩解癌痛的前提，要督促病人按時(shí)服藥，如果病人沒(méi)有執(zhí)行，要及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)；如有特殊原因中斷服藥，也要及時(shí)與醫(yī)生聯(lián)系有些病人疼痛不易控制，需要使用較大劑量的嗎啡，應(yīng)向病人或家屬作必要的解釋?zhuān)岣卟∪说捻槕?yīng)性護(hù)士要了解各階梯代表藥物及主要副作用，包括藥物過(guò)量的表現(xiàn)及解救方法對(duì)于應(yīng)用阿片類(lèi)藥物最常出現(xiàn)的便秘不良反應(yīng)，要教育患者接受預(yù)防性治療副作用藥物副作用惡心、 嘔吐過(guò)度鎮(zhèn)靜便秘尿潴留呼吸抑制 便秘便秘是中晚期癌癥患者常見(jiàn)的癥狀長(zhǎng)期應(yīng)用

15、阿片類(lèi)藥物會(huì)導(dǎo)致和加重便秘癥狀當(dāng)患者出現(xiàn)便秘后，除使用阿片類(lèi)藥物因素外，要仔細(xì)尋找藥物之外引起便秘的其他原因應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的患者除了多進(jìn)食高纖維含量食物外，在應(yīng)用阿片類(lèi)藥物的同時(shí)，就要同時(shí)使用緩瀉劑預(yù)防便秘 惡心、嘔吐在應(yīng)用阿片類(lèi)藥物初期或增加劑量時(shí)，有些病人可能會(huì)出現(xiàn)惡心，嚴(yán)重的會(huì)出現(xiàn)嘔吐，一般：3-7天可減輕和緩解當(dāng)使用阿片類(lèi)藥物出現(xiàn)惡心、嘔吐后，除常規(guī)的護(hù)理措施外，臨床上常在服用阿片類(lèi)藥物開(kāi)始數(shù)日內(nèi)，合用止吐藥，特別是對(duì)有高血壓史和易出現(xiàn)嘔吐的敏感病人過(guò)度鎮(zhèn)靜表現(xiàn)：思睡、嗜睡原因：長(zhǎng)期的疼痛導(dǎo)致失眠，疼痛理想控制后的表現(xiàn)若癥狀持續(xù)加重，警惕藥物過(guò)量預(yù)防：初次用藥劑量不宜過(guò)高，規(guī)范進(jìn)行劑量調(diào)整治療：減少阿片類(lèi)藥用藥劑量，或減低分次劑量， 增加給藥次數(shù)，或換用其他止痛藥，或改變 用藥途徑必要時(shí)給予興奮劑：咖啡因100-200mg口服 Q6h護(hù)理上要給予準(zhǔn)確評(píng)估并給予相應(yīng)的解釋和指導(dǎo)尿潴留發(fā)生率低于5%預(yù)防：避免同時(shí)使用鎮(zhèn)靜劑，定時(shí)排尿（如4小時(shí)排尿一次）處理方法：誘導(dǎo)自行排尿：流水誘導(dǎo)、會(huì)陰部沖灌熱水、膀胱區(qū)輕按摩一次性導(dǎo)尿：后囑定時(shí)排尿 呼吸抑制長(zhǎng)期應(yīng)用阿片類(lèi)藥物一般對(duì)呼吸抑制的副作用都能夠產(chǎn)生耐受偶爾在疼痛迅速緩解和疼痛的刺激作用不能抵消藥物的鎮(zhèn)靜作用時(shí)，才會(huì)出現(xiàn)呼吸抑制出現(xiàn)呼吸抑制時(shí)，謹(jǐn)慎使用拮抗劑