《抗生素的臨床應(yīng)用》PPT課件(PPT 48頁)

1、抗生素的臨床應(yīng)用及進(jìn)展第1頁，共48頁。20世紀(jì)抗生素的演變主導(dǎo)30年代 磺胺40年代 青霉素50年代 紅霉素60年代 半合成青霉素 代頭孢70年代 廣譜青霉素 代頭孢80年代 代頭孢 喹諾酮90年代 碳青酶烯類 -內(nèi)酰胺/ -內(nèi)酰胺酶抑制劑第2頁，共48頁。20世紀(jì)細(xì)菌演變的主導(dǎo)19201960 G+球菌（葡萄球菌、鏈球菌）1960 1980 G-桿菌（銅綠假單胞菌等）19801990 G+球菌 （耐甲氧西林的金葡菌等）19902000 G+球菌 （MRSA/MRSE、PRP、VRE）G-桿菌（ESBL、Ampc）第3頁，共48頁。一、分類與聯(lián)合用藥（一）目的：提高抗菌療效，延緩耐藥，降低毒

2、性。（二）分類第4頁，共48頁。1、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類 青霉素類 a、青霉素G b、耐酶青霉素：甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林 c、廣譜青霉素：氨芐西林、羥芐西林、替卡西林、磺芐西林、呋芐西林、阿洛西林、美洛西林、哌拉西林。第5頁，共48頁。頭孢菌素類第一代 注射 頭孢噻吩 頭孢噻啶 頭孢唑林 頭孢拉定 頭孢硫咪 口服 頭孢氨芐 頭孢拉定 頭孢羥氨芐第二代 注射 頭孢孟多 頭孢呋辛 頭孢美唑、頭孢西丁、頭孢替安 頭孢替坦 口服 頭孢克洛 頭孢呋辛酯 頭孢替安酯第三代 注射 頭孢噻肟 頭孢哌酮 頭孢曲松 頭孢唑肟 頭孢甲肟 頭孢他啶 頭孢唑南 頭孢米諾 頭孢咪唑 頭孢匹胺 頭孢磺啶 頭孢

3、地嗪 口服 頭孢克肟 頭孢布烯 頭孢地尼 頭孢他美酯 頭孢特侖酯 頭孢泊肟酯 頭孢妥侖酯第四代 注射 頭孢匹羅 頭孢吡肟 頭孢克定1、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類第6頁，共48頁。碳青霉烯類 亞胺培南 美羅培南單環(huán)類 氨曲南氧頭孢烯類 拉氧頭孢 氟氧頭孢1、繁殖期殺菌藥（1）-內(nèi)酰胺類第7頁，共48頁。1、繁殖期殺菌藥（2）糖肽類 萬古霉素替考拉寧（3）氟喹諾酮類 第一代 萘啶酸 第二代 吡哌酸 第三代 諾氟沙星 培氟沙星 依諾沙星 氧氟沙星 環(huán)丙沙星 氟羅沙星 洛美沙星 第四代 妥舒沙星 司帕沙星 左旋氧氟沙星 曲伐沙星 格帕沙星 第8頁，共48頁。 （1）氨基苷類鏈霉素 新霉素 卡那霉素

4、妥布霉素 核糖霉素慶大霉素 西索米星阿米卡星 奈替米星阿貝卡星 異帕米星 （2）鹽肽類 多粘菌素B2、靜止期殺菌藥第9頁，共48頁。3、快速抑菌藥（1）大環(huán)內(nèi)酯類14元環(huán)：紅霉素、克拉霉素、羅紅霉素、地紅霉素、氟紅霉素15元環(huán)：阿奇霉素16元環(huán)：麥迪霉素 晶柱白霉素 交沙霉素 螺旋霉素 乙酰螺旋霉素（2）四環(huán)素類鏈霉菌發(fā)酵：四環(huán)素 金霉素 土霉素 去甲金霉素半含成： 多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素） 甲烯土霉素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素）第10頁，共48頁。（3）氯霉素類 氯霉素甲砜霉素（4）林可霉素類 林可霉素克林霉素（氯林可霉素）（5）利福霉素類 利福霉素 利福平 利福噴丁 利福布?。?）磷霉素類 磷霉

5、素第11頁，共48頁。4、慢效抑菌藥（1）磺胺甲噁唑（SMZ） 磺胺嘧啶（SD）（2）復(fù)方制劑 復(fù)方磺胺甲噁唑（SMZ+TMP、復(fù)方新諾明） 復(fù)方磺胺嘧啶（SD+TMP）。第12頁，共48頁。聯(lián)合用藥（1）協(xié)同作用：1+1、1+2。（2）累加作用 2+3、3+4。（3）無關(guān)作用。（4）拮抗作用。 第13頁，共48頁。二、經(jīng)驗(yàn)性治療與針對(duì)性治療（一）經(jīng)驗(yàn)性治療 痰涂片、革蘭氏染色，確定G+、G哪種是優(yōu)勢(shì)菌。第14頁，共48頁。1、G+球菌感染： 青少年、院外感染、無慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院史，未曾應(yīng)用大量多種抗生素，原發(fā)性肺炎、咽炎、喉炎、上呼吸道感染、白細(xì)胞總數(shù)和分類明顯升高者，G+球菌感染由可

6、能性大。2、G-桿菌感染： 老年人院內(nèi)感染，一般情況差，有慢性基礎(chǔ)疾病和反復(fù)住院治療史，或曾反復(fù)使用多種抗生素、胃腸道感染、膽道感染、尿路感染、繼發(fā)性肺炎、白細(xì)胞總數(shù)輕度增高或正常者。G-桿菌感染的可能性大。第15頁，共48頁。G+球菌感染： 青霉素類、大環(huán)內(nèi)酯類、I、II代頭孢、克林霉素、林可霉素、萬古霉素、替考拉寧G-桿菌感染： 廣譜青霉素、代頭孢、喹諾酮類、氨基苷類、碳青酶烯類第16頁，共48頁。3、擴(kuò)大抗菌譜（1）典型的1+2。（2）1+1，（3）1+34、威脅生命的嚴(yán)重感染選用抗生素必須包括耐藥金葡（MRSA）、產(chǎn)ESBL、Ampc的大腸桿菌屬、綠膿桿菌、不動(dòng)桿菌。第17頁，共48頁

7、。5、一般經(jīng)驗(yàn)性治療（1）社區(qū)獲得性肺炎（CAP） 門診病人CAP無心肺疾病有心肺疾病或限制因素或限制因素新大環(huán)內(nèi)酯類 內(nèi)酰胺類+大環(huán)內(nèi)酯類或多西環(huán)素或單用呼吸系統(tǒng)氟喹諾酮類第18頁，共48頁。住院病人CAP 輕中度CAP嚴(yán)重CAP無心肺疾病 有心肺疾病 無假單胞菌 有假單胞菌感染或限制因素 或限制因素 感染危險(xiǎn) 危險(xiǎn)VD阿奇霉素 VD 內(nèi)酰胺類 VD內(nèi)酰胺類VD抗假單胞菌的過敏用多西 +VD/口服大環(huán)內(nèi)酯 +VD阿奇霉素 內(nèi)酰胺類+氟喹環(huán)素 + 內(nèi)酰胺 類或多西環(huán)素或VD氟喹諾諾酮類或VD抗假類或單用呼吸喹諾 單用呼吸系統(tǒng)酮類 單胞菌的內(nèi)酰胺系統(tǒng)喹諾酮類 氟喹諾酮類 類+氨基苷類+ 阿奇霉素

8、第19頁，共48頁。（2）醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）輕中度感染： 、代頭孢+氨基苷類，或單用-內(nèi)酰胺類+酶抑制劑 如疑厭氧菌，+克林霉素或甲硝唑、替硝唑 如疑金葡（MSSA）+新青II、利福平。嚴(yán)重感染： G-桿菌：抗假單胞菌青霉素或內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑，單用或+氨基苷類或氟喹諾酮。單用亞胺培南， G+球菌、MRSA：萬古霉素、替考拉寧 念珠菌：酮康唑、氟康唑。 曲霉菌：二性霉素B， 疑HIV感染：復(fù)方新諾明、 疑巨細(xì)胞病毒、更昔洛韋+靜脈用免疫球蛋白、 疑肺膿腫：加克林霉素、甲硝唑、替硝唑。第20頁，共48頁。（二）針對(duì)性治療1、各菌感染（1）金黃色葡萄球菌 不產(chǎn)酶株：首選青霉素G MSS

9、A：首選苯唑西林或氯唑西林 MRSA：首選萬古霉素、替考拉寧。（2）腸桿菌科 首選：內(nèi)酰胺類+氨基糖苷類。 替代：氟喹諾酮類、氨曲南、-內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰 胺酶抑制藥。ESBL：碳青霉烯類、氧頭孢烯類、頭霉素、-內(nèi)酰胺酶抑制劑。AmpC：四代頭孢（頭孢匹羅、頭孢吡肟）碳青霉烯類第21頁，共48頁。（3）銅綠假單胞菌 首選：抗假單胞-內(nèi)酰胺類+氨基苷類 耐藥銅綠假單胞菌：舒普深、環(huán)丙沙星、泰能 頭孢他啶。（4）流感嗜血桿菌 首選：2、3代頭孢菌素、新大環(huán)內(nèi)酯類 復(fù)方新諾明、氟喹諾酮類。 替代：四環(huán)素、-內(nèi)酰胺類/-內(nèi)酰胺酶抑制劑。第22頁，共48頁。（5）醋酸鈣不動(dòng)桿菌首選：頭孢哌酮/舒巴坦其次：依

10、米配能、復(fù)方新諾明、四環(huán)素。（6）軍團(tuán)菌：首選：紅霉素+利福平或環(huán)丙沙星或左氧氟沙星。替代：新大環(huán)內(nèi)酯類（或新氟喹諾酮類）+利福平第23頁，共48頁。（7）厭氧菌 首選：克林霉素、青霉素+甲硝唑、青霉素+替硝唑 替代：氯霉素、氯林可霉素、頭孢西丁、拉氧頭孢 亞胺培南、大環(huán)內(nèi)酯類（厭氧球菌） 四環(huán)素（放線菌） 萬古霉素（難辨梭狀桿菌）。第24頁，共48頁。 念珠菌 隱球菌 曲菌 毛霉菌 組織胞漿菌 球孢子菌 放線菌 奴卡菌首選 氟康唑 氟康唑 伊曲康唑 二性霉素B 二性霉素B 氟康唑 青霉素 SMZ/TMP 氨芐西林 磺胺嘧啶次選 二性霉素B 二性霉素B 二性霉素B 無 無 二性霉素B 四環(huán)素

11、二甲胺四環(huán)素 氟胞嘧啶 氟胞嘧啶 紅霉素 阿米卡星 克林霉素 亞胺培南利福平第25頁，共48頁。（11）嗜麥芽假單胞菌 復(fù)方新諾明，多西環(huán)素，新一代氟喹諾酮（12）支原體： 大環(huán)內(nèi)酯類，氟喹諾酮，四環(huán)素類（13）衣原體 大環(huán)內(nèi)酯類、四環(huán)素類 、利福平第26頁，共48頁。 （14）結(jié)核桿菌 初治方案： 強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月 2S（E）HRZ/4HR ； 2S（E）HRZ/4H3R3； 2S3（E3）H3R3Z3/4H3R3； 2S（E）HRZ/4HRE； 2RIFATER/4RIFINAH。 藥名前數(shù)字表示用藥月數(shù)，藥名右下方數(shù)字表示每周用藥次數(shù)。 復(fù)治方案：強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月 2

12、SHRZE/1HRZE/5HRE 2SHRZE/1HRIE/5H3R3E3； 2S3H3R3Z3E3/1H3R3Z3E3/5H3R3E3第27頁，共48頁。異煙肼（INH，H） 鏈霉素（SM，S）對(duì)氨基水楊酸鈉（PAS，P） 乙胺丁醇（EMB，E）利福平（RFP，R） 吡嗪酰胺（PZA，Z）氨硫脲（TB1） 丙硫乙煙胺（1321TH， PTH，TH），卡那霉素（KM） 卷曲霉素（CPM）環(huán)絲氨酸（CS） 衛(wèi)非特（RIFATER）衛(wèi)非寧（RIFINAH） 阿米卡量（AMK）氧氟沙星（OFLX） 左氧氟沙星（LVFX）縮寫：第28頁，共48頁。2、?？聘腥荆?）幽門螺桿菌：常用：阿莫西林+滅滴靈+

13、鉍劑最新：新大環(huán)內(nèi)酯（克拉霉素、阿奇霉素）+滅滴靈+鉍劑。（2）膽道感染藥選：I代頭孢+甲替硝唑、喹諾酮+甲替硝唑替補(bǔ)：III代頭孢+甲替硝唑第29頁，共48頁。（3）恙蟲病首選：多西環(huán)素（強(qiáng)力霉素）次選：四環(huán)素 米諾環(huán)素（二甲胺四環(huán)素，美滿霉素）（4）傷寒首選：喹諾酮類次選：氨芐西林/舒巴坦、氯霉素、復(fù)方新諾明 阿米卡星、三代頭孢、亞胺培南。第30頁，共48頁。（5）痢疾 首選：氟哌酸0.3，3/日，黃連素0.3，3/日。 替補(bǔ): 氯霉素、廣譜青霉素、II、III代頭孢。（6）流腦（腦膜炎雙球菌） 首選：青霉素8001200萬u/d、嚴(yán)重的2000萬u/d 如青霉素過敏 ,次選：氯霉素，頭孢

14、曲松，頭孢噻肟。第31頁，共48頁。（7）鈞端螺旋體 青霉素（8）孕婦 首選：青霉素類 次選：頭孢類第32頁，共48頁。（9）巨細(xì)胞病毒 首選：更昔洛韋+靜脈免疫球蛋白（IVIG） 或巨細(xì)胞病毒高免疫球蛋白。 替代：磷甲酸鈉可代替更昔洛韋。（10）卡氏孢子蟲 首選：復(fù)方新諾明 替代：噴他瞇、氨苯砜第33頁，共48頁。三、細(xì)菌耐藥與對(duì)策細(xì)菌和抗生素演變的歷史。鏈球菌 葡萄球菌 GNB （PG） （OX） （3代頭孢）MRSA VRE ESBLAmpC TB 念珠菌第34頁，共48頁。（一）G+：第3代頭孢的過度使用，使G+個(gè) （1）MRSA：（甲氧西林耐藥葡萄球菌） 首選：萬古毒素，替考拉寧 可

15、加利福平，磷霉素或氨基糖苷類 （2）VRE（萬古霉素耐藥腸球菌） 首選替考拉寧 （3）PRSP（青霉素耐藥肺炎鏈球菌） PISP（青霉素中介、中敏），青霉素仍可首選，加大劑量或選3代頭孢。 PRSP（青霉素耐藥）、3代頭孢、萬古霉素第35頁，共48頁。（二）G-：1、ESBLS（產(chǎn)超廣譜酶的革蘭氏陰性桿菌）多見于G-桿菌的腸桿菌科，肺炎克雷伯菌最常見。加入-內(nèi)酰胺酶類藥物耐藥，如青霉素類，I、代頭孢菌素，氨曲南耐藥，敏感的有頭霉素，碳青霉烯類，內(nèi)酰胺/內(nèi)酰胺酶抑制劑，阿米卡星。在體外試驗(yàn)中，該酶使代頭孢菌素，氨曲南的抑菌環(huán)縮小，但并不一定在耐藥范圍。加入-內(nèi)酰酶抑制劑克拉維酸后，可使抑菌環(huán)擴(kuò)大

16、。由質(zhì)粒介導(dǎo)的，通常由-內(nèi)酰胺酶基因（TEM-1，TEM-2，SHV-1）突變而來。可造成醫(yī)院感染暴發(fā)流行或治療失敗。第36頁，共48頁。2、AmpC（產(chǎn)AmpC酶的革蘭氏陰性桿菌） AmpC酶是染色體介導(dǎo)的，多存在于G-桿菌的腸桿菌屬中，尤其是陰溝腸桿菌，產(chǎn)氣腸桿菌，弗L勞地枸緣酸桿菌、粘質(zhì)沙雷菌中。 對(duì)頭霉素，I、II、III代頭孢，青霉素、氨曲南、-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制劑耐藥，對(duì)碳青霉烯類敏感。 AmpC酶與ESBL的區(qū)別：AmpC酶與ESBL都對(duì)碳青霉烯類敏感。但ESBLS對(duì)頭霉素和-內(nèi)酰胺/-內(nèi)胺酶抑制劑也敏感，對(duì)4代頭孢大多數(shù)不敏感，而AmpC酶對(duì)頭霉素和-內(nèi)酰胺/-內(nèi)酰胺酶抑制

17、劑不敏感，對(duì)4代頭孢敏感。第37頁，共48頁。G+：糖肽類萬古霉素，替考拉寧G-：碳青霉烯類（亞胺培南，美羅培南）， 內(nèi)酰胺類/內(nèi)酰胺酶抑制劑：頭孢哌酮/舒巴坦 哌拉西林/他唑巴坦。 4代頭孢：頭孢吡肟， 氨基苷類：阿米卡星，奈替米星。六大好藥：第38頁，共48頁。四、抗感染治療的幾個(gè)特殊問題(一)大環(huán)內(nèi)酯類抗生素的拓展應(yīng)用1、非感染性疾?。?）冠心?。?）骨髓瘤（3）哮喘（4）細(xì)菌性血管瘤（5）閉塞性細(xì)支氣管炎伴機(jī)化性肺炎（BOOP）（6）肺大皰（7）老年便秘（8）促進(jìn)術(shù)后胃腸功能恢復(fù)（9）痤瘡（10）牛皮癬（11）惡性胸水（12）牙周?。?3）前列腺炎（14）淋?。?5）瘧疾第39頁，共4

18、8頁。2、感染性疾?。?）細(xì)菌性血管瘤 （2）細(xì)菌性痢疾（3）幽門螺桿菌 （4）傷寒（5）L型細(xì)菌 （6）立克次體（7）弓形蟲病 （8）分支桿菌（9）軍團(tuán)菌 （10）鸚鵡熱衣原體第40頁，共48頁。（二）真菌感染1、真菌的分類 2、流行病學(xué) 3、發(fā)病機(jī)理 4、診斷 5、藥物治療第41頁，共48頁。（三）抗生素誘導(dǎo)G-細(xì)菌內(nèi)毒素的釋放 內(nèi)毒素位于G-桿菌外膜，是G-桿菌的主要致病物質(zhì)，通過誘導(dǎo)人體細(xì)胞產(chǎn)生腫瘤壞死因子-，IL-6 引發(fā)機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的全身性炎癥反應(yīng)和播散性內(nèi)皮損害，可誘發(fā)感染性敗血癥性休克和多器官功能衰竭。 抗生素中氨基苷類引起釋放內(nèi)毒素最少，-內(nèi)酰胺類，喹諾酮類釋放內(nèi)毒素較多。

19、-內(nèi)酰胺類中泰能引起釋放最少，氨曲南，頭孢他啶等3代頭孢都較多，青霉素最多。細(xì)菌中以腦膜炎雙球菌釋放內(nèi)毒素最多，大腸埃希菌，沙門菌，銅綠假單胞菌都不少。第42頁，共48頁。（四）細(xì)菌的生物膜 G-菌有外膜，由脂多糖構(gòu)成，而生物膜由甘油磷脂組成。 銅綠假單胞菌易形成生物膜，其中藻酸鹽是形成生物膜的重要基礎(chǔ)。 生物膜形成是銅綠假單胞菌治療困難的原因之一。 體外用14元環(huán)（羅紅霉素、克拉霉素）、15元環(huán)（阿奇霉素）大環(huán)內(nèi)酯類藥物，聯(lián)合應(yīng)用環(huán)丙沙星，氧氟沙星等喹諾酮類藥物，治療銅綠假單胞菌生物膜有效。長(zhǎng)期（3個(gè)月），小劑量（如克拉霉素0.25 2/日，或阿奇霉素0.25 2/日）。第43頁，共48頁。（五）抗生素后效應(yīng)（PAE） 當(dāng)微生物與抗生素短時(shí)間接觸后，其對(duì)細(xì)菌的抑制作用仍能維持一段時(shí)間，稱為抗生素后效應(yīng)（PAE）。 氨基苷類（2類）、大環(huán)內(nèi)酯類（3類）、四環(huán)素類（3類）、氯霉素類（3類）、甲氧芐氨嘧啶（4類），均可