衛(wèi)生部等級綜合醫(yī)院制度目錄

1、 2011版衛(wèi)生部綜合性等級醫(yī)院制度匯編目錄第一部分行政、后勤管理（一）各委員會制度.1、醫(yī)院質(zhì)址與安全管理委員會制度2、各委員會管理制度3、醫(yī)療質(zhì)量與安全管理委員制度4、藥事管理與藥物治療學(xué)委.員會制度5、感染管理委員會制度6、病案管理委員會制度7、護(hù)理質(zhì)金管理與安全管理委員會制度8、醫(yī)學(xué)倫理委員會制度9、放射防護(hù)管理委.員會制度10、臨床用血管理委員會制度.11、醫(yī)學(xué)裝備管理委員會制度12、消防安全委員會制度（二）醫(yī)院辦公室1、會務(wù)管理制度2、會議室使用管理規(guī)定3、院長辦公會（黨政領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)席會）會議制度4、院辦公會（多部門聯(lián)席會）會議制度5、院周會會議制度6、院領(lǐng)導(dǎo)聯(lián)系科室制度7、院領(lǐng)導(dǎo)定期

2、研究醫(yī)療質(zhì)量工作制度8、職能科室協(xié)調(diào)機(jī)制管理辦法.9、醫(yī)院制度制定和修訂的規(guī)定.10、“三重一大”制度11、院科二級負(fù)責(zé)制度12、科主任負(fù)責(zé)制度13、院長接待日制度14、院長行政查房制度15、院領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)療業(yè)務(wù)查房制度16、請示報告制度17、勞動作息制度18、醫(yī)院應(yīng)急管理制度.19、總值班制度20、總值班工作細(xì)則21、休息日節(jié)假日及夜間應(yīng)急處置工作制度22、社會監(jiān)督制度23、工休座談會制度24、新聞發(fā)言人制度25、262728293031323334353637383940414243444546、信息報告與發(fā)布管理制度突發(fā)事件緊急醫(yī)療救援信息初次報告參考格式信息報告制度網(wǎng)絡(luò)信息發(fā)布管理辦法車輛管

3、理制度保密工作規(guī)定接待工作管理規(guī)定接待工作管理規(guī)范公文管理規(guī)定大事記記載規(guī)定對外捐贈管理制度醫(yī)院辦公室工作制度文書處理及催辦制度文件交換工作制度印章、公函管理規(guī)定綜合檔案管理制度綜合檔案室工作制度檔案室安全保密制度檔案保管制度檔案材料收集、整理與立卷制度檔案預(yù)立卷制度檔案立卷歸檔制度47、檔案的鑒定與銷毀制度48、檔案統(tǒng)計制度49、檔案庫房管理制度50、檔案工作與科研活動“四同步”管理制度51、科技檔案、科研成果管理制度52、儀器設(shè)備檔案管理制度53、基建檔案管理制度54、文書立卷歸檔暫行規(guī)定55、照片檔案管理規(guī)定56、圖紙管理規(guī)定57、實(shí)物檔案整理規(guī)則（試行）58、檔案管理目標(biāo)責(zé)任制考核辦法

4、59、資料印制管理制度60、資料復(fù)印管理制度61、收發(fā)室工作制度（三）外事辦公室1、外事管理工作暫考了辦法2、外事工作規(guī)定（四）人力資源部（人事科）1、人力資源部工作制度2、人事工作保密制度3、人事檔案管理制度4、人事檔案鑒別整理制度5、人事檔案森（借）閱制度6、人事檔案保管保密制度7、人事檔案收集送交制度8、人事檔案轉(zhuǎn)遞統(tǒng)計制度9、技術(shù)檔案管理制度10、考勤管理制度11、各類假期管理規(guī)定12、全員聘用制度13、全員聘用制管理暫行辦法.14、人力資源調(diào)配方案與調(diào)整程序15、員工年度考核制度16、衛(wèi)生技術(shù)人員轉(zhuǎn)崗前培訓(xùn)制度17、衛(wèi)生技術(shù)人員輪崗上崗前培訓(xùn)制度18、崗位管理制度19、新員工崗前培訓(xùn)

5、制度20、員工待崗管理暫行辦法21、人員緊急替代制度與程序22、衛(wèi)生技術(shù)人員人力資源管理制度23、人力資源配置原則24、工傷管理暫行辦法25、職工家屬就診醫(yī)療收費(fèi)管理辦法26、員工薪酬福利制度及管理辦法27、衛(wèi)生技術(shù)人員資質(zhì)審核管理規(guī)定28、職工在職學(xué)歷教育管理制度29、信息系統(tǒng)專職技術(shù)人員錄用與離職制度（五）保衛(wèi)科1、保衛(wèi)科土作制度2、保衛(wèi)科值班制度3、醫(yī)院安全保衛(wèi)工作制度4、醫(yī)院消防安全管理制度5、消防安全教育、培訓(xùn)制度6、消防安全檢查制度7、防火巡查、檢查制度8、消防器材使用及設(shè)施安全管理制度9、安全疏散設(shè)施管理制度10、消防器材發(fā)放管理制度11、火災(zāi)隱患整改制度12、住院病區(qū)防火安全管

6、理制度甲13、重點(diǎn)部位防火安全管理制度14、防火巡查、檢查、反饋制度15、火災(zāi)事故調(diào)查、處理制度16、消防監(jiān)控室值班管理制度17、消防控制室管理及應(yīng)急程序18、消防控制室火災(zāi)處置方法19、視頻監(jiān)控室安全管理制度20、視頻監(jiān)控資源使用制度21、視頻監(jiān)控資源使用程序22、視頻監(jiān)控圖像資源保存管理制度23、視頻監(jiān)控隱私保護(hù)規(guī)定24、視頻雌控系統(tǒng)運(yùn)行安全保障制度25、視翻監(jiān)控資溫使用權(quán)限管理規(guī)定26、視頻資源使用審批規(guī)定27、危險品安全管理制度28、危險品突發(fā)事件報告應(yīng)急處理程序29、醫(yī)院治安管理制度30、病區(qū)治安管理規(guī)定31、要害部位安全管理規(guī)定32、要害部位消防管理措施33、武裝部工作制度34、民

7、兵工作任務(wù)35、民兵基層建設(shè)工作制度.36、治安保衛(wèi)責(zé)任制實(shí)施細(xì)則37、消防安全管理措施38、醫(yī)院消防安全責(zé)任書39、放療室消防安全制度40、放療室治安保衛(wèi)、消防安全措施（六）離退休辦公室1、離退休辦公室工作制度2、干部職工離（退）休后安排一次性旅游的規(guī)定（七）信息工程部（信息科）1、信息工程部工作制度2、信息化建設(shè)管理工作領(lǐng)導(dǎo)小組制度3、信息化建設(shè)信息資源共享制度4、信息系統(tǒng)運(yùn)行、監(jiān)控管理制度5、計算機(jī)管理制度6、計算機(jī)培訓(xùn)管理制度7、計算機(jī)維修養(yǎng)護(hù)制度8、計算機(jī)室機(jī)房管理制度9、數(shù)據(jù)備份工作制度10、計算機(jī)室工作制度11、信息系統(tǒng)安全工作制度12、計算機(jī)理IP配置管理制度13、計算機(jī)機(jī)房安

8、全管理制度14、計算機(jī)人員交接班管理制度15、計算機(jī)設(shè)備報廢制度16、計算機(jī)設(shè)備采購制度17、計算機(jī)室值班制度18、網(wǎng)絡(luò)操作權(quán)限管理制度19、用戶登記管理制度20、計算機(jī)信息技術(shù)人員考核制度21、計算機(jī)人員培訓(xùn)制度22、信息發(fā)布審查.、登記、保存、清除和備份制度23、統(tǒng)計報表報送制度24、統(tǒng)計室工作制度25、統(tǒng)計室問責(zé)制度（八）財務(wù)科（含收費(fèi)處）1、財務(wù)科工作制度2、門診收費(fèi)工作制度3、住院收費(fèi)工作制度4、病區(qū)結(jié)賬工作制度5、流動資產(chǎn)管理制度6、固定資產(chǎn)管理制度7、固定資產(chǎn)內(nèi)部控制制度8、無形資產(chǎn)管理制座9、負(fù)債管理制度10、現(xiàn)金管理制度.11、現(xiàn)金盤點(diǎn)制度12、銀行存款管理制度13、網(wǎng)上銀行

9、管理制度14、備用金管理制度15、暫付款管理制度16、原始記錄管理制度17、賬務(wù)處理程序制度18、財務(wù)會計分析制度19、會計工作崗位輪換制度20、會計檔案管理制度21、內(nèi)部牽制制度22、內(nèi)部稽核制度23、財產(chǎn)清查制度24、財務(wù)安全制度25、財務(wù)金庫安全管理制度26、財經(jīng)紀(jì)律的監(jiān)督、檢查制度27、醫(yī)院經(jīng)濟(jì)責(zé)任制及責(zé)任追究暫行規(guī)定28、監(jiān)督檢查內(nèi)部控制制度.29、收人管理制度30、收支結(jié)余管理制度31、財務(wù)支出審批權(quán)限制度32、財務(wù)報賬制度33、關(guān)于職工差旅、進(jìn)修住宿標(biāo)準(zhǔn)和個人借款有關(guān)規(guī)定的補(bǔ)充規(guī)定34、物價管理制度35、醫(yī)療收費(fèi)制度36、收費(fèi)服務(wù)制度37、醫(yī)藥價格政策文件檔案管理制度38、新增醫(yī)

10、療服務(wù)項(xiàng)目價格申報制度39、價格管理信息化制度40、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目、藥品收費(fèi)復(fù)核及監(jiān)管制度41、醫(yī)藥價格調(diào)價管理制度42、醫(yī)藥價格自查制度43、醫(yī)療服務(wù)價格公示制度44、價格管理人員培訓(xùn)考核制度45、收費(fèi)復(fù)核制度46、醫(yī)藥服務(wù)費(fèi)用查詢制度47、醫(yī)療服務(wù)價格咨詢服務(wù)制度及措施48、醫(yī)療服務(wù)價格投訴、信訪處理制度49、醫(yī)院價格管理內(nèi)部獎懲制度50、患者辦理人院手續(xù)身份確認(rèn)制度51、24小時辦理出院結(jié)賬制度52、費(fèi)用清單制度53、惠民病房管理工作制度54、病人退費(fèi)管理制度55、醫(yī)療費(fèi)用減免規(guī)定56、科室成本核算制度57、經(jīng)費(fèi)預(yù)算、決算管理制度58、工資及有關(guān)費(fèi)用定期發(fā)放制度（九）審計科1、內(nèi)部審計工作

11、規(guī)定2、審計工作制度3、內(nèi)部控制審計實(shí)施細(xì)則4、經(jīng)費(fèi)支出審計依據(jù)5、基建維修項(xiàng)目審計事項(xiàng)6、基建維修工程結(jié)算制度7、經(jīng)濟(jì)合同審計簽證的規(guī)定8、醫(yī)院信息建設(shè)經(jīng)費(fèi)審計與監(jiān)督的規(guī)定9、醫(yī)學(xué)裝備配置審計的規(guī)定10、審計材料立卷歸檔管理制度（十）經(jīng)濟(jì)管理辦公室 14、倉庫管理制度 14、外送維修管理制度 1、經(jīng)濟(jì)管理辦公室工作制度2、績效工資管理制度3、成本管理制度4、預(yù)算管理辦法5、預(yù)算支出審批權(quán)限規(guī)定6、目標(biāo)責(zé)任管理辦法（十一）設(shè)備科1、醫(yī)學(xué)裝備三級管理制度2、醫(yī)學(xué)裝備管理制度.3、采購管理制度4、醫(yī)用耗材采購制度5、醫(yī)用高值耗材采購制度6、介入診療器材采購制度7、醫(yī)學(xué)裝備論證制度8、醫(yī)學(xué)裝備購置決

12、策制度9、醫(yī)療設(shè)備驗(yàn)收制度10、特種設(shè)備管理制度11、設(shè)備綜合監(jiān)管制度12、醫(yī)療一設(shè)備使用保養(yǎng)制度13、儀器設(shè)備維修制度15、醫(yī)學(xué)裝備應(yīng)用分析制度16、醫(yī)學(xué)裝備報廢制度17、醫(yī)學(xué)裝備更新制度18、醫(yī)學(xué)裝備處置管理制度19、醫(yī)療設(shè)備調(diào)劑管理制度20、接受饋贈管理制度21、醫(yī)學(xué)裝備使用評價制度22、醫(yī)學(xué)裝備（器械）使用安全控制與管理制度及程序23、大型設(shè)備及特殊設(shè)備臨床安全監(jiān)測與報告制度24、放射安全防護(hù)制度25、輻射類使用安全監(jiān)測與報告制度26、急救類、生命支持類醫(yī)學(xué)裝備使用安全與報告制度27、一次性衛(wèi)生材料管理制度28、醫(yī)學(xué)裝備使用安全控制與風(fēng)險管理制度及流程29、醫(yī)學(xué)裝備、器械臨床使用安全與

13、風(fēng)險管理檢測制度30、耗材綜合監(jiān)管制度31、植入性材料管理制度.32、植入類耗材使用安全監(jiān)測與報告制度33、計量器具周期檢定制度34、設(shè)備操作人員培訓(xùn)與考核機(jī)制35、醫(yī)學(xué)裝備使用人員崗位考核和再培訓(xùn)機(jī)制36、醫(yī)療器械不良事件監(jiān)管制度37、不良事件監(jiān)測與報告制度38、醫(yī)用耗材保管制度39、裝備意外應(yīng)急管理制度及防范措施40、應(yīng)急物資（設(shè)備）管理制度41、物資供應(yīng)及下送制度.42、醫(yī)療設(shè)備丟失損壞事故處理制度（十二）總務(wù)科1、總務(wù)科工作制度2、總務(wù)科維修工作制度3、基建施工管理制度4、愛國衛(wèi)生工作管理制度5、安全生產(chǎn)檢查制度6、安全生產(chǎn)教育制度7、總務(wù)科招標(biāo)、議標(biāo)工作管理制度8、總務(wù)科物資采購、申

14、領(lǐng)管理制度9、后勤保障常備物資采購管理規(guī)定10、供電管理制度11、供水管理制度12、供汽管理制度13、供氧管理制度15、物資存量管理及應(yīng)急物資采購規(guī)定16、總務(wù)科倉庫安全防火制度17、醫(yī)療廢棄物處置管理的規(guī)章制度18、綜合維修（供水）班工作管理制度19、供水設(shè)備、管道維修及巡回檢修制度20、電工班工作管理制度21、變、配電室安全管理制度22、發(fā)電機(jī)、機(jī)房安全管理制度23、配電房安全防火制度24、發(fā)電機(jī)、機(jī)房管理制度25、供電設(shè)備、線路維修及巡回檢修制度26、安全用電“十大禁令”27、鍋爐房工作制度28、鍋爐房安全防火制度.29、鍋爐維修保養(yǎng)制度30、鍋爐房安全保衛(wèi)制度31、鍋爐巡回檢查制度32

15、、燃油鍋爐安全管理制度33、制冷、電梯班工作管理制度34、電梯維修保養(yǎng)制度35、制氧班工作管理制度36、供氧設(shè)備、管道維修及巡回檢修制度37、鍋爐房燃油人庫驗(yàn)收規(guī)定38、電梯使用規(guī)定39、太平間管理制度40、汽車隊工作管理制度41、汽車事故處理制度42、車輛等級保養(yǎng)制度43、汽車設(shè)備保養(yǎng)維修制度44、汽車隊安全制度45、救護(hù)車及司機(jī)管理制度46、醫(yī)療廢棄物處置的操作規(guī)程47、供水系統(tǒng)操作規(guī)程48、配電系統(tǒng)運(yùn)行操作規(guī)程49、燃油鍋爐操作規(guī)程50、電梯的使用和安全操作規(guī)程51、污水處理管理制度及操作規(guī)范52、制氧機(jī)房安全防火規(guī)程53、供氧設(shè)備操作程序54、制氧設(shè)備系統(tǒng)操作規(guī)程55、后勤總務(wù)科工作人

16、員安全防護(hù)指南56、安全生產(chǎn)責(zé)任制.57、改造維修（基建）施工管理制度59、油爐安全管理制度60、鍋爐房清潔衛(wèi)生制度.61、燃油鍋爐的操作規(guī)程62、制冷班工作管理制度63、污水處理管理制度64、總務(wù)科開展建設(shè)節(jié)約型科室活動方案65、倉庫下送科室物資制度66、倉庫應(yīng)急物資管理制度67、應(yīng)急物資儲備計劃68、應(yīng)急物資管理制度69、外包業(yè)務(wù)遴選管理制度（十三）基建辦公室1、基建辦工作制度（十四）膳食科1、保障食品安全衛(wèi)生管理制度2、食品衛(wèi)生五四制度3、膳食科管理制度4、保證食品安全的規(guī)章制度5、食品衛(wèi)生安全質(zhì)量監(jiān)管制度6、食品索證索票制度7、食品采購制度8、食堂食品驗(yàn)收入庫制度9、食堂食品出庫使用制

17、度10、食堂供應(yīng)管理制度11、食品加工烹調(diào)制作管理制度12、餐具清洗消毒保潔制度13、膳食科倉庫管理制度14、食品添加劑管理制度15、食品留樣管理制度16、面點(diǎn)制作制度17、隔頓、隔夜、熟食管理制度18、食堂廢油、廢棄物的處理?xiàng)l例。19、膳食科衛(wèi)生管理制度20、膳食科餐廳衛(wèi)生制度21、膳食科廚房操作間衛(wèi)生制度22、餐飲設(shè)施設(shè)備運(yùn)行、維護(hù)和衛(wèi)生管理制度23、衛(wèi)生檢查制度24、健康檢查及衛(wèi)生知識培訓(xùn)制度25、患“五病”的從業(yè)人員調(diào)離制度26、下送餐飲服務(wù)管理措施27、食堂安全工作制度（十五）洗滌綜合科.1、洗滌綜合科管理規(guī)定2、洗衣班工作制度3、機(jī)器使用管理規(guī)定醫(yī)療管理第二部分（一）醫(yī)務(wù)部1、醫(yī)務(wù)

18、科工作制度2、逐級技術(shù)指導(dǎo)制度3、醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)方案4、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全管理方案5、“綠色通道”病情分級管理制度6、醫(yī)療技術(shù)管理制度7、疾病診斷證明書管理規(guī)定8、醫(yī)囑制度9、會診制度10、科主任負(fù)責(zé)制工作制度11、三級醫(yī)師負(fù)責(zé)制工作制度12、危重患者搶救制度13、首診負(fù)責(zé)制度14、三級醫(yī)師查房制度15、161718192021222324252627282930313233343536、疑難病例討論制度手術(shù)分級管理制度術(shù)前討論制度死亡病例討論制度查對制度醫(yī)生交接班制度實(shí)行醫(yī)療質(zhì)量責(zé)任追究制度手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險評估和預(yù)防措施手術(shù)風(fēng)險評估制度手術(shù)醫(yī)師能力評價與再授權(quán)的制度與程序術(shù)后患者多部

19、門協(xié)調(diào)服務(wù)管理規(guī)定雙向轉(zhuǎn)診單位聯(lián)席會議制度轉(zhuǎn)科制度患者轉(zhuǎn)院制度雙向轉(zhuǎn)診工作制度及流程.特需服務(wù)管理規(guī)定突發(fā)公共衛(wèi)生事件監(jiān)測信息報告制度衛(wèi)生技術(shù)人員執(zhí)業(yè)資格審核與執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入管理制度性病歸口管理、會診、轉(zhuǎn)診及獎懲制度醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警機(jī)制疑難危重患者多學(xué)科綜合診療管理制度院前急救與院內(nèi)急診“綠色通道”有效銜接的工作流程37、制定與更新臨床診療指南與操作規(guī)范的管理規(guī)定38、重點(diǎn)病種的急診救治管理規(guī)定39、申請外聘醫(yī)師來院或受聘外院醫(yī)師管理制度40、醫(yī)學(xué)影像檢驗(yàn)、醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)互認(rèn)制度41、保護(hù)性醫(yī)療制度和保護(hù)病人隱私制度42、出院患者健康教育和預(yù)約管理制度43、知情告知談話制度44、合理檢查制度45、重大手術(shù)

20、報告審批制度46、急診手術(shù)管理制度47、手術(shù)前標(biāo)識制度（修訂版）48、非計劃再次手術(shù)管理規(guī)定49、關(guān)于授權(quán)臨床科室主任簽字的管理規(guī)定50、圍手術(shù)期管理制度51、住院患者病情評估制度52、導(dǎo)管室管理規(guī)定53、康復(fù)醫(yī)療專業(yè)設(shè)備統(tǒng)一管理的規(guī)定54、住院患者康復(fù)治療管理規(guī)定55、各部門科室間的應(yīng)急協(xié)調(diào)制度56、尊重患者民族風(fēng)俗習(xí)慣和宗教信仰制度和措施57、患者出院指導(dǎo)與隨訪工作管理制度58、患者住院的多部門協(xié)調(diào)機(jī)制59、606162636465666768697071727374757677787980、急危重癥患者優(yōu)先處置制度沒有空床或醫(yī)療設(shè)施有限時的處理制度使用體內(nèi)植（介）人類醫(yī)療器械管理規(guī)定手術(shù)

21、（操作）并發(fā)癥報告制度關(guān)于節(jié)假日期間醫(yī)療安全管理規(guī)定妊娠婦女使用超聲診斷儀管理制度對妊娠婦女使用染色體檢查進(jìn)行胎兒性別鑒定的管理制度施行終止妊娠手術(shù)管理制度出生嬰兒統(tǒng)計和死亡登記、報告制度使用終止妊娠藥品利凡諾管理制度醫(yī)療合作單位綠色通道患者醫(yī)療費(fèi)用管理辦法醫(yī)務(wù)人員外出進(jìn)修管理規(guī)定醫(yī)務(wù)人員違法違規(guī)行為公示制度進(jìn)修醫(yī)師管理制度重癥醫(yī)學(xué)科患者醫(yī)療安全管理規(guī)定縮短平均住院日管理規(guī)定住院患者病理檢查收費(fèi)相關(guān)管理規(guī)定（試行）關(guān)于“疾病證明專用章”、醫(yī)務(wù)部公章的管理規(guī)定醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險預(yù)警和處置預(yù)案特殊患者上報制度萬名醫(yī)師支援農(nóng)村衛(wèi)生工作”對口支援工作制度惡性腫瘤患者多學(xué)科綜合診療管理規(guī)定（試行）81、急危重

22、癥患者搶救協(xié)作協(xié)調(diào)機(jī)制82、危重患者協(xié)調(diào)管理制度83、急診患者收治管理規(guī)定84、手術(shù)患者核對制度85、手術(shù)前溝通制度86、出院制度87、醫(yī)療安全管理制度88、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)方案89、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才培養(yǎng)工作制度90、臨床輸血全過程質(zhì)量管理制度91、輸血標(biāo)本采集流程和輸血前核對制度92、急救用血管理規(guī)定93、緊急搶救配合性輸血管理制度94、經(jīng)血傳播疾病的控制、登記、報告和調(diào)查處理工作制度95、臨床科室及醫(yī)師臨床用血評價及公示制度96、臨床用血管理、合理用血及無償獻(xiàn)血知識培訓(xùn)考核制度97、臨床用血評估及用血效果評價制度98、臨床用血申請分級管理制度99、圍手術(shù)期血液保護(hù)與自體輸血制度100、

23、血液輸注無效管理措施101、異型輸血應(yīng)急協(xié)調(diào)機(jī)制及輸血原則。102、輸血器和輔助設(shè)備的操作規(guī)范與流程103、溶血性輸血反應(yīng)的搶救治療104、急診會診制度105、急診搶救制度106、醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險管理制度107、癌痛患者鎮(zhèn)痛治療管理規(guī)定108、急診綠色通道管理制度109、急診手術(shù)綠色通道的保障措施和協(xié)調(diào)機(jī)制110、高風(fēng)險技術(shù)操作授權(quán)及管理制度（試行）111、醫(yī)療技術(shù)授權(quán)準(zhǔn)入管理制度（試行）（二）醫(yī)療質(zhì)量管理科（質(zhì)控科）1、手術(shù)、麻醉及有創(chuàng)檢查前知情同意制度與程序2、患者知情同意簽字制度3、臨床路徑管理多部門間協(xié)調(diào)制度4、住院診療制度5、進(jìn)入臨床路徑患者知情同意制度與程序6、科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理制

24、度7、執(zhí)行醫(yī)囑管理考評制度8、醫(yī)療質(zhì)量管理科工作制度9、醫(yī)療質(zhì)量管理制度10、病種臨床路徑管理工作方案11、臨床路徑實(shí)施考核辦法12、病房病案管理制度13、病案室病案管理制度14、病案對外服務(wù)開放管理制度15、住院病案院內(nèi)交接制度16、病案庫管理制度17、病案保密制度18、醫(yī)囑制度、澄清流程及緊急情況下口頭醫(yī)囑制度與執(zhí)行流程19、病歷質(zhì)量檢查管理制度20、單病種質(zhì)量管理實(shí)施方案21、住院時間超過30天的患者管理與評價制度22、病歷書寫基本規(guī)范要求23、“危急值”報告制度（三）醫(yī)療投訴辦公室（投訴辦）1、醫(yī)院投訴辦公室工作制度2、關(guān)于醫(yī)療糾紛證據(jù)保全的若干規(guī)定3、投訴管理工作制度4、醫(yī)療糾紛（事

25、故）防范、預(yù)警和處理制度5、重大醫(yī)療糾紛應(yīng)急處置預(yù)案6、醫(yī)患溝通制度7、保護(hù)患者隱私制度與措施8、維護(hù)患者合法權(quán)益管理制度9、首訴負(fù)責(zé)制度10、醫(yī)療安全（不良）事件管理報告制度（四）醫(yī)院感染管理科1、醫(yī)院感染管理科工作制度2、醫(yī)院感染管理小組工作制度3、工作人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度4、工勤人員醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度5、新職工醫(yī)院感染知識培訓(xùn)制度6、醫(yī)院感染監(jiān)測制度.7、消毒隔離工作多部門協(xié)作管理制度8、醫(yī)院感染管理工作自查報告制度9、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理制度及防控措施10、多重耐藥菌醫(yī)院感染管理補(bǔ)充規(guī)定11、多重耐藥聯(lián)席會議制度12、醫(yī)療廢物管理制度13、消毒藥械管理制度14、一次性使用醫(yī)療器

26、械、器具管理制度15、消毒隔離制度16、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度17、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）醫(yī)院感染監(jiān)測與控制指標(biāo)18、ICU（重癥醫(yī)學(xué)科）建筑布局和設(shè)施管理19、產(chǎn)房醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度20、導(dǎo)管室醫(yī)院感染預(yù)防與控制制度21、血液透析室醫(yī)院感染監(jiān)測制度22、感染性疾病科醫(yī)院感染管理制度.23、急診科醫(yī)院感染管理制度24、病理科醫(yī)院感染管理制度25、消毒供應(yīng)中心（CSSD）醫(yī)院感染管理制度26、植入物及其手術(shù)器械管理制度27、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告處理管理制度（五）門診辦公室、急診科1、門診工作管理制度2、醫(yī)院首問負(fù)責(zé)制3、門、急診的首診負(fù)責(zé)制度4、門診預(yù)約診療工作的管理規(guī)定5、門診醫(yī)生工作站操

27、作管理規(guī)定6、門診患者會診中心管理規(guī)定（試行）7、多學(xué)科綜合門診管理規(guī)定（試行）8、門診、急診病案書寫管理制度9、門診、急診疾?。ú〖伲┳C明管理制度10、工傷、疾病勞動能力鑒定工作制度11、醫(yī)院門診日志登記制度12、專家門診、專科門診管理制度13、退休專家門診管理制度14、業(yè)余門診管理制度（六）醫(yī)療保險辦公室（醫(yī)保辦）1、醫(yī)療保險辦公室工作制度2、醫(yī)保門診管理制度3、醫(yī)保住院管理制度4、醫(yī)保用藥管理制度5、醫(yī)保診療項(xiàng)目管理制度6、醫(yī)療保險辦公室電腦使用管理制度7、醫(yī)?；颊呔驮\使用自費(fèi)項(xiàng)目知情同意簽字制度（七）預(yù)防保健科1、傳染病防治工作方案2、傳染病預(yù)檢分診制度3、控制傳染病傳播措施4、傳染病

28、管理及疫情信息監(jiān)測報告制度5、傳染病信息網(wǎng)絡(luò)直報系統(tǒng)賬號管理及信息保密制度6、傳染病疫情報告漏報調(diào)查制度7、對患有特定傳染病的特定人群實(shí)行醫(yī)療救助與保障制度8、肺結(jié)核病人報告轉(zhuǎn)診制度9、性病艾滋病防治工作管理規(guī)定10、性病艾滋病疫情報告、獎懲和保密制度11、傳染病防治工作培訓(xùn)制度12、傳染病預(yù)防知識的教育和咨詢制度13、放射防護(hù)工作制度14、介入治療室放射防護(hù)工作制度15、職業(yè)安全監(jiān)測管理制度16、工作人員職業(yè)暴露安全監(jiān)測制度17、放射工作職業(yè)安全監(jiān)測制度18、常見突發(fā)職業(yè)安全事件處理規(guī)定19、職業(yè)安全防護(hù)培訓(xùn)制度20、預(yù)防保健科工作制度21、職工健康保健工作制度22、死亡病例報告管理工作制度

29、23、公共滅害工作制度24、婦幼衛(wèi)生信息管理工作制度25、慢性非傳染性疾病管理工作制度26、健康教育工作制度27、建設(shè)無煙醫(yī)院實(shí)施方案28、計劃生育工作制度29、計劃生育藥具管理制度30、傳染病報告貴任獎懲制度第三部分藥學(xué)管理1、處方管理實(shí)施細(xì)則（2012版）2、處方管理制度3、處方點(diǎn)評制度4、抗菌藥物處方點(diǎn)評制度5、醫(yī)師開具處方的管理制度6、抗菌藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則7、圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理規(guī)范（2012年版）8、I類（清潔）切口手術(shù)圍手術(shù)期預(yù)防使用抗菌藥物管理實(shí)施細(xì)則9、抗菌藥物分級管理制度（2012年版）10、特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用管理流程11、抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)督管理制度12

30、、抗菌藥物購進(jìn)管理制度13、抗菌藥物動態(tài)監(jiān)測與超常預(yù)警管理制度14、抗菌藥物遴選和定期評估制度15、抗菌藥物不合理應(yīng)用談話誡勉制度16、藥品不良反應(yīng)與藥害事件監(jiān)測報告管理制度（2012年版）17、藥品不良反應(yīng)防范制度（2012年版）18、藥品不良反應(yīng)報告與監(jiān)測工作的管理規(guī)定19、用藥錯誤報告處理制度20、藥比和藥品耗材比的管理措施21、基本藥物管理實(shí)施細(xì)則22、基本藥物優(yōu)先合理使用實(shí)施辦法23、超說明書用藥管理制度24、糖皮質(zhì)激素類藥物臨床應(yīng)用實(shí)施細(xì)則25、腫瘤化學(xué)治療藥物管理規(guī)范26、生物制品使用管理規(guī)范27、臨床用藥監(jiān)測評價方法28、合理用藥監(jiān)督管理制度29、藥物過敏試驗(yàn)管理制度30、新藥

31、審批制度31、臨床藥學(xué)科工作制度32、臨床藥師工作制度33、臨床藥師培養(yǎng)計劃34、臨床藥師與臨床醫(yī)師協(xié)作制度35、藥學(xué)專業(yè)技術(shù)人員培養(yǎng)、考核和管理規(guī)定36、質(zhì)量管理小組工作制度37、自制制劑留樣觀察制度38、藥學(xué)部原材料采購供應(yīng)貯備管理制度39、自制制劑使用期限管理制度40、設(shè)備管理制度報損制度41、安全消防制度42、清潔衛(wèi)生制度43、處方調(diào)配、核對及發(fā)藥程序44、執(zhí)行醫(yī)療保護(hù)制度45、調(diào)劑室藥品管理制度46、發(fā)藥調(diào)配差錯登記、報告、分析的制度47、藥庫（中、西）工作制度48、病區(qū)調(diào)劑室（中心藥房）工作制度49、藥品拆零、分裝管理制度及操作流程50、中藥煎藥操作規(guī)程51、制劑室工作制度52、制

32、劑室原材料管理制度53、制劑室成品庫管理制度54、藥檢室工作制度55、煎藥室工作制度56、中藥加工炮制室工作制度57、特殊藥品使用管理制度58、麻醉、一類精神藥品的安全管理措施59、高危藥品管理制度60、藥品安全性監(jiān)測制度61、處方審核制度及藥師核對程序62、藥劑人員處方調(diào)配標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程63、藥學(xué)部輸液質(zhì)量管理制度64、藥學(xué)部靜脈營養(yǎng)液配制崗位人員培訓(xùn)制度65、藥學(xué)部靜脈營養(yǎng)液配制操作規(guī)程66、高效液相色譜儀操作規(guī)程（LC-10ATVP）67、重癥醫(yī)學(xué)科藥品管理和使用的規(guī)范與流程68、中藥質(zhì)量管理制度69、藥品遴選制度70、病區(qū)備用藥品使用管理制度71、病區(qū)備用藥品領(lǐng)用和補(bǔ)充流程72、藥品集中

33、招標(biāo)采購工作制度73、藥品用量動態(tài)監(jiān)控及超常預(yù)警制度74、藥品驗(yàn)收制度75、藥品驗(yàn)收程序76、藥學(xué)部質(zhì)量控制實(shí)施方案及考核標(biāo)準(zhǔn)（2012.01）77、藥品質(zhì)量監(jiān)督管理制度78、藥品質(zhì)量監(jiān)督領(lǐng)導(dǎo)小組工作制度79、藥事安全管理制度80、藥庫藥品貯存保管制度81、藥房藥品儲存制度82、麻醉藥品、第一類精神藥品批號管理制度和程序83、臨床科室藥品（退藥）管理規(guī)定84、醫(yī)院制劑召回制度85、藥品（制劑）召回制度及處置流程86、突發(fā)事件應(yīng)急藥品供應(yīng)管理制度及審批程序87、藥品質(zhì)量問題報告制度88、患者自帶藥品使用管理規(guī)定89、藥學(xué)部協(xié)作處理臨床輸液反應(yīng)步驟第四部分護(hù)理管理第一章護(hù)理工作核心制度.1、分級護(hù)理工作制度2、醫(yī)囑執(zhí)行制度3、急救藥品、器材管理制度4、護(hù)理文書書寫制度5、病房管理制度.6、交接班制度7、查對制度8、消毒隔離制度9、搶救工作制度10、不良事件報告與處理制度11、藥品器材管理制度第二章其他護(hù)理工作制度（一）護(hù)理管理工作制度1、護(hù)理質(zhì)量與安全管理委員會工作制度2、護(hù)理質(zhì)量管理制度3、護(hù)理安全管理制度4、危重患者質(zhì)量管理制度5、安全輸血護(hù)理工作制度6、護(hù)理部工作制度7、護(hù)士執(zhí)業(yè)管理制度8、護(hù)士執(zhí)業(yè)準(zhǔn)