胎膜早破護理個案完整版

1、胎膜早破護理個案HEN system office room HEN 16H-HENS2AHENS8Q8-HENH1688 一例胎膜早破的足月孕婦的護理前言胎膜早破(PROM)是指在臨產(chǎn)前，包繞在胎兒周圍的羊膜囊破裂使囊內(nèi)的羊水從陰 道流出，羊水無色透明，可能含有胎脂等漂浮物，是常見的分娩期并發(fā)癥?？蓪е?早產(chǎn)及圍生兒死亡率的增加，可使孕產(chǎn)婦宮內(nèi)感染率增加。其主要致病因素有：下 生殖道感染、胎先露部不能銜接、羊膜腔內(nèi)壓力升高、宮頸內(nèi)口松弛等。一、病例簡介入院原因：患者李某，女、25歲，因停經(jīng)9+月，陰道流夜2+小時，于2016-05-20 收入本區(qū)?，F(xiàn)病史：患者平素月經(jīng)規(guī)律，停經(jīng)1月查尿HCG

2、陽性。早孕B超提示宮內(nèi)妊娠單活 胎，胎兒大小相符，推算預(yù)產(chǎn)期為2016-06-04。孕期定期產(chǎn)檢均無異常，孕晚期自 數(shù)胎動正常，現(xiàn)孕37+6周，陰道流夜2+小時入院，體重增長11kg,孕期篩查GBS 陽性。體格檢查:體溫，心率80,呼吸20,血壓H6/75,自主體位，體查合作。全身淺表 淋巴結(jié)無觸及腫大，雙側(cè)肺部未及啰音，心音正常，腹部膨隆與孕期相符，無壓 痛，反跳痛，雙側(cè)下肢無水腫，四肢肌力正常。專科檢查：宮高：33cm，胎方位：LOA，胎先露：頭，銜接：部分，跨恥征：陰 性，胎心音：150次/分，規(guī)則，宮縮：偶有，陰檢：宮口未開，胎膜已破，羊水 清。輔助檢查：B超(2016-04-07)：

3、宮內(nèi)單活胎，頭位，估重：2800400g,羊水量 正常。既往史和過敏史:無特殊診斷：胎膜早破孕1產(chǎn)0宮內(nèi)孕37+6周LOA單活胎診療計劃:完善血常規(guī)、凝血功能等產(chǎn)前檢查、予陰道試產(chǎn)、檢測胎心胎動及產(chǎn)程 進展情況。二、護理護理評估1：健康史：既往身體狀況良好，無其他明確基礎(chǔ)疾病。2：身體狀況疼痛：子宮收縮痛陰道不自主流液3：心理社會狀況因陰道不自主流液伴疼痛，孕婦易出現(xiàn)焦慮、擔憂、欣喜交加的復雜心理狀 態(tài)，渴望盡快分娩，擔心胎兒安危。護理診斷和護理措施護理診斷1、有感染的危險：與胎膜破裂有關(guān)2、有胎兒受傷的危險：與胎膜早破可能影響胎兒宮內(nèi)安全有關(guān)3、焦慮及恐懼：與擔心胎兒宮內(nèi)安全有關(guān)4、知識缺乏

4、：缺乏胎膜早破相關(guān)護理知識護理措施一有感染的危險.密切監(jiān)測孕婦生命體征變化情況，尤其是體溫改變，本案例中，孕婦分娩前體 溫一直波動在之間。.密切觀察羊水情況，羊水的顏色、性狀、氣味等很好的提示了感染程度及胎兒 的宮內(nèi)安全。本案例中，孕婦的羊水性狀始終為無色略顯混濁的半透明液體。.減少內(nèi)檢次數(shù)，保持會陰干凈清潔。根據(jù)該孕婦的腹痛情況，適時給予胎心檢 測，判斷臨產(chǎn)征象，避免不必要的陰道檢查，遵囑予會陰消毒Bid。.使用有效抗生素。本案例中，孕婦孕期篩查GBS陽性，無青霉素過敏史，青霉 素皮試陰性，因此遵囑給予的用藥方案為：首次劑量為480萬單位(IV),然后 q4h240萬單位直至分娩。二有胎兒受

5、傷的危險.密切觀察胎心率及胎動的變化，確保胎兒宮內(nèi)安全。.定時觀察羊水性狀、顏色及氣味等。如發(fā)現(xiàn)羊水混濁、胎心音有變化，應(yīng)立 即報告醫(yī)生。該孕婦羊水性狀清，胎心胎動均正常。.根據(jù)個體宮頸成熟及產(chǎn)程情況給予相應(yīng)處理，本案例中，孕婦入院宮頸未成 熟，遵囑予米索前列醇片口服，用藥前做胎監(jiān)，監(jiān)護正常且無規(guī)律宮縮，密 切監(jiān)測胎心(Q2h,持續(xù)8小時)及宮縮情況。6h后仍沒有規(guī)律宮縮，宮頸 仍未成熟，再次遵囑口服米索前列醇后兩個小時逐漸出現(xiàn)規(guī)律宮縮，宮頸管 縮短，進入臨產(chǎn)狀態(tài)。三焦慮及恐懼1、勤查房，多安慰，通過胎心監(jiān)護讓孕婦聽到規(guī)則有力的胎心音，同時還要告知 孕婦羊水的產(chǎn)生方式，緩解孕婦的焦慮。2、允許

6、一位家屬陪伴，生活上給予關(guān)心照顧，使孕婦能夠放松心情，增強自信 心。四、健康宣教.予防跌倒知識宣教，避免負重及腹部受碰撞。入院即給予該孕婦做好防跌倒宣教 措施，清除不利因素，指導孕婦穿防滑拖鞋，每班給予孕婦及家屬防跌宣教， 戴綠色腕扣以作警示。.指導孕婦少食多餐、進食高蛋白清淡流質(zhì)飲食，保持心情舒暢，消除緊張情緒， 保持較好的精力。.臨產(chǎn)后指導該孕婦觀察胎動、子宮收縮及陰道流水情況；囑多飲水，2-3小時排 空小便，避免影響胎先露的下降；適當活動，陣痛時行拉瑪澤呼吸、按摩或坐 分娩球減痛法，勿過早用力。三、護理體會和討論通過對該胎膜早破孕婦的護理工作和記錄，以及各位導師的?？埔庖娭笇?，查 閱相關(guān)

7、文獻，得出以下一些護理體會。如何判定胎膜早破。判斷方法a.陰道液酸堿度檢查正常陰道液pH值為 羊水pH值為1 PH試紙測試陰道液，pH值2時視為陽性，胎膜早破的可能性極 大。b消毒外陰窺視陰道，若看到有少量液體自宮頸口內(nèi)流出或后穹窿內(nèi)有數(shù)毫 升液體存留，根據(jù)液體的性狀，多可作出診斷。c超聲檢查妊娠晚期正常情況下 B超下可以看到前羊膜囊，胎膜早破時B超下看不到前羊膜囊，同時短期內(nèi)羊水 量明顯減少約30%以上可協(xié)助診斷胎膜早破。一旦確定，立馬聽取胎心音，給予 胎心檢測，判斷羊水性狀及分度，遵囑使用抗生素。GBS的概念及抗生素的用法。B族鏈球菌(Group B Streptococcus, GBS)

8、學名，為兼性厭氧的革蘭氏陽性鏈球菌，正常寄居于陰道和直腸，屬于條件致病 菌。已被證實為圍產(chǎn)期母嬰感染的主要致病菌之一，同時它也是嬰幼兒敗血癥和 最常見的原因。是的主要途徑，GBS的發(fā)生在分娩過程中，新生兒暴露于GBS感 染的產(chǎn)道，可能吞進和吸入細菌，導致及孕婦感染。如果胎膜早破的孕婦GBS 陽性，青霉素陰性，用藥方式如本案例，如青霉素過敏，則可用頭抱、克林霉素 替代，具體用法遵醫(yī)囑。心理護理的重要性。在護理該孕婦的過程中，可明顯感受到孕婦對胎兒安危的擔憂，對羊水可能流盡的懷疑，此時特別需要我們的安慰和解釋：胎膜早破發(fā) 生后，羊水外流的現(xiàn)象會持續(xù)存在，其實，孕晚期羊水的主要來源為胎兒的尿 液，為達到羊水量的平衡，胎兒會通過吞咽羊水來調(diào)節(jié)羊水量，使之達到動態(tài)平 衡。胎膜破裂后，除胎兒吞咽外，會有羊水自陰道流出，在胎盤功能正常，胎兒 功能狀態(tài)良好的情況下，只要羊水不是過多、過快地流出，寶寶仍可發(fā)揮自身的 調(diào)節(jié)作用來調(diào)解羊水量，以盡可能保證自身生存的液體環(huán)境。同時給予胎心監(jiān) 測，鼓勵家人陪伴。四、參考文獻1樂杰.婦產(chǎn)科學M.第8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2014： 140.2李桂英，李笑天.胎膜破裂孕婦對新生兒影響J.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志， 2014, 21 (9) ： 567-568.3衛(wèi)素芳.頭位胎膜早