腦出血PPT課件(PPT 55頁(yè))

1、腦出血徐夢(mèng)云第1頁(yè)，共55頁(yè)。顱內(nèi)出血腦實(shí)質(zhì)出血分創(chuàng)傷性和非創(chuàng)傷性非創(chuàng)傷性腦出血，包括：高血壓、動(dòng)脈瘤、血管畸形和腦梗死或腦栓塞后在關(guān)注所致的出血性腦梗死等，其中以高血壓性腦出血（hypertensive intracerebral hemorrhage）最常見(jiàn).第2頁(yè)，共55頁(yè)。（一）高血壓性腦出血病理與臨床微小動(dòng)脈瘤、玻璃樣變性80%發(fā)生在大腦半球，以基底節(jié)區(qū)、丘腦最常見(jiàn)；20%在小腦、腦干和腦葉病理分期急性期（1周內(nèi)）吸收期（第2周2月）囊變期（2月）第3頁(yè)，共55頁(yè)。高血壓腦出血常見(jiàn)于下列部位： 外囊殼核(3550) ； 內(nèi)囊丘腦(10 15)； 橋腦中央(1015) ； 小腦(103

2、0)； 皮層下白質(zhì)（少數(shù)），例如在額葉、顳葉及枕葉的極區(qū)。第4頁(yè)，共55頁(yè)。腦深部基底節(jié)、丘腦等部位的血供主要由大腦中動(dòng)脈及大腦前動(dòng)脈的深部穿透支供應(yīng)，這些細(xì)小的穿透動(dòng)脈呈垂直方向從主干分出，容易受血壓波動(dòng)的影響形成微型動(dòng)脈瘤而破裂出血。微型動(dòng)脈瘤的形成和高血壓有密切聯(lián)系。此外，高血壓也造成小動(dòng)脈硬化，導(dǎo)致壞死性血管變性引發(fā)出血。第5頁(yè)，共55頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 第6頁(yè)，共55頁(yè)。 特點(diǎn)多見(jiàn)于50歲以上高血壓病人。常在白天活動(dòng)、或在過(guò)分興奮或情緒激動(dòng)時(shí)發(fā)病。腦出血發(fā)生前常無(wú)預(yù)感，個(gè)別人在出血前數(shù)小時(shí)有短暫的手腳行動(dòng)不便，言語(yǔ)含糊或短暫意識(shí)模糊。絕大部分病人突然起病，在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)病情發(fā)展到高峰

3、。第7頁(yè)，共55頁(yè)。 殼核出血(3550)為最常見(jiàn)出血部位。大的殼核出血病人在數(shù)分鐘到數(shù)小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)嗜睡或進(jìn)入昏迷。當(dāng)血腫擴(kuò)大并累及到內(nèi)囊時(shí)，會(huì)出現(xiàn)病灶對(duì)側(cè)偏癱及中樞性面癱，同向偏盲和兩眼向病灶同向凝視，不能看向偏癱側(cè)。第8頁(yè)，共55頁(yè)。 丘腦出血(10 15)發(fā)病早期常有意識(shí)喪失，但在清醒者?？砂l(fā)現(xiàn)對(duì)側(cè)偏身感覺(jué)障礙早于對(duì)側(cè)偏癱。常伴有對(duì)側(cè)同向偏盲。丘腦出血可造成兩眼向上凝視障礙，但不會(huì)出現(xiàn)兩眼側(cè)向凝視障礙，這是和殼核出血的鑒別點(diǎn)。第9頁(yè)，共55頁(yè)。 橋腦出血(1015)起病即出現(xiàn)昏迷。一側(cè)少量橋腦出血可出現(xiàn)偏癱，但多數(shù)累及兩側(cè)橋腦，除深昏迷外，雙側(cè)瞳孔針尖般縮小，但對(duì)光反應(yīng)存在。四肢癱瘓或呈去

4、腦強(qiáng)直，伴中樞性高熱及呼吸困難，預(yù)后很差。第10頁(yè)，共55頁(yè)。 小腦出血(1030)突然發(fā)病，通常神志清楚，首發(fā)癥狀為后枕部痛，伴嚴(yán)重的反復(fù)嘔吐及眩暈，繼之行走不穩(wěn)或不能行走、手部動(dòng)作笨拙等共濟(jì)失調(diào)癥狀。神經(jīng)系統(tǒng)檢查可發(fā)現(xiàn)眼球震顫、共濟(jì)失調(diào)等小腦體征。通常肢體癱瘓癥狀不明顯，也無(wú)淺感覺(jué)障礙。隨著病情進(jìn)展，當(dāng)血腫增大壓迫腦干或破入第四腦室，可引起對(duì)側(cè)偏癱及枕大孔疝，病人很快進(jìn)入昏迷，呼吸不規(guī)則或停止。因些，凡擬為小腦出血或有可能者應(yīng)盡快作頭顱MRI予以證實(shí)，并積極進(jìn)行手術(shù)治療之第11頁(yè)，共55頁(yè)。 影像學(xué)表現(xiàn)（CT）CT：可反映腦內(nèi)血腫形成、吸收、囊變?nèi)齻€(gè)階段的病理演變過(guò)程平掃：急性期 圓形或卵

5、圓形高密度灶，邊界清楚，密度均勻，CT值50-80Hu，外周可見(jiàn)一圈低密度水腫帶圍繞占位效應(yīng)：腦池、溝，腦室受壓，中線結(jié)構(gòu)移位，明顯時(shí)可產(chǎn)生腦疝多為單發(fā)，偶爾多發(fā)，殼核最常見(jiàn)，其次為丘腦血腫可破入腦室內(nèi)或蛛網(wǎng)膜下腔第12頁(yè)，共55頁(yè)。吸收期 高密度影向心性縮?。ㄈ诒鳎?，邊緣模糊血腫根據(jù)大小、部位和治療情況可完全吸收一般為2個(gè)月囊變期 形成囊腔（腦脊液樣密度影）局限性腦萎縮偶爾鈣化第13頁(yè)，共55頁(yè)。增強(qiáng)檢查急性期不需要增強(qiáng)檢查，即使也無(wú)強(qiáng)化吸收期：完整或不完整環(huán)狀強(qiáng)化（3天-2月）原因血腦屏障破壞或毛細(xì)血管豐富肉芽組織形成有關(guān)第14頁(yè)，共55頁(yè)。內(nèi)囊區(qū)出血:外側(cè)型較輕:三偏征及病側(cè)凝視內(nèi)側(cè)

6、型(重型) 意識(shí)障礙重.丘腦受壓征,繼而顳葉溝回疝 枕骨大孔疝第15頁(yè)，共55頁(yè)。橋腦出血:輕:交叉癱（病側(cè)面.展周圍性癱和對(duì)側(cè)肢體中樞性癱）及病側(cè)凝視重:四肢癱.去腦強(qiáng)直.針尖樣瞳孔.高熱，呼吸改變嚴(yán)重后遺(閉鎖)或死亡第16頁(yè)，共55頁(yè)。小腦出血后枕部頭痛.頻繁嘔吐眩暈.眼震.小腦性共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)出血量大者(即重型):可突然昏迷去腦強(qiáng)直(橋腦受壓枕骨大孔疝表現(xiàn))第17頁(yè)，共55頁(yè)。高血壓腦出血基底節(jié)區(qū)外側(cè)型第18頁(yè)，共55頁(yè)。右側(cè)丘腦血腫破入腦室系統(tǒng)2周后血腫吸收（圖）第19頁(yè)，共55頁(yè)。左側(cè)丘腦血腫（圖）第20頁(yè)，共55頁(yè)。左側(cè)丘腦血腫（圖）第21頁(yè)，共55頁(yè)。（二）蛛網(wǎng)膜下腔出血 （Su

7、barachnoid hemorrahage）顱內(nèi)血管破裂，血液進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔病因動(dòng)脈瘤破裂（51%）高血壓（15%）血管畸形（6%）外傷第22頁(yè)，共55頁(yè)。蛛網(wǎng)膜下腔出血(Subarachnoid HaemorrhageSAH)原發(fā)性SAH:腦表面血管破裂血液直入SA繼發(fā)性SAH:腦出血穿過(guò)腦組質(zhì)入SA第23頁(yè)，共55頁(yè)。臨床與病理病因1.顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂 占90%以上 Willis環(huán)分叉2.腦血管畸形 大腦前.中動(dòng)脈皮質(zhì)支供血區(qū)3.高血壓腦A硬化 4.其它血管病和血液病第24頁(yè)，共55頁(yè)。病理無(wú)菌性腦膜炎腦血管痙攣腦積水血腫壓迫臨床劇烈頭疼、腦膜刺激征、血性腦脊液第25頁(yè)，共55頁(yè)。影像學(xué)表

8、現(xiàn)（CT）腦池、腦溝密度增高，鑄型部位：提示出血?jiǎng)用}間接征象腦積水、腦水腫、腦梗死腦內(nèi)血腫、腦室內(nèi)血腫、腦疝第26頁(yè)，共55頁(yè)。第27頁(yè)，共55頁(yè)。第28頁(yè)，共55頁(yè)。第29頁(yè)，共55頁(yè)。 創(chuàng)傷性腦出血 顱腦損傷后引起顱內(nèi)繼發(fā)性出血，血液積聚在顱腔內(nèi)達(dá)到一定體積（通常幕上出血20ml，幕下出血10ml），形成局限性占位性病變，而產(chǎn)生腦受壓和顱內(nèi)壓增高的癥狀 ，包括硬膜外血腫，硬膜下血腫和腦內(nèi)血腫。第30頁(yè)，共55頁(yè)。硬膜外血腫顱內(nèi)出血積聚于顱骨與硬膜之間，稱為硬膜外血腫第31頁(yè)，共55頁(yè)。病理和臨床表現(xiàn) 硬膜外血腫多發(fā)于頭顱直接損傷部位，常為加速性頭顱損傷所致，損傷局部多有骨折（占90%），骨

9、折線常越過(guò)硬腦膜中動(dòng)脈或其分支，其血源以動(dòng)脈性出血為主，也有靜脈竇損傷出血或骨折處板障靜脈出血。血腫常見(jiàn)于顳、額頂和顳頂部。多不伴有腦實(shí)質(zhì)損傷。因硬膜與顱骨粘連緊密，故血腫的范圍較局限 典型的臨床表現(xiàn):昏迷清醒再昏迷第32頁(yè)，共55頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)平片（現(xiàn)在少用）： 腦血管造影根據(jù)對(duì)比劑由血管破裂處外溢，腦膜中動(dòng)脈或上矢狀竇受血腫壓迫而離開(kāi)顱骨內(nèi)板和由于血腫推擠腦血管分支離開(kāi)顱骨內(nèi)板，而形成局限性梭形或半月形無(wú)血管區(qū)等表現(xiàn)可診斷為硬膜外血腫。第33頁(yè)，共55頁(yè)。CT表現(xiàn) 形態(tài)：急性期呈梭形或雙凸透鏡形，一般 不跨越顱縫，張力高，邊界清楚。 密度：均勻高密度，CT值約40100Hu 占位效應(yīng)：輕微

10、第34頁(yè)，共55頁(yè)。第35頁(yè)，共55頁(yè)。病史摘要：男性，45歲。頭部外傷后1小時(shí)。 受傷后意識(shí)喪失，10分鐘后清醒。第36頁(yè)，共55頁(yè)。第37頁(yè)，共55頁(yè)。硬膜下血腫 顱內(nèi)出血積聚于硬腦膜與蛛網(wǎng)膜之間，稱為硬膜下血腫第38頁(yè)，共55頁(yè)。 病理和臨床表現(xiàn) 常為減速性頭外傷所致，無(wú)顱骨骨折或骨折僅位于暴力部位。其血源多為腦對(duì)沖傷處的靜脈、小動(dòng)脈或由大腦向上矢狀竇匯入的橋靜脈撕裂出血。硬膜下血腫常與腦挫裂傷同時(shí)存在。血腫好發(fā)于額、額顳部，居于腦凸面硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，由于蛛網(wǎng)膜無(wú)張力，與硬腦膜結(jié)合不緊密，故血腫范圍較廣，可掩蓋整個(gè)大腦半球。 （急性、亞急性常因皮層動(dòng)靜撕裂引起，多伴有腦挫裂傷，好發(fā)于額

11、、顳 及大腦凸面；慢性中老年常見(jiàn)，多由于橋靜脈斷裂所致。）臨床表現(xiàn)：持續(xù)性昏迷，無(wú)中間清醒期第39頁(yè)，共55頁(yè)。影像學(xué)表現(xiàn)平片： 腦血管造影可發(fā)現(xiàn)顱骨內(nèi)板下方的無(wú)血管區(qū)，無(wú)血管區(qū)在急性與亞急性血腫較廣泛，較薄，切線位呈新月?tīng)罨蜱牋?，表現(xiàn)特殊。慢性硬膜下血腫較厚，多呈梭形或半月形。第40頁(yè)，共55頁(yè)。CT表現(xiàn) 部位：硬膜與蛛網(wǎng)膜之間，可跨越顱縫； 各期形態(tài)、密度： 急性（3d以內(nèi))：新月形，廣泛的均勻高密度區(qū)； 亞急性(4d21d)：新月形，高或混雜或等密度； 慢性(3w以上）： 梭形，高、混雜、等或低密度。 占位效應(yīng)：顯著 第41頁(yè)，共55頁(yè)。病史摘要：男性，70歲。頭部外傷后2天。 現(xiàn)感頭痛

12、，伴嘔吐。第42頁(yè)，共55頁(yè)。亞急性硬膜下血腫第43頁(yè)，共55頁(yè)。雙側(cè)慢性硬膜下血腫第44頁(yè)，共55頁(yè)。慢性硬膜下血腫第45頁(yè)，共55頁(yè)。 根據(jù)典型的CT表現(xiàn)及臨床癥狀，硬膜下血腫的診斷不難，但雙側(cè)等密度的亞急性和慢性硬膜下血腫較為隱蔽，密度變化不明顯，而占位效應(yīng)又互相抵消，故容易漏診，以下征象可提示硬膜下血腫存在： 1、雙側(cè)側(cè)腦室對(duì)稱性變小，體部呈長(zhǎng)條狀； 2、雙側(cè)側(cè)腦室前角內(nèi)聚，夾角變小，呈“兔耳征” 3、腦白質(zhì)變窄塌陷（白質(zhì)擠壓征） 4、皮層腦溝消失第46頁(yè)，共55頁(yè)。2011年內(nèi)，中國(guó)出血性卒中治療指南擬修訂出版。血壓控制推薦意見(jiàn)：如腦出血急性期收縮壓180 mmHg或舒張壓100 m

13、mHg應(yīng)予以降壓，可靜脈使用短效藥物，并嚴(yán)密觀察血壓變化，每隔515分鐘進(jìn)行一次血壓監(jiān)測(cè)(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))，目標(biāo)血壓宜在160/90 mmHg(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；將急性腦出血患者的收縮壓從150 mmHg200 mmHg快速降至140 mmHg很可能是安全的(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))。第47頁(yè)，共55頁(yè)。顱高壓推薦意見(jiàn)顱內(nèi)壓升高的治療應(yīng)當(dāng)是一個(gè)平衡和逐步的過(guò)程，從簡(jiǎn)單的措施開(kāi)始，如抬高床頭、鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜(級(jí)推薦，D級(jí)證據(jù))；可使用甘露醇靜脈滴注(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))；必要時(shí)也可用甘油果糖或呋塞米或大劑量白蛋白(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))，但不建議長(zhǎng)期使用；短暫的過(guò)度通氣可間斷應(yīng)用于顱高壓危象(級(jí)推薦，B級(jí)證

14、據(jù))；對(duì)伴有意識(shí)水平下降的腦積水患者可行腦室引流(級(jí)推薦，B級(jí)證據(jù))；尚不推薦常規(guī)使用高滲鹽水降顱壓，僅限于臨床試驗(yàn)的條件下或?qū)τ诟事洞紵o(wú)效的顱高壓危象使用(級(jí)推薦，C級(jí)證據(jù))。第48頁(yè)，共55頁(yè)。外科治療 手術(shù)適應(yīng)癥： 腦出血病人顱內(nèi)壓增高伴腦干受壓體征； 小腦半球血腫量10ml或蚓部6ml，血腫破入第四腦室或腦池受壓消失，出現(xiàn)腦干受壓癥狀或急性阻塞性腦積水征象者；重癥腦室出血導(dǎo)致梗阻性腦積水；腦葉出血。第49頁(yè)，共55頁(yè)。手術(shù)禁忌癥：腦干出血、大腦深部出血、淀粉樣血管病導(dǎo)致腦葉出血不宜手術(shù)治療。多數(shù)腦深部出血病例可破入腦室而自發(fā)性減壓，且手術(shù)會(huì)造成正常腦組織破壞。 第50頁(yè)，共55頁(yè)。護(hù)理絕對(duì)臥床休息:病人躁動(dòng)可用安定禁用嗎啡類藥物保持呼吸道通暢,防止并發(fā)癥保持水電解質(zhì)平衡及營(yíng)養(yǎng)支持:急性期2448h禁食,靜脈輸液每日控制在15002000ml保持功能體位,防止肢體畸形第51頁(yè)，共55頁(yè)。急性高