乳腺疾病影像學(xué)診斷課件

1、乳腺疾病影像學(xué)診斷主要內(nèi)容乳腺影像學(xué)檢查方法乳腺正常解剖及正常影像表現(xiàn)基本病變表現(xiàn)疾病診斷乳腺增生乳腺纖維腺瘤乳腺癌第一 乳腺影像學(xué)檢查方法靶X線攝影：首選，優(yōu)點(diǎn)：顯示鈣化，發(fā)現(xiàn)早期乳癌,操作簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)。缺點(diǎn)：難以顯示微小癌、致密乳腺內(nèi)的癌、隆乳術(shù)后乳癌，鑒別良惡性有一定難度。MRI：重要手段，優(yōu)點(diǎn)：軟組織分辨率高，多方位、多參數(shù)成像，敏感性達(dá)94100，良惡性鑒別準(zhǔn)確性高，可顯示隆乳術(shù)后乳癌、乳后脂肪間隙及胸肌是否受累、乳內(nèi)多發(fā)病灶。缺點(diǎn)：不能顯示鈣化，費(fèi)用高，費(fèi)時(shí)。CT：輻射損傷，少用。彩超：（省略）乳腺最佳檢查時(shí)間為月經(jīng)后12周。 鉬靶、彩超、MRI是診斷早期乳癌的黃金組合。鉬靶X線攝影

2、鉬靶X線攝影能顯示乳腺內(nèi)的解剖結(jié)構(gòu)能發(fā)現(xiàn)較小的乳腺病變能同時(shí)顯示胸壁及腋窩淋巴結(jié)情況作為鉬靶X線攝影的補(bǔ)充CT檢查乳腺M(fèi)RI俯臥位，雙乳自然懸垂于乳腺線圈內(nèi)。掃描方位：橫斷位為主，輔以矢狀位、冠狀位。成像序列：脂肪抑制序列重要。增強(qiáng)掃描：動(dòng)態(tài)增強(qiáng)，對(duì)比劑Gd-DTPA，0.10.2mmol/kg，靜脈團(tuán)注。第二 正常乳腺影像學(xué)表現(xiàn)正常乳腺的解剖結(jié)構(gòu)乳房由輸乳管.腺葉.腺小葉.腺泡.間質(zhì)（脂肪、纖維、血管及淋巴管等）1.腺泡腺小葉腺葉乳腺2.腺泡小葉內(nèi)終未導(dǎo)管小葉間導(dǎo)管排乳管輸乳竇 1520條輸乳管乳頭正常乳腺X線表現(xiàn)美國(guó)放射學(xué)會(huì) (ACR)乳腺影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(BIRADS)將乳腺在X線上密

3、度的不同分為4種類型：脂肪型乳腺（腺體組織75%）透亮脂肪型 少量腺體型 多量腺體型 致密型正常乳腺X線分型 第三 乳腺異常影像學(xué)表現(xiàn)1.腫塊良性腫塊：類圓形,密度均勻界清光滑，邊緣可有暈圈征（脂肪包膜）惡性腫塊：邊緣模糊不清，分葉毛刺，周圍見(jiàn)彗星尾征、大導(dǎo)管征。2.鈣化良性：粗糙斑條狀、顆粒樣， 密度高、分散。惡性：細(xì)砂樣、粗細(xì)不均、濃淡不一、密集。3.皮膚局限性增厚凹陷（酒窩征）：多見(jiàn)于惡性或術(shù)后瘢疤。4.乳頭內(nèi)陷（漏斗征）：見(jiàn)于惡性或發(fā)育不良。5.血管增粗迂曲：多見(jiàn)惡性。6.腋窩淋巴結(jié)腫大：見(jiàn)于轉(zhuǎn)移瘤或炎癥。分析腫塊形狀：圓形、卵圓形、分葉狀及不規(guī)則形。大?。簩?duì)良惡性鑒別無(wú)意義，但當(dāng)臨床

4、觸診腫塊大于X線所示時(shí)，則惡性可能大。邊緣：邊緣可以界清、模糊、分葉及毛刺，是確定良惡性重要征象，界清光滑者多屬良性，而分葉、模糊及毛刺多為惡性，邊緣模糊者應(yīng)排除因正常組織重疊所致，局部點(diǎn)壓有助鑒別。密度：與正常乳腺組織密度比較，分為高、等、低密度和含脂肪密度，良性多為等、低密度，惡性多為高密度，少數(shù)乳癌呈低密度，含脂肪密度僅見(jiàn)于良性，如錯(cuò)構(gòu)瘤、脂肪瘤和含脂囊腫。 良惡性腫塊X線鑒別良性腫塊，形態(tài)規(guī)則，邊界清楚，鈣化粗大。 纖維腺瘤 惡性腫塊，形態(tài)不規(guī)則 分葉、毛刺、厚皮征 乳腺癌良惡性鈣化X線鑒別良性鈣化粗大，顆粒狀、珍珠樣、爆米花樣、粗棒狀、蛋殼樣、新月形或環(huán)形鈣化等，密度高、散在。惡性鈣

5、化細(xì)小泥沙樣、小桿狀、小叉狀、簇狀鈣化、密集、大小不等、濃淡不一，可位于腫塊內(nèi)或外。因此鈣化的大小、形態(tài)、分布是鑒別良惡性腫瘤的重要依據(jù)，多數(shù)臨床隱性乳腺癌多憑鈣化做出診斷。微細(xì)鈣化是乳腺癌的重要征象甚至是唯一征象。鉬靶檢出鈣化比B超敏感。 惡性鈣化示意圖（）泥沙樣鈣化（）小桿狀鈣化（）小叉狀鈣化（）團(tuán)簇狀鈣化 良性鈣化示意圖（）條點(diǎn)狀鈣化（）團(tuán)狀片狀鈣化（）雙軌樣血管鈣化（）散在珍珠樣鈣化良性鈣化結(jié)節(jié) 顆粒粗大散在， 密度高， 邊界清楚。良惡性鈣化X線鑒別 惡性鈣化 細(xì)小沙粒樣簇集， 密度不均模糊， 邊界欠清楚。毛刺腫塊皮膚增厚凹陷53歲發(fā)現(xiàn)左乳腫物3年左乳外上腫物，2.5X3.5cm質(zhì)硬，

6、不光整，活動(dòng)差。手術(shù)病理：浸潤(rùn)性小葉癌。 惡性漏斗征伴鈣化，乳頭凹陷病理：導(dǎo)管癌，部分單純癌。正常乳頭外突，乳頭、乳暈不凹陷通過(guò)異常血管鑒別良惡性腫塊花瓣型腫塊周圍見(jiàn)增粗迂曲血管，病理：實(shí)性癌花瓣型腫塊周圍無(wú)異常血管病理：纖維腺瘤BI-RADS評(píng)價(jià)分類：0類為不定類別，需進(jìn)一步的影像學(xué)檢查。類為未見(jiàn)異常 類為良性 類為可能良性 類為可疑惡性 類為高度提示惡性 類為活檢證實(shí)惡性 正常乳腺CT表現(xiàn)乳頭：外突。皮膚：弧線影，厚515mm。皮下脂肪：低密度影，CT值-50Hu。腺體：呈片狀或團(tuán)狀高密度，CT值1020Hu。乳腺后間隙：透亮脂肪間隙。增強(qiáng)：有強(qiáng)化。正常乳腺CT表現(xiàn)乳腺異常CT表現(xiàn)腫塊：測(cè)

7、CT值判斷腫塊囊變、出血、壞死和鈣化，增強(qiáng)：良性中等強(qiáng)化，惡性明顯強(qiáng)化。鈣化 ：良性鈣化粗大，惡性細(xì)小沙粒樣鈣化。乳頭內(nèi)陷及局部皮膚增厚回縮：惡性常見(jiàn)乳后間隙消失及淋巴結(jié)增大：惡性常見(jiàn)第四 乳腺病診斷一、乳腺纖維腺瘤二、乳腺增生三、乳腺癌一、乳腺纖維腺瘤 臨床：良性最常見(jiàn)，多發(fā)30歲以下，一般無(wú)癥狀，多偶然發(fā)現(xiàn)腫塊，單側(cè)多，常見(jiàn)外上象限，多數(shù)5cm，質(zhì)韌光滑活動(dòng)， 病理：源于小葉內(nèi)纖維組織及腺上皮組織。 X線：類圓形腫塊，密度均勻，13cm，界清光滑，可分葉，周圍有薄層包膜暈環(huán)，可有環(huán)狀、斑片、點(diǎn)條狀粗大鈣化。 CT：圓形腫塊，界清光滑，粗大鈣化或爆米花樣鈣化，呈均勻性強(qiáng)化，大者邊緣強(qiáng)化。 M

8、RI： 診斷與鑒別：30歲女性，無(wú)自覺(jué)癥狀，結(jié)合鉬靶多能診斷 CT、MR重要補(bǔ)充。右乳纖維腺瘤右乳巨大纖維腺瘤二、乳腺增生臨床：常見(jiàn)3040歲，常見(jiàn)雙側(cè)乳房脹痛和腫塊，與月經(jīng)周期有關(guān)。病理：分囊性、腺性、纖維性增生 ，與雌激素不平衡有關(guān)，多數(shù)是乳腺對(duì)激素的反應(yīng)，并非真正病變，少數(shù)可有不典型增生或發(fā)展為原位癌，最終演變?yōu)榻?rùn)性乳腺癌。X線：雙側(cè)乳腺實(shí)質(zhì)內(nèi)局限或彌漫性片狀、絮狀、結(jié)節(jié)狀影，界不清，可有分散粗大顆粒狀或條狀鈣化。CT：乳腺結(jié)節(jié)狀增生，囊性增生為橢圓形水樣密度，無(wú)強(qiáng)化，可鈣化。腺性小葉增生囊性小葉增生纖維小葉增生腺體增生瘤化三、乳腺癌乳腺癌的病因?qū)W臨床癥狀病理類型X線表現(xiàn)MRI表現(xiàn)乳腺

9、癌的病因?qū)W電離輻射女性乳腺癌飲食及飲食相關(guān)因素肥胖（絕經(jīng)后）高脂肪飲食高纖維素飲食酒精多食蔬菜水果激素及生殖相關(guān)因素月經(jīng)初潮年齡早初次足月產(chǎn)高齡未經(jīng)產(chǎn)絕經(jīng)年齡晚口服避孕藥乳腺癌家族史乳腺良性疾病臨床：好發(fā)4060歲婦女，無(wú)痛性腫塊，乳頭回縮、溢血病理：浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌，最常見(jiàn)非浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌X線：直接征象：腫塊：球形或不規(guī)則，分葉毛刺，X線片上顯示的腫塊小于臨床觸診。鈣化：簇狀、沙礫樣、針尖狀。局部結(jié)構(gòu)扭曲：詳見(jiàn)后。間接征象：大導(dǎo)管征、乳頭內(nèi)陷，皮膚增厚水腫，腫瘤周圍粗大血管影，腋窩淋巴結(jié)腫大。三、乳腺癌早期乳癌一個(gè)特殊征象，因癌細(xì)胞穿破，引起周圍纖維增生反應(yīng)，使脂肪組織和正常乳腺實(shí)質(zhì)間界面扭曲，被

10、定義為不伴腫塊的從一點(diǎn)發(fā)出的放射狀影和局灶性收縮，或在實(shí)質(zhì)的邊緣扭曲。無(wú)腫塊是前提，常見(jiàn)術(shù)后瘢痕、放射性瘢痕、硬化性腺病、脂肪壞死，或浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌、小葉癌及導(dǎo)管原位癌。常與正常腺體或纖維組織重疊、漏診，需在兩體位均顯示方可診斷，除外良性外，一定建議活檢。 局部結(jié)構(gòu)扭曲-星芒征74歲，單純癌，部分導(dǎo)管癌。 64歲，實(shí)性癌。 局部結(jié)構(gòu)扭曲-星芒征表現(xiàn)為乳頭下一或數(shù)支乳導(dǎo)管增粗、致密、邊緣粗糙，并指向癌灶方向。它可能是管內(nèi)癌的唯一指征。病理基礎(chǔ)是癌細(xì)胞沿乳導(dǎo)管向乳頭蔓延，造成乳管內(nèi)充滿癌細(xì)胞而變得致密、增粗、毛糙或因癌瘤附近乳導(dǎo)管被牽拉集中或癌瘤附近導(dǎo)管非特異性上皮增殖、管腔充滿脫落上皮細(xì)胞殘屑導(dǎo)致

11、致密擴(kuò)張。 大導(dǎo)管征66歲直徑0.2cm單純癌大導(dǎo)管征癌灶毛刺腫塊皮膚增厚凹陷53歲發(fā)現(xiàn)左乳腫物3年左乳外上腫物，2.5X3.5cm質(zhì)硬，不光整，活動(dòng)差。手術(shù)病理：浸潤(rùn)性小葉癌。 惡性漏斗征伴鈣化，乳頭凹陷，乳暈增厚凹陷。病理：導(dǎo)管癌，部分單純癌。正常乳頭外突，乳頭、乳暈不凹陷模糊腫塊伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌的CT表現(xiàn)乳腺內(nèi)不規(guī)則腫塊，伴沙粒樣鈣化。鄰近皮膚及胸壁改變。內(nèi)乳、胸肌間及腋窩淋巴結(jié)腫大。顯示內(nèi)乳淋巴結(jié)CT最優(yōu)勢(shì)，鉬靶無(wú)法顯示，超聲因肋骨、肺干擾顯示不清，MRI因心臟大血管搏動(dòng)偽影、呼吸運(yùn)動(dòng)偽影、肺組織干擾、空間分辨率低顯示不清。多用于乳癌術(shù)后復(fù)查，還顯示有無(wú)肺、肝轉(zhuǎn)移。

12、左乳癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移左乳癌術(shù)后，左側(cè)內(nèi)乳淋巴結(jié)增大左乳癌術(shù)后化療后復(fù)查左內(nèi)乳淋巴結(jié)縮小乳腺癌胸肌間淋巴轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)左乳癌術(shù)后胸大小肌間多發(fā)結(jié)節(jié)影 左乳癌術(shù)后化療后胸大小肌間結(jié)節(jié)較前縮小 左乳腺癌術(shù)前胸肌間淋巴轉(zhuǎn)移CT表現(xiàn)左乳癌根治術(shù)后3個(gè)月，肺腦淋巴結(jié)多發(fā)轉(zhuǎn)移。乳腺癌MRI表現(xiàn)不規(guī)則腫塊，界不清， T1WI低、T2WI高信號(hào)，單發(fā)或多發(fā)，顯示多發(fā)灶敏感，邊緣強(qiáng)化，呈“快進(jìn)快出”強(qiáng)化方式，毛刺征，其它征象：周邊血管增多，皮膚增厚乳頭凹陷，乳后脂肪間隙及胸肌侵犯、腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。后處理表現(xiàn)：數(shù)字減影：僅強(qiáng)化病灶顯示。時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度曲線：快進(jìn)快出型（強(qiáng)化方式）MIP（最大信號(hào)強(qiáng)度投影法）：癌周血管增多

13、。乳腺深部癌灶可侵犯胸肌及胸壁，鉬靶和B超不能顯示，胸肌浸潤(rùn)表現(xiàn)乳后間隙破壞不連續(xù)，出現(xiàn)異常信號(hào)及強(qiáng)化，呈斑片、結(jié)節(jié)、條帶狀。 時(shí)間信號(hào)強(qiáng)度乳腺癌MRI表現(xiàn) 毛刺腫塊橫斷位T1WI橫斷位壓脂T2WI橫斷位壓脂T1WI+C血管增粗增多乳腺癌MRI表現(xiàn) 邊緣強(qiáng)化征橫斷位壓脂T1WI+C乳腺癌MRI表現(xiàn) 多灶性橫斷位壓脂T1WI+C橫斷位T2WI橫斷位壓脂T2WI乳腺癌胸肌浸潤(rùn)及乳頭乳暈受累減影后橫斷位壓脂T1WI+C橫斷位T1WI橫斷位T2WI橫斷位壓脂T1WI+C皮膚及胸肌筋膜侵犯乳腺癌腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移橫斷位壓脂T2WI橫斷位壓脂T1WI矢狀位T1WI平掃T1WI增強(qiáng)T1WI減影后MIP68歲/F，右側(cè)乳癌根治術(shù)后8年再發(fā)左側(cè)乳癌MR表現(xiàn)乳腺癌廣泛導(dǎo)管內(nèi)浸潤(rùn)MR表現(xiàn)減影后T1WI+C鉬靶X線平片未見(jiàn)明顯異常雙側(cè)乳腺癌浸潤(rùn)性小葉癌MRI-T1WI+