等級醫(yī)院評審課件急診

1、等級醫(yī)院評審課件急診等級醫(yī)院評審原則及方針評審原則: 政府主導，分級負責， 社會參與，公平公正。評審方針： 以評促建，以評促改， 評建并舉，注重內涵。 圍繞質量、安全、服務、管理、績效 體現(xiàn)以病人為中心等級醫(yī)院評審標準 評審標準均由衛(wèi)生部統(tǒng)一制定，省級衛(wèi)生行政部門可根據(jù)本轄區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生工作重點、醫(yī)院管理實際，結合本地特點，遵循“標準只升不降，內容只增不減”的原則，適當調整標準并報衛(wèi)生部備案后實行。評審結果的表達方式評審結果采用五檔的方式表達： A-優(yōu)秀。 B-良好。 C-合格。 D-不合格。 E不適用。是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務未批準的項目，或同意不設置的項目。等級醫(yī)院評審判定原則要達到“

2、-良好”檔者，必須先符合“-合格 ”檔的要求，要到“-優(yōu)秀”，必須先符合“-良好”檔的要求。 “-合格”為基礎。評審結果的表達方式等級醫(yī)院評審周期及結論評審周期：4年；評審結論：甲等、乙等、不合格四個方面綜合評價 書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價目錄二級綜合醫(yī)院二級綜合醫(yī)院目錄等級醫(yī)院評審病歷相關檢查病歷的抽取：20份 終末病歷15份，其中死亡病例5份 運行病歷5份（其中輸血病歷 5份）抽取方式： 隨機抽取 病歷書寫質量評估重點 核心制度落實、病情告知落實、醫(yī)囑執(zhí)行、輸血管理、住院30天管理、手術安全管理、麻醉、手術告知、三方核查等 危急值項目的落實，報告、登記、處理、反饋、追蹤

3、、病程記錄。 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程 。 醫(yī)技部門與臨床科室的一致性病歷書寫質量評估重點主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動，如身份識別、手術部位確認、藥物使用等各類告知書。主動邀請患者參與醫(yī)療安全活動。按照醫(yī)院現(xiàn)行臨床診療指南、疾病診療規(guī)范、藥物臨床應用指南、臨床路徑，規(guī)范診療行為。根據(jù)病情，選擇適宜的臨床檢查，（檢查原因分析、結果記錄）病歷書寫質量評估重點規(guī)范使用與管理抗菌藥物：抗生素分級管理制度、學習培訓、落實、病程記錄（分析、適應癥、病原學檢查）。遵守激素類藥物與血液制劑的使用指南或規(guī)范。腫瘤化學治療等特殊藥物的規(guī)范使用。 （知情同意書簽字、不良反應告知、風險等等）病歷書寫質量評估重

4、點對疑難危重患者、惡性 腫瘤患者，實施多學科 綜合診療，為患者制定 最佳的住院診療計劃/ 方案。用制度與程序管理院內、外會診，明確院內會診任務，對重癥與疑難患者實施多學科聯(lián)合會診活動，提高會診質量和效率。病歷書寫質量評估重點有院內會診管理制度與流程：會診前記錄、會診結果記錄、醫(yī)囑執(zhí)行情況反饋（病程記錄）為出院患者提供規(guī)范的出院醫(yī)囑和康復指導意見。出院患者有出院小結，主要內容記錄完整，與住院病歷記錄內容保持一致。病歷書寫質量評估重點實行患者病情評估與術前討論制度，遵循診療規(guī)范，制訂診療和手術方案，依據(jù)患者病情變化和再評估結果調整診療方案，均應記錄在病歷中。有患者病情評估與術前討論制度。根據(jù)臨床診

5、斷、病情評估的結果與術前討論，制訂手術治療計劃或方案。病歷書寫質量評估重點實行患者麻醉前病情評估制度，制訂治療計劃/方案，風險評估結果記錄在病歷中。有患者麻醉前病情評估和麻醉前討論制度。由具有資質和授權的麻醉醫(yī)師進行麻醉風險評估，制訂麻醉計劃。對住院時間超過 30 天的 患者進行管理與評價。（）病歷書寫質量評估重點患者手術前的知情同意包括術前診斷、手術目的和風險、高值耗材的使用與選擇，以及其他可選擇的診療方法等。在患者手術前履行知情同意。病歷書寫質量評估重點落實首診負責制，與掛鉤合作的基層醫(yī)療機構建立急診、急救轉接服務制度。已開具處方，并遵醫(yī)囑使用的藥品應記入病歷。等級醫(yī)院評審臨床科室檢查1.

6、參加科室晨交班（內科、外科）2.參加1次教學查房過程(涉及內容)。3. 交接班制度、疑難病例討論制度、死亡病例討論制度、術前病例討論制度、危急值管理制度、不良事件管理制度、住院30天管理制度、三基三嚴培訓、診療指南、常規(guī)技術規(guī)范、高風險診療管理4.個案追蹤個案追蹤危機值管理、患者參與醫(yī)療安全臨床路徑管理醫(yī)療技術管理 醫(yī)療技術風險處置與損害處置預案、 新技術管理、 科研項目審批、 高風險授權動態(tài)管理 高風險技術操作授權制度科室醫(yī)療質量管理與持續(xù)改進 1.科室質量管理制度、管理小組組成、工作流 程、每月質量控制小組工作記錄。 2.各項工作管理小組、責任人、工作記錄、各 種反饋、總結 3.病案質量管

7、理、院感管理、安全用藥管理、 輸血管理、臨床路徑管理、危急值管理、單 病種管理 住院患者管理 詢問病情評估資質、評估內容、評估時限 診療指南與技術規(guī)范執(zhí)行情況 疑難危重患者、腫瘤患者多學科綜合診療 流程 單病種管理、病歷書寫規(guī)范、會診制度、 出院指導、出院隨訪流程 控制平均住院日、住院超過30天管理 急診綠色通道管理急診科培訓記錄、考核記錄。急診（含搶救）服務流程。急診病歷管理制度。急診、急救轉接服務制度。重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救制度與流程。急診檢診、分診制度。急診留觀患者管理制度與流程。急診搶救患者優(yōu)先住院制度與機制。急診綠色通道管理急診服務流程與規(guī)范重點病種急診服務規(guī)定與流程急診搶救與會診制度

8、急診醫(yī)護人員技能培訓與考核，技能評價再培訓制度急診科規(guī)章制度、崗位職責、技術規(guī)范、操作規(guī)范醫(yī)院對急診科的質量與安全指標科室持續(xù)改進記錄急診人員資質與配置：急診科建設管理指南 急診醫(yī)務人員培訓、考核記錄；科主任副高以上職稱；護士長主管護士以上職稱；急診醫(yī)生護士符合資質要求；搶救室醫(yī)護人員熟練掌握搶救設備急診科室質量管理：制度、崗位職責、規(guī)范流程，急救設施和藥品管理： 急救設備配置齊全且呈備用狀態(tài)；設備調配制度與程序；追蹤檢查：患者急診科就診、接診（檢診、分診）人員配備資質、職稱結構、崗位職責、急診與急救流程、院前急救（與120聯(lián)系協(xié)作情況）、急診會診、危急值報告、處理、急診病人轉運、多學科協(xié)作等

9、情況（詢問、查看各種登記）。現(xiàn)場查看：急診科布局、分區(qū)、各重點疾病搶救流程、急診分診與接待、患者去向登記、急救設備及其維護修理登記、醫(yī)護人員使用急救設備、醫(yī)療設備、急救藥品及效期、應急管理電源、觀察室設置。重 點1.急診、危重癥患者就診及住院管理： 預檢、分診管理：資質、分診登記 重點病種流程規(guī)范 綠色通道管理 緊急搶救及急會診、轉診、120銜接：登記本 為個案追蹤檢查做準備醫(yī)院對急性心梗、急性腦卒中、急性創(chuàng)傷等重點病種的急診服務流程與服務時限的規(guī)定醫(yī)生技術能力準入及高風險操作技術授權急診搶救患者優(yōu)先住院制度 急診分區(qū)、兩區(qū)劃分、三區(qū)劃分（B） 急診內科診室、外科診室、搶救室、 輸液室、清創(chuàng)縫

10、合室布局、院感要求 急診建設與管理指南要求： 搶救室儀器設施：使用、維護、操作流程、 搶救室急救藥物管理：交接、效期、監(jiān)管 保障急救用的儀器設備及藥品滿足急救需要 急診患者分級標識有緊急情況下各科室、部門的協(xié)調與協(xié)作流程重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級領導負責指揮協(xié)調急診檢診、分診，急危重癥患者與一般急診患者分區(qū)救治，及時救治急危重癥患者，有效分流非急危重癥患者。 急診綠色通道管理急診人員資質、排班、管理急診接診患者范圍、急診患者病情評估、分級相關科室急診患者協(xié)調機制：婦科、兒科 急診患者病歷、留觀病歷、搶救記錄、急診會診記錄急診服務體系中相關部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科、掛

11、號、收費（應急預案）協(xié)調機制4.8. 重癥醫(yī)學科室布局、設備設施、專業(yè)人員設置及醫(yī)院感染控制符合重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）的基本要求。醫(yī)護人員能夠熟練、正確使用各種搶救設備，熟練掌握心肺復蘇指南的操作技能，定期評價對緊急事件處理的反應性。 重 點重癥醫(yī)學科人員資質管理： 床位、醫(yī)護人員配置；技術能力；儀器設備使用熟練（各種培訓）重癥醫(yī)學科收住病種和管理： 收治范圍、標準、轉出程序；“危重程度評分”儲備藥品、一次性醫(yī)用耗材管理和使用的規(guī)范流程。制度、職責、規(guī)范及標準、流程的培訓。 防范意外傷害事件的措施及處置突發(fā)事件應急預案與流程；抗菌藥物使用及管理的規(guī)定不良事件管理醫(yī)療廢物管理重癥監(jiān)護室

12、手衛(wèi)生、醫(yī)院感染管理相關規(guī)定：對呼吸機相關性肺炎、導管所致血行性感染、留置導尿管所致泌尿系感染有預防與監(jiān)控方案、質量控制指標，（）患方知情權和選擇權： 醫(yī)患溝通制度； 維護患者權益； 尊重少數(shù)民族風俗習慣、 尊重患者隱私制度、 實驗性臨床醫(yī)療管理制度、 各項告知；治療方案有無替代方案中醫(yī)管理與持續(xù)改進中醫(yī)科工作制度、崗位職責、診療規(guī)范。中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室會診、轉診制度。中醫(yī)與西醫(yī)臨床科室協(xié)作機制。中藥質量管理制度。中醫(yī)醫(yī)療質量與安全控制指標、方案與評價考核制度?？祻椭改弦?guī)范。住院患者康復治療規(guī)定?？祻皖A期目標對患者及家屬進行確認規(guī)定。對康復患者病情及所能承受能力確認規(guī)定與流程?？祻歪t(yī)學專業(yè)人員、治療師、護理人員資