心內(nèi)科——ESC血脂異常管理指南

1、2011 ESC/EAS血脂異常管理(gunl)指南-亮點(diǎn)與精髓共三十二頁2011 ESC/EAS血脂異常管理指南(zhnn)發(fā)表European Heart Journal 2011;32:176918182011年6月28日，歐洲心臟病學(xué)會(xuhu)（ESC）和歐洲動脈粥樣硬化學(xué)會（EAS）首次攜手發(fā)布了歐洲首個(gè)血脂異常管理指南。共三十二頁主要(zhyo)亮點(diǎn)取消“血脂合適范圍”的描述(mio sh)，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；共三十二頁既往指南(zhnn)： 關(guān)于“血脂合適水平”的描述中華(Zhnghu)心血管病雜志2007;35(5):390-413NCEP ATP (2004)

2、中國成人血脂異常防治指南 (2007)TCLDL-CHDL-CTG合適范圍200200130100406015060200200減低4040極高190單位：mg/dL 中國 美國摒棄 新近的血脂指南 (包括2009加拿大指南和2011 ESC/EAS指南) 均沒有既往指南中(包括2004 NCEP ATP 和2007中國指南) “血脂合適水平”的描述； 這源于近年來血脂水平“分層管理”觀念的深入人心共三十二頁主要(zhyo)亮點(diǎn)取消(qxio)“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)；共三十二頁2011 ESC/E

3、AS指南對于血脂干預(yù)(gny)靶點(diǎn)的推薦European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見證據(jù)等級LDL-C是首要治療靶點(diǎn)/A若其他血脂指標(biāo)情況不明，可考慮將TC作為治療靶點(diǎn)a/A在治療高TG過程中，可評估TG水平a/B混合型高脂血癥、糖尿病、代謝綜合征或CKD患者，Non-HDL-C可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)a/BApo B可作為次要干預(yù)靶點(diǎn)a/BHDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)/CApo B/Apo A和non-HDL-C/HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)/C LDL-C：目前所有指南均將其作為首要干預(yù)靶點(diǎn)； HDL-C：新指南明確指出盡管HDL-C和CVD風(fēng)險(xiǎn)相關(guān)，但目前尚不

4、支持將其作為干預(yù)靶點(diǎn)；共三十二頁主要(zhyo)亮點(diǎn)取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)(qing dio)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低；共三十二頁2011 ESC/EAS指南(zhnn)：各危險(xiǎn)人群的描述European Heart Journal 2011;32:17691818危險(xiǎn)程度描 述極高危 CVD：通過侵入或非侵入性檢查（如冠脈造影、核醫(yī)學(xué)成像、超聲心動圖負(fù)荷試驗(yàn)、超聲發(fā)現(xiàn)頸動脈斑塊）診斷的CVD、陳舊性心梗、ACS、冠脈血運(yùn)重建（PCI或CABG）、其他動脈血運(yùn)重建史、缺血

5、性卒中、外周動脈疾病（PAD） T2DM、T1DM合并靶器官損害(如微量白蛋白尿) 中重度CKD(GFR10% 高危 單項(xiàng)危險(xiǎn)因素顯著升高(如血脂異常和重度高血壓) 5%SCORE評分10% 中危 1%SCORE評分5% 低危 SCORE評分10%50%I/A高危單個(gè)危險(xiǎn)因素顯著升高、5%SCORE10%2.5mmol/L(100 mg/dL)a/A中危1%SCORE5%20%)100mg/dL(極高?？蛇x目標(biāo)：70mg/dL)中度高危2個(gè)危險(xiǎn)因素 (10年風(fēng)險(xiǎn) 10%-20%)130mg/dL(可選目標(biāo)：100mg/dL)中危2個(gè)危險(xiǎn)因素 (10年風(fēng)險(xiǎn) 10%)130mg/dL低危0-1個(gè)危

6、險(xiǎn)因素160mg/dL注：高危或中度高?；颊週DL-C下降幅度(fd)至少為30-40%極高危： CVD合并： 多個(gè)主要危險(xiǎn)因素 (特別是糖尿病) 嚴(yán)重或難以控制的危險(xiǎn)因素 (特別是持續(xù)吸煙) 代謝綜合征的多個(gè)危險(xiǎn)因素 (特別是TG200mg/dL + non-HDL-C 130mg/dL，同時(shí)HDL-C40mg/dL) ACS共三十二頁中國(zhn u)指南(2007)：危險(xiǎn)程度及治療目標(biāo)值危險(xiǎn)程度患者類型LDL-C目標(biāo)值極高危ACS或缺血性心血管病合并糖尿病2.07mmol/L(80mg/dL)高危CHD或CHD等危癥，或10年危險(xiǎn)性10%-15%2.59mmol/L(100mg/dL)中

7、危10年危險(xiǎn)性5%-10%3.37mmol/L(130mg/dL)低危10年危險(xiǎn)性5%4.14mmol/L(160mg/dL)中華(Zhnghu)心血管病雜志2007;35(5):390-413缺血性心血管?。汗谛牟『腿毖阅X卒中危險(xiǎn)因素包括：吸煙、高血壓(BP140/90mmHg或降壓藥治療)、低HDL-C (40mg/dL)、早發(fā)缺血性心血管病家族史(男性一級直系親屬55歲，女性一級直系親屬65歲)、年齡(男性45歲，女性55歲)、肥胖(BMI 28Kg/m2)共三十二頁危險(xiǎn)程度患者類型開始藥物治療目標(biāo)值LDL-C備選指標(biāo)高危 CAD、PVD、任何血管床動脈粥樣硬化 大多數(shù)糖尿病患者 FR

8、S20% RRS20% 所有患者2mmol/L或LDL-C下降50%(I/A)apoB3.5mmol/L TC/HDL-C5.0 hs-CRP2mg/L 男性50歲 女性60歲2mmol/L或LDL-C下降50%(a/A)apoB0.80g/L(a/A)低危 FRS10%LDL-C下降50%(a/A)Can J Cardiol 2009;25(10):567579FRS: Framingham Risk Score; RRS: Reynolds Risk Score加拿大血脂指南(zhnn)(2009)共三十二頁臨床(ln chun)常見人群危險(xiǎn)程度及目標(biāo)值對比3. 中華(Zhnghu)心血管

9、病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004 NCEP ATP 指南極高危100mg/dL(可選70mg/dL)2007 中國指南極高危80mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南危險(xiǎn)程度LDL-C目標(biāo)2004 NCEP ATP

10、 指南高危100mg/dL2007 中國指南高危100mg/dL2009 加拿大指南高危77mg/dl(2mmol/L)或LDL-C下降50%2011 ESC/EAS指南極高危50%共三十二頁目前中國臨床(ln chun)可用他汀：僅阿托伐他汀80mg降LDL-C幅度50%阿托伐他汀10-80mg瑞舒伐他汀5-20mg辛伐他汀5-40mg洛伐他汀10-80mg-33%普伐他汀10-40mg氟伐他汀20-80mg-33%-45%-37%-48%-55%瑞舒伐他汀在中國批準(zhǔn)的最大使用劑量(jling)是20mg/日辛伐他汀80mg的肌肉安全性受到FDA和SFDA警告，臨床很少使用M R Law,

11、BMJ. 2003;326:1423共三十二頁主要(zhyo)亮點(diǎn)取消“血脂合適水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)；極高危人群界定更加寬泛(kunfn)，LDL-C目標(biāo)值更低；生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極；共三十二頁2011 ESC/EAS指南：啟動(qdng)干預(yù)的LDL-C切點(diǎn)European Heart Journal 2011;32:17691818總體CV風(fēng)險(xiǎn)(SCORE)%LDL-C水平70mg/dL190mg/dL4.9mmol/L1無須血脂干預(yù)無須血脂干預(yù)生活方式干預(yù)生活方

12、式干預(yù)生活方式干預(yù)，如果不能控制考慮藥物治療證據(jù)等級/C/C/C/Ca/A1, 5, 10或高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療證據(jù)等級a/Aa/Aa/A/A/A10或極高危生活方式干預(yù)，考慮藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療生活方式干預(yù)，立即啟動藥物治療證據(jù)等級a/Aa/A/A/A/AMI患者(hunzh)，無論基線LDL-C水平，均立即啟動他汀治療共三十二頁新指南 vs. 既往(j wn)指南：高危/極高危人群取消LD

13、L-C啟動值3. 中華(Zhnghu)心血管病雜志2007;35(5):390-4131. European Heart Journal 2011;32:176918182. Can J Cardiol 2009;25(10):5675794. Circulation 2004;110:227239指南啟動值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/dl可考慮2007 中國指南LDL-C 80mg/dl2009 加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南立即啟動ACS穩(wěn)定性冠心病、T2DM、卒中指南啟動值2004 NCEP ATP 指南LDL-C 100mg/d

14、l(100mg/dl可考慮)2007 中國指南LDL-C 100mg/dl2009 加拿大指南無須考慮LDL-C水平2011 ESC/EAS指南均可考慮藥物治療(若LDL-C 100mg/dl，立即啟動藥物治療)共三十二頁指南推薦源于冠心病人群(rnqn)的探索CARELIPID他汀種類(zhngli)基線LDL-C水平辛伐他汀187 mg/dL普伐他汀150 mg/dL普伐他汀139 mg/dL阿托伐他汀106 mg/dL4S阿托伐他汀98 mg/dLTNTPROVE IT即使LDL-C水平正常的患者，他汀治療依然獲益！共三十二頁031821242730691215隨訪(su fn)時(shí)間 (

15、月)302520151050發(fā)生事件(shjin)的患者比例 %Cannon CP, et al. N Engl J Med. 2004;350:1495-504普伐他汀 40mg LDL-C降至95mg/dL阿托伐他汀80mg LDL-C降至62mg/dL16%P=0.005 ACS患者(N=4,162)，基線LDL-C中位值106mg/dL (研究于2000-2001年入選時(shí)為“正常值”)主要終點(diǎn)事件：全因死亡，心梗，需要住院的不穩(wěn)定性心絞痛、血運(yùn)重建（隨機(jī)分組后至少30天）和腦卒中PROVE IT：基線LDL-C “正常”的ACS患者，阿托伐他汀積極治療顯著降低心血管事件共三十二頁主要(

16、zhyo)心血管事件累積發(fā)生率 %主要心血管事件(shjin)：CHD死亡，非致死性非手術(shù)相關(guān)性心梗，心臟驟停復(fù)蘇， 致死或非致死性腦卒中時(shí)間(年)LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352阿托伐他汀10mg LDL-C降至101mg/dL (2.6mmol/L)阿托伐他汀80mg LDL-C降至77mg/dL (2.0mmol/L)012345600.020.040.060.080.100.120.1422%P0.001 穩(wěn)定性CHD患者(N=10,001)，基線LDL-C 98mg/dLTNT：基線LDL-C水平“正?！钡姆€(wěn)定CHD患者，立普妥積極治療

17、心血管顯著獲益共三十二頁Lancet 2010; 376(9753): 16701681即使(jsh)基線LDL-C2mmol/L，也能從他汀治療中獲益積極(jj) vs. 常規(guī)他汀 vs. 對照所有研究最新CTT(2010)薈萃分析：他汀的心血管獲益與基線LDL-C水平無關(guān)共三十二頁主要(zhyo)亮點(diǎn)取消“血脂合適(hsh)水平”的描述，強(qiáng)調(diào)根據(jù)危險(xiǎn)分層指導(dǎo)治療策略；干預(yù)靶點(diǎn)多樣化，但LDL-C仍是首要目標(biāo)，HDL-C不作為干預(yù)靶點(diǎn)；極高危人群界定更加寬泛，LDL-C目標(biāo)值更低；生活方式干預(yù)是基礎(chǔ)，但對高危/極高危人群啟動藥物治療更積極；針對不同臨床情境提出更具體的治療建議共三十二頁201

18、1 ESC/EAS指南(zhnn)：不同臨床情景家族性血脂異常兒童(r tng)婦女老年人代謝綜合征和糖尿病ACS或PCI心衰和瓣膜病自身免疫性疾病腎臟疾病器官移植周圍動脈疾病卒中HIVEuropean Heart Journal 2011;32:17691818他汀仍然是血脂異常管理中最重要的藥物共三十二頁 糖尿病患者(hunzh)的治療推薦European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見證據(jù)等級所有T1DM合并微量白蛋白尿和腎臟疾病的患者，無論基線水平如何，均推薦他汀降LDL-C (至少30%)作為一線治療(直至藥物聯(lián)合治療)/AT2DM合并CVD或C

19、KD患者，或無CVD但年齡超過40歲存在一個(gè)或多個(gè)其他CVD危險(xiǎn)因素或有靶器官損害證據(jù)的患者，推薦的LDL-C目標(biāo)水平為1.8mmol/L(70mg/dL)；非HDL-C水平為2.6mmol/L(100mg/dL)，apoB80mg/dL作為次要目標(biāo)/B所有T2DM患者均推薦將LDL-C2.5mmol/L(100mg/dL)作為首要目標(biāo)。非HDL-C水平為3.3mmol/L(130mg/dL)，apoB100mg/dL作為次要目標(biāo)/B共三十二頁ACS患者(hunzh)的治療推薦鑒于臨床研究和薈萃分析均支持常規(guī)早期(zoq)啟動強(qiáng)化他汀治療，故而推薦ACS入院后1-4天內(nèi)即啟動大劑量他汀治療，LDL-C治療目標(biāo)值300mg/d)的有益作用，對2-4期CKD患者應(yīng)考慮使用他汀 a /B對中重度CKD患者，他汀單獨(dú)使用或與其他藥物聯(lián)合治療應(yīng)使LDL-C1.8mmol/L (70mg/dL) a /C新指南將中重度CKD單列，提出積極的治療建議，指出他汀同時(shí)具有心腎獲益，這在既往指南中沒有中重度CKD患者的治療(zhlio)推薦(GFR 15-89mL/min/1.73m2)共三十二頁European Heart Journal 2011;32:17691818推薦意見證據(jù)等級