壓瘡護(hù)理 PPT課件（1）

1、第五章 第三節(jié) 皮膚護(hù)理-壓瘡的預(yù)防及護(hù)理皮膚的功能： 保護(hù)機(jī)體； 調(diào)節(jié)體溫； 吸收、分泌、排泄及感覺等 功能。壓瘡的預(yù)防及護(hù)理熟悉 壓瘡發(fā)生的原因及易患部位 。掌握 預(yù)防壓瘡發(fā)生的護(hù)理措施、壓 瘡的分期和壓瘡的治療與護(hù)理。 壓 瘡 壓瘡(pressure sores)： 又稱為“壓力性潰瘍”，最早稱為褥瘡。是局部組織長期受壓，血液循環(huán)障礙，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧、營養(yǎng)不良而導(dǎo)致的組織潰爛、壞死。一、壓瘡發(fā)生的原因 （一）力學(xué)因素（二）營養(yǎng)狀況（三）潮濕（四）年齡一、壓瘡發(fā)生的原因 （一）力學(xué)因素： 垂直壓力（pressure): 超過3035mmHg,24h。 摩擦力(friction)： 作用

2、于皮膚，易損害皮膚的角質(zhì)層。皮膚被擦傷 后受到汗、尿、大便等的浸漬時(shí)，易發(fā)生壓瘡一、壓瘡發(fā)生的原因 剪切力(shearing force) 兩層組織相鄰表面間的滑行,產(chǎn)生相對性的移位所引起的。是由摩擦力與壓力相加而成，與體位有密切關(guān)系。剪切力使這些組織拉開，造成皮膚組織損傷，引起局部血液循環(huán)障礙而發(fā)生壓瘡。（二）營養(yǎng)狀況全身營養(yǎng)障礙，營養(yǎng)攝入不足，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少，負(fù)氮平衡，皮下脂肪減少，肌肉萎縮，一旦受壓（骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力），受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙，出現(xiàn)壓瘡。（三）潮濕皮膚經(jīng)常受到汗液、尿液、各種滲出引流液等物質(zhì)的刺激而變得潮濕，

3、出現(xiàn)酸堿度改變，致使表皮角質(zhì)層的保護(hù)能力下降，皮膚組織破潰，且很容易繼發(fā)感染。（四）年齡老年人皮膚松弛干燥，缺乏彈性，皮下脂肪萎縮、變薄，皮膚易損性增加二、壓瘡的評估 易患部位的評估 壓瘡多發(fā)生在缺乏脂肪組織保護(hù)、無肌肉包裹或肌層較薄的骨隆突處及受壓部位。根據(jù)臥位不同，受壓點(diǎn)不同，好發(fā)部位亦不同。二、壓瘡的好發(fā)部位Supine Position仰臥Side-lying Position側(cè)臥Prone Position俯臥Sitting Position壓瘡的分期瘀血紅潤期 炎性浸潤期 淺度潰瘍期 壞死潰瘍期瘀血紅潤期: 皮膚出現(xiàn)紅、腫、熱、麻木或有觸痛，解除壓力30分鐘后，皮膚顏色不能恢復(fù)正常

4、。壓瘡的分期1.增加翻身次數(shù),避免局部過度受壓；2.避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激；3.改善局部血液循環(huán)，可采用濕熱敷、紅外線或紫外線照射等方法。瘀血紅潤期C:Documents and Settingswx桌面淤血紅潤期.flv (二)護(hù)理措施1.全身治療：積極治療原發(fā)病,增加營養(yǎng) 和全身抗感染等;2.局部治療和護(hù)理;3.健康教育。 炎性浸潤期： 受壓表面呈紫紅色，皮下產(chǎn)生硬結(jié)，皮膚因水腫而變薄，表皮有水泡形成，此時(shí)極易破潰，破潰后 可顯露出潮濕瘡面，病 人有疼痛感。 炎性浸潤期 此期應(yīng)保護(hù)皮膚,避免感染。1.未破的小水泡要減少摩擦,防止破裂,促進(jìn)水泡自行吸收。2.大水泡可用無菌注射器抽出泡內(nèi)

5、液體后,消毒局部皮膚,再用無菌敷料包扎。C:Documents and SettingswxMy Documents題炎性浸潤期.mpg例周女士，60歲。因心衰臥床已三周體質(zhì)消瘦，兩下肢水腫，家庭病床護(hù)士訪視發(fā)現(xiàn)其骶尾部皮膚破潰，認(rèn)為屬于炎性浸潤期壓瘡。支持該護(hù)士判斷的典型臨床表現(xiàn)是（ ）A.骶尾部疼痛、麻木感 B.患部皮膚發(fā)紅、水腫C.患部皮膚呈紫色，有硬結(jié)及水泡D.創(chuàng)面濕潤，有少量膿液E.傷口周圍有壞死組織淺度潰瘍期： 此期表皮水泡逐漸擴(kuò)大，水泡破潰后，可顯露潮濕紅潤的瘡面，有黃色滲出液流出；感染后表面有膿液覆蓋，致使淺層組織壞死，潰瘍形成，疼痛加劇。淺度潰瘍期： 淺度潰瘍期 清潔瘡面,促

6、進(jìn)愈合。解除壓迫,保持局部清潔、干燥。物理療法，如用鵝頸燈照射瘡面。 采用新鮮的雞蛋內(nèi)膜、纖維蛋白膜等貼于瘡面治療。 內(nèi)膜中含有一種溶菌酶分解異種生物的細(xì)胞壁細(xì)菌死亡可視為消炎和殺菌劑內(nèi)膜中含有蛋白質(zhì)在瘡面表層形成無色薄膜覆蓋瘡面防止污染和刺激，減輕疼痛，促進(jìn)炎癥局限化收斂的作用壞死潰瘍期： 壞死組織侵入真皮下層和肌肉層，感染可向周邊及深部擴(kuò)展，可深達(dá)骨面。壞死組織發(fā)黑，膿性分泌物增多，有臭味，嚴(yán)重者細(xì)菌入侵易引起敗血癥，造成全身感染。壞死潰瘍期 護(hù)理原則:去除壞死組織，促進(jìn)肉芽組織生長，保持引流通暢，促進(jìn)愈合。 1.對于潰瘍較深、引流不暢者，應(yīng)用3%過 氧化氫溶液沖洗，以抑制厭氧菌的生長。壞

7、死潰瘍期 2.感染的瘡面應(yīng)定期作細(xì)菌培養(yǎng)及藥物敏感試驗(yàn)。輕者可用無菌等滲鹽水或1：5000的呋喃西林溶液清洗創(chuàng)面，再用無菌凡士林紗布及敷料包扎，1-2天更換一次。3.對大面積深達(dá)骨骼的壓瘡,應(yīng)配 合醫(yī)生清除壞死組織,植皮修 補(bǔ)缺損組織。ycsqfl.mpg壓瘡病人易出現(xiàn)全身感染的因素： 人體抵抗力下降 創(chuàng)面處理不當(dāng) 伴有骨感染 細(xì)菌的耐藥性 健康教育 向病人及家屬講解壓瘡各期的有關(guān)知識,使之重視和參與壓瘡早期的各項(xiàng)護(hù)理,積極配合治療。評 價(jià) 1.預(yù)防措施得力，病人皮膚保持完好。2.壓瘡部位逐漸愈合。3.病人營養(yǎng)及活動狀況改善。 案 例 趙強(qiáng),男,65歲,咳嗽、咳痰1月余。診斷:右肺上葉中心型肺

8、癌。于2001年8月21日在全麻下行右肺上葉切除術(shù)。術(shù)后常規(guī)護(hù)理,在監(jiān)護(hù)期間,護(hù)士加強(qiáng)皮膚護(hù)理,全身皮膚無異常。于術(shù)后第4日出監(jiān)護(hù)室。之后病人由于懼怕切口疼痛,常習(xí)慣平臥位,術(shù)后第6日發(fā)現(xiàn)病人左側(cè)骶尾部皮膚受壓,皮膚顏色發(fā)紅,周圍皮膚輕微紅、腫，發(fā)紅部位約為56cm大小。且解除局部壓力后，發(fā)紅部位并未恢復(fù)顏色。體格檢查：T:36.8，P 90次/分，BP 15.8/9.6KPa, R18次/分，消瘦。提出問題 問 題問題：根據(jù)我們剛才所學(xué)的有關(guān)知識判斷 這應(yīng)該是屬于壓瘡的哪一期？問題：面對這一實(shí)踐問題，你可能會提出哪些需要解決的問題？ ？ 解決問題解決問題1.壓瘡的第一期淤血紅潤期2. 增加翻

9、身次數(shù),避免局部過度受壓； 避免摩擦、潮濕和排泄物的刺激； 改善局部血液循環(huán)，可采用濕熱敷、 紅外線或紫外線照射等方法 勤觀察、勤翻身、勤擦洗、勤按 摩、勤整理、勤更換。 （一）避免局部組織長期受壓 定時(shí)翻身,減少組織的壓力。 保護(hù)骨隆突處和支持身體空隙處。 正確使用石膏、繃帶及夾板固定。五、壓瘡的預(yù)防C:Documents and Settingswx桌面fanshen.flvC:Documents and Settingswx桌面支被架.flv（二）避免摩擦力和剪切力摩擦易損害皮膚角質(zhì)層，所以應(yīng)防止病人身體滑動，協(xié)助病人翻身、更換床單及衣服時(shí)，一定要抬起病人的身體，避免拖、拉、拽等動作，以

10、免形成摩擦力損傷皮膚。五、壓瘡的預(yù)防（三）保護(hù)病人的皮膚1.避免局部潮濕等不良刺激2.促進(jìn)局部血液循環(huán) 全范圍的關(guān)節(jié)運(yùn)動 按摩受壓部位五、壓瘡的預(yù)防yccxbb.mpg（四）背部按摩：促進(jìn)皮膚血液循環(huán)協(xié)助患者側(cè)臥或俯臥，露出背部，先用熱水擦洗，再兩手沾上少許50乙醇，從患者骶尾部開始，沿脊柱兩側(cè)邊緣向上按摩，至肩部時(shí)用環(huán)狀動作。按摩后，手再輕輕滑至臂部及尾骨處，有節(jié)奏按摩數(shù)次，再以拇指指腹由骶尾部開始沿脊柱按摩至第七頸椎處五、壓瘡的預(yù)防C:Documents and Settingswx桌面按摩.flv（五）改善機(jī)體營養(yǎng)狀況營養(yǎng)不良既是導(dǎo)致發(fā)生壓瘡的內(nèi)因之一，也是直接影響。在病情許可下給以高蛋

11、白、高維生素膳食，以增強(qiáng)機(jī)體抵抗力和組織修補(bǔ)能力。（六）鼓勵(lì)病人活動 鼓勵(lì)病人在不影響疾病治療的情況下，積極活動，防止因長期臥床不動而導(dǎo)致的各種并發(fā)癥。 小 結(jié) 1.壓瘡發(fā)生的原因及易患部位。2.預(yù)防壓瘡發(fā)生的護(hù)理措施3.壓瘡的分期和壓瘡的治療與 護(hù)理措施。1.下列不屬于壓瘡誘發(fā)因素的是A.石膏夾板內(nèi)襯墊放置不當(dāng) B.皮膚受汗液、尿液等潮濕刺激C.局部組織長期受壓D.肌肉萎縮E.全身營養(yǎng)缺乏2.下列體位與壓瘡好發(fā)部位的關(guān)系不正確的是A.仰臥-骶尾部 B.側(cè)臥-髖部C.俯臥-內(nèi)踝 D.坐位-坐骨結(jié)節(jié)E.側(cè)臥-肩峰部3.為壓瘡好發(fā)病人進(jìn)行全背按摩的主要目的是A.保持皮膚清潔、干燥、去除污垢B.防止局部組織長期受壓C.增進(jìn)局部血液循環(huán)D.降溫 E.潤滑皮膚，增進(jìn)皮膚營養(yǎng)3.預(yù)防壓瘡發(fā)生最有效的護(hù)理措施是A.受壓部位勤按摩 B.加強(qiáng)營養(yǎng)C.保持皮膚清潔、干燥D.及時(shí)更換受污的被服、床單E.協(xié)助經(jīng)常更換臥位，防止局部組織長期受壓4.對受壓處局部進(jìn)行按摩方法，以下錯(cuò)誤的是A.蘸50乙醇做局部按摩B.全手掌緊貼皮膚按摩C.做壓力均勻的環(huán)形按摩D.按摩力度由輕到重，再由重到輕E.每次35分鐘5.下列不符合壓瘡潰瘍期臨表的是A.