兒童肘部損傷--X線診斷課件.ppt

1、兒童肘部損傷X線診斷涂占海 肘部損傷是兒童最常見的肢體損傷.但由于肘部復(fù)雜的發(fā)育解剖學(xué)以及一些損傷x線表現(xiàn)輕微致使診斷困難.往往需要同健側(cè)對照以幫助診斷。小孩柔韌的骨皮質(zhì)易變形.骨折時缺乏離斷的骨折線 (可塑性弓彎)或僅一側(cè)骨皮質(zhì)見骨折 (青枝骨折) 。這些骨折往往只能通過注意肘部骨的排列不整得以發(fā)現(xiàn)。檢查兒童肘部損傷有兩個有用的關(guān)鍵的定位界標肱骨前線和橈骨肱骨小頭線。另外肘部6個骨化中心的位置和排列順序也應(yīng)該掌握 ，因為肘部損傷時它們也常受累。骨骺線青春后期才愈合亦難以與骨折區(qū)別 。 兒童肘部有3個特征性損傷：髁上骨折，側(cè)髁骨折，內(nèi)側(cè)髁上撕脫骨折。前述的每一種x線界標對檢查這些損傷均有用:肱

2、骨前線用于髁上骨折；橈肱小頭線用于側(cè)髁骨折；肘部骨化中心的排列順序用于內(nèi)上髁骨折。最后，脂肪墊征 (posterior fat pad sign and anteriorfat pad sail sign后脂肪墊征和前脂肪墊征)對小孩的損傷檢查有幫助。脂肪墊征見于髁上和側(cè)髁骨折 。存在脂肪墊征則應(yīng)立即注意尋找這些骨折。 肱骨前線肱骨前線是側(cè)位觀定位線。沿肱骨干皮質(zhì)前劃線與肱骨小頭中1/3相交 。肱骨小頭是肱骨遠端的骨化中心與橈骨頭相關(guān)節(jié)。 髁上骨折大部分病例中，骨折后移，肱骨小頭位于肱骨前線后方。未見骨折線時，這是骨折存在的重要線索 。診斷髁上骨折的另一個界標是x線片淚滴.它由肱骨遠端鷹嘴窩和

3、冠突窩的骨皮質(zhì)形成 。髁上骨折常使該淚滴變形 。雖然稱為 “髁上骨折,”骨折實際上橫貫肱骨髁, 不在髁上.因此，更合適的術(shù)語應(yīng)是“經(jīng)髁”骨折，即屬于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，而非關(guān)節(jié)外骨折 。肱骨前線沿肱骨干皮質(zhì)前方畫線正常同肱骨小頭中1/3相交.正常的放射線淚滴見于鷹嘴窩和冠突窩皮質(zhì)聚合處(黑箭).正常前脂肪墊 (箭頭).3歲小孩髁上骨折.(左)側(cè)位觀,骨折通過肱骨遠段干骺端骨皮質(zhì) (箭頭).肱骨遠段放射線淚滴破裂 ，肱骨小頭移向肱骨前線后方.可見肘后脂肪墊(箭).(右)正位觀，骨折穿過肱骨髁.18個月小孩微細的髁上骨折.肱骨小頭骨化中心 (箭)相對于肱骨前線后移.由于只累及未鈣化的骨骺未見骨折.肘后脂肪

4、墊 (黑線)及不明顯的前脂肪墊帆征可見.橈肱小頭線肘部的第2個定位線是橈肱小頭線.沿橈骨干畫線應(yīng)與肱骨小頭中央相交.正側(cè)位均存在該線 。該線用于檢查側(cè)髁骨折。大部分患者骨折清晰可見。偶爾，僅為肱骨遠段薄片骨折伴移位。當骨折完全通過骨骺線時，僅見肱骨小頭相對于肱橈小頭線排列錯亂 。如骨折不移位肱橈小頭線正常，骨折僅有的線索可能是脂肪墊征。雖然檢查側(cè)髁骨折最有用，但肘關(guān)節(jié)脫位時橈肱小頭線亦斷裂，而髁上骨折時該線完整。肱橈小頭線.沿橈骨干軸線畫線應(yīng)與肱骨小頭中央相交側(cè)髁骨折累及肱骨遠段骨骺大部分，骨折明顯移位 細微骨折僅累及肱骨遠段骨骺很薄的一部分側(cè)髁骨折：僅累及骨骺軟骨板。側(cè)髁骨折橈肱小頭線斷裂

5、，肘關(guān)節(jié)脫位 。但髁上骨折肱橈小頭線完整。肘部骨化中心評估肘部x線的第3個解剖特征 是肱骨遠段、尺橈骨近端6個骨化中心。骨化中心隨年齡而變，但其排列恒定。骨化中心的排列順序可用助記方法記憶: CRITOE, C -Capitellum肱骨小頭, R- radial head橈骨小頭， I - internal (medial) Epicondyle內(nèi)上髁, T trochlea滑車, O olecranon鷹嘴, E - external (lateral) epicondyle外上髁.骨化中心大概出現(xiàn)于每一奇數(shù)年齡 1, 3, 5, 7, 9和11歲用這一記憶法我們可基于肘部x線片確定小孩的

6、年齡.例如，6歲小孩，肱骨小頭、橈骨頭、內(nèi)上髁可見 (圖 10). 10歲小孩，滑車、鷹嘴骨骺可見.肘部骨化中心骨齡-肱骨小頭 1歲18 months橈骨小頭 3歲36 years內(nèi)上髁 5歲37 years滑車 7歲710 years鷹嘴 9歲810 years外上髁 11歲1112 years骨骺線閉合年齡 1417 years. 內(nèi)上髁愈合1518 years.內(nèi)上髁骨折此記憶法在診斷內(nèi)上髁撕脫骨折中有很大的臨床意義，特別是撕脫的內(nèi)上髁陷入肘關(guān)節(jié)內(nèi)時.內(nèi)上髁骨折時，骨化中心從它鄰近肱骨遠端的正常位置移位.撕脫骨片可輕到顯著移位 。由于大部分患者損傷在關(guān)節(jié)外不存在脂肪墊征，與對側(cè)對比有助于

7、判斷移位. 肘部骨化中心.6歲小孩，肱骨小頭、橈骨小頭、內(nèi)上髁骨化中心一些患者關(guān)節(jié)囊撕裂，內(nèi)上髁可陷入關(guān)節(jié)腔 ，成為關(guān)節(jié)內(nèi)異常骨塊 .內(nèi)上髁陷入的表現(xiàn)依賴于年齡. 7歲以后,滑車骨化與陷入的內(nèi)上髁，關(guān)節(jié)內(nèi)兩骨塊。67 歲小孩, 陷入的內(nèi)上髁表現(xiàn)為關(guān)節(jié)內(nèi)單骨塊 ，會誤認為滑車骨化中心.按照 CRITOE，內(nèi)上髁骨骺肯定在滑車骨化中心前出現(xiàn).如果在內(nèi)上髁區(qū)無骨化中心,關(guān)節(jié)內(nèi)骨片即陷入的內(nèi)上髁 .6歲小孩，明顯移位 (箭).內(nèi)上髁撕脫輕移位 (箭).15歲小孩,內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié) (箭)11歲小孩，關(guān)節(jié)內(nèi)兩個骨化影，為滑車和陷入的內(nèi)上髁。 (箭頭)不管患者年齡，請看這張片是否正常？ 關(guān)節(jié)內(nèi)骨化中心(箭)不是滑車，因為內(nèi)上髁不在其常在的位置 (箭頭),即，內(nèi)上髁正常骨化出現(xiàn)在滑車骨化前.關(guān)節(jié)內(nèi)骨化中心肯定是內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié).健側(cè)，內(nèi)上髁位置正常(箭) 側(cè)位觀示內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)(箭)內(nèi)上髁損傷.（圖中分別為正常 撕脫 陷入）屈旋前肌腱牽拉引起內(nèi)上髁撕脫骨折.當關(guān)節(jié)囊撕裂時，內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié).內(nèi)上髁陷入關(guān)節(jié)（圖中分別為7歲 12歲 17歲）.表現(xiàn)依賴于患者的年齡和骨化中心總結(jié)